哮喘診斷與評(píng)估

1、呼吸內(nèi)三科主任呼吸內(nèi)三科主任 胡胡 瑞瑞 成成哮喘的診斷與評(píng)估哮喘的診斷與評(píng)估1 哮喘是什么病哮喘是什么病 支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨時(shí)間通常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨時(shí)間不斷不斷變化變化的呼吸道癥狀病史，如的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和喘息、氣短、胸悶和咳嗽咳嗽，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。1 哮喘是什么病哮喘是什么病 全球哮喘總?cè)藬?shù)達(dá)3億，中國(guó)占3000萬(wàn); 哮喘發(fā)病率在全球呈逐年上升趨勢(shì)， 我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率1990年為1.08%, 2000年為1.97%，201

2、0年達(dá)到3.01%， 20年間增加了179%; 哮喘急性發(fā)作住院病人死亡率為0.43%-0.9%， 入住ICU哮喘病人死亡率達(dá)10%。鄧麗君：鄧麗君：臺(tái)灣著名歌星臺(tái)灣著名歌星4242歲死于哮喘發(fā)作歲死于哮喘發(fā)作貝多芬貝多芬: :德國(guó)作曲家德國(guó)作曲家/ /鋼琴家鋼琴家5757歲死于哮喘發(fā)作歲死于哮喘發(fā)作柯受良：柯受良：三棲明星，亞洲飛車王三棲明星，亞洲飛車王5050歲死于哮喘發(fā)作歲死于哮喘發(fā)作19971997年飛越黃河壺口瀑布年飛越黃河壺口瀑布20022002年飛越布達(dá)拉宮廣場(chǎng)年飛越布達(dá)拉宮廣場(chǎng)謝謝霆霆鋒鋒 鄭鄭 秀秀 文文 杜杜 德德 偉偉 趙趙 本本 山山 美美國(guó)國(guó)跳跳水水名名將將洛洛加加尼

3、尼斯斯美國(guó)女影星沙朗司通美國(guó)女影星沙朗司通2 為什么會(huì)患哮喘為什么會(huì)患哮喘2 為什么會(huì)患哮喘為什么會(huì)患哮喘遺傳因素遺傳因素 與多基因遺傳有關(guān)與多基因遺傳有關(guān)環(huán)境因素環(huán)境因素 觸發(fā)因素觸發(fā)因素 過(guò)敏性因素：過(guò)敏性因素： 吸入性：蟲螨、花粉、動(dòng)物毛屑等吸入性：蟲螨、花粉、動(dòng)物毛屑等 感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體 食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等 藥物性：阿司匹林等藥物性：阿司匹林等 非過(guò)敏性因素：非過(guò)敏性因素： 氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、藥物、刺激性氣體等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、藥物、刺激性氣體等3 何時(shí)要排查哮喘何時(shí)要

4、排查哮喘4 如何診斷哮喘如何診斷哮喘4 如何診斷哮喘如何診斷哮喘可變的癥狀加可變的呼氣氣流受限中任一條！可變的癥狀加可變的呼氣氣流受限中任一條！4 如何診斷哮喘如何診斷哮喘4 如何診斷哮喘如何診斷哮喘4 如何診斷哮喘如何診斷哮喘5 哮喘評(píng)估與管理哮喘評(píng)估與管理 盡管哮喘不能夠根治，但是哮喘是可以控制的；盡管哮喘不能夠根治，但是哮喘是可以控制的； 通過(guò)規(guī)范治療，通過(guò)規(guī)范治療，80%以上的哮喘能夠得到控制；以上的哮喘能夠得到控制；當(dāng)哮喘控制并維持至少當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮治療方案降級(jí)；個(gè)月后，可考慮治療方案降級(jí)； 使用最低劑量控制藥物，控制時(shí)間達(dá)到使用最低劑量控制藥物，控制時(shí)間達(dá)到1

5、年可考慮停藥。年可考慮停藥。6 哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)7 哮喘分級(jí)治療哮喘分級(jí)治療 降 級(jí) 升 級(jí)第第1級(jí)級(jí)第第2級(jí)級(jí)第第3級(jí)級(jí)第第4級(jí)級(jí)第第5級(jí)級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用按需使用短效短效2受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑劑按需使用短效按需使用短效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑控制性藥物控制性藥物 選用選用1種種選用選用1一種一種加用加用1種或以上種或以上加用加用1種或種或2種種低劑量的低劑量的ICS低劑量的低劑量的ICS加加LABA中高劑量的中高劑量的ICS加加LABA口服最小劑量口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三

6、烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療低劑量的低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量的低劑量的ICS加緩釋茶堿加緩釋茶堿 治療級(jí)別避免危險(xiǎn)因素避免危險(xiǎn)因素/ /觸發(fā)因素觸發(fā)因素, ,是哮喘治療中不可忽視的內(nèi)容！是哮喘治療中不可忽視的內(nèi)容！8 哮喘控制評(píng)估哮喘控制評(píng)估8 哮喘控制評(píng)估哮喘控制評(píng)估提示您的患者哮喘已達(dá)到完全控制，但至少需維持哮喘控制3個(gè)月以上，然后考慮在確保維持哮喘控制的情況下進(jìn)行減量治療。提示您的患者哮喘良好控制，但尚未達(dá)到完全控制。應(yīng)繼續(xù)維持治療，以早日達(dá)到哮喘完全控制提示您的患者哮喘未得到控制，可考慮升級(jí)治療或加強(qiáng)隨訪，盡早達(dá)到哮喘控制。8 哮喘控制評(píng)估哮喘控制

7、評(píng)估潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素未控制的哮喘癥狀 過(guò)量使用SABA（1200劑量灌/月） 不充分的不充分的ICS治療；未處方治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術(shù) 低FEV1，尤其當(dāng)60%預(yù)測(cè)值時(shí)重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 吸煙；如果是過(guò)敏性哮喘暴露于過(guò)敏原 并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過(guò)敏 痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過(guò)氣管插管或因哮喘在ICU治療 過(guò)去12個(gè)月內(nèi)1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急即可增加哮喘急性發(fā)

8、作的風(fēng)險(xiǎn)，性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良即使癥狀控制良好的患者好的患者發(fā)展為氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)展為氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素 缺乏缺乏ICS治療治療 吸煙；長(zhǎng)期高劑量和吸煙；長(zhǎng)期高劑量和/或高效能或高效能ICS；同時(shí)使用；同時(shí)使用P450抑制劑抑制劑 低初始低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素 系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀ㄏ到y(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量高劑量/高效能高效能ICS，同時(shí)使用，同時(shí)使用P450抑制劑抑制劑 局部性：高劑量或高效能局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳，吸入技術(shù)

9、欠佳 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防：哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過(guò)敏癥狀 （打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防哮喘急性發(fā)作早期預(yù)警征哮喘急性發(fā)作早期預(yù)警征 因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史 在過(guò)去幾年間曾因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理 近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素 過(guò)量應(yīng)用2受體激動(dòng)劑患者，尤其是舒喘靈每月

10、應(yīng)用超過(guò)1瓶的患者 精神疾病或心理問題的歷史 哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差 具有食物過(guò)敏史的哮喘患者 除已知導(dǎo)致哮喘加重的危險(xiǎn)因素外，還有一些臨床特征與哮喘相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)任一危險(xiǎn)因素時(shí)，都需要臨床醫(yī)生及時(shí)確認(rèn)，在急性加重的早期給予緊急治療。 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者 10 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)與治療哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)與治療臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸

11、講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊嗜睡或意識(shí)模糊出汗出汗無(wú)無(wú)有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)及三三凹征凹征常無(wú)常無(wú)可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末期散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)減弱、乃至無(wú)脈率（次脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈無(wú)，無(wú)，10 mmHg

12、可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg 無(wú)，提示呼吸肌疲勞無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用使用2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑后后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用時(shí)間或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)正常正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空氣（吸空氣,%）9591959090pH降低降低用于成人用于成人臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短走路時(shí)走路時(shí)說(shuō)話時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位前弓位前弓位講話方式講話方式能成句能成句成短句成短

13、句說(shuō)單字說(shuō)單字難以說(shuō)話難以說(shuō)話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，煩躁可有焦慮，煩躁常焦慮、煩燥常焦慮、煩燥常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)則減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)及三三凹征凹征常無(wú)常無(wú)可有可有通常有通常有胸腹反常胸腹反常運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音散在，呼氣末期散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相、雙相減弱乃至減弱乃至消失消失脈率（次脈率（次/min）略增加略增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)則減慢或不規(guī)則奇脈奇脈（kPa）不存在不存在1.33可有可有1.333.33通通常有常

14、有2.75.33不存在不存在提示呼吸肌疲勞提示呼吸肌疲勞使用使用2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑后后PEF占正常占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值值%80%60%80%60%或或治療效應(yīng)維持治療效應(yīng)維持2 h88，可能有紫紺，可能有紫紺呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2(kPa)60.920.950.900.920.90 10 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)與治療哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)與治療用于兒童用于兒童 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療；輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療； 部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療 ； 家庭或社區(qū)中的治療措施主要為吸入速效家庭或社區(qū)中的治療措施主要為吸入速效2受