β受體阻滯劑治療心血管疾病現(xiàn)代觀念

1、受體阻滯劑治療心血管疾病現(xiàn)代觀念 -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 -RB-RB治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 -RB-RB治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié)腎上腺素能受體腎上腺素能受體 1 1: :心臟心臟-產(chǎn)生變力性和變時性作用產(chǎn)生變力性和變時性作用2 2: :支氣

2、管支氣管. .內(nèi)臟血管床內(nèi)臟血管床. .子宮子宮. .胰島細胞胰島細胞 周圍血管壁周圍血管壁 1 1: :突觸后和血管壁突觸后和血管壁 1 1, ,產(chǎn)生血管收縮產(chǎn)生血管收縮2 2 : :突觸前突觸前 2 2受體受體 腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官器官主要受體主要受體生理學(xué)效應(yīng)生理學(xué)效應(yīng)心肌心肌 1 2刺激收縮，加快心率刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌支氣管平滑肌 2支氣管擴張支氣管擴張血管平滑肌血管平滑肌 1血管收縮血管收縮 2血管收縮血管收縮 2血管擴張血管擴張 1血管擴張（冠狀動脈）血管擴張（冠狀動脈）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1平滑肌收縮平滑肌收縮

3、 2平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 2聚集聚集脂肪組織脂肪組織 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官器官主要受體主要受體生理學(xué)效應(yīng)生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝 1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 2抑制胰島素釋放抑制胰島素釋放 2刺激胰島素釋放刺激胰島素釋放腎腎 1腎素釋放腎素釋放眼眼 2增加眼內(nèi)壓增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍交感神經(jīng)末稍 2抑制去甲腎上腺素釋放抑制去甲腎上腺素釋放 1 2刺激去甲腎上腺素釋放刺激去甲腎上腺素釋放一一. . 受體受體阻滯劑的藥效學(xué)阻滯劑

4、的藥效學(xué) 1. 1.選擇性選擇性指其選擇性阻滯腎上腺素能受體的能力指其選擇性阻滯腎上腺素能受體的能力 非選擇性非選擇性 普萘洛爾普萘洛爾( (心得安）心得安） 3:13:1 選擇性選擇性 美托洛爾美托洛爾( (倍他樂克倍他樂克) 75:1) 75:1 阿替洛爾阿替洛爾( (氨酰心安氨酰心安) 75:1) 75:1 賽利洛爾賽利洛爾 70:1 70:1 比索洛爾比索洛爾( (康可康可) 120:1) 120:1 萘比洛爾萘比洛爾 300:1300:1 二二.受體阻滯劑分類受體阻滯劑分類 一一. .非選擇性非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑普萘洛爾普萘洛爾. .索他洛爾索他洛爾. .塞嗎洛爾塞嗎洛爾.

5、.納多洛爾納多洛爾 1. 1. 禁用于支氣管哮喘禁用于支氣管哮喘, ,周圍血管病周圍血管病2. 2. 長期服用長期服用:TG:TG . . LDL LDL . . HDL HDL 3. 3. 糖尿病糖尿病: : - -與胰島素合用與胰島素合用, ,易發(fā)生低血糖；易發(fā)生低血糖； - -掩蓋低血糖癥狀掩蓋低血糖癥狀; ; - -使低血糖恢復(fù)延遲使低血糖恢復(fù)延遲 二二. .選擇性心臟選擇性心臟1 1受體阻滯劑受體阻滯劑阿替洛爾阿替洛爾. .美托洛爾美托洛爾. .比索洛爾比索洛爾. .賽利洛爾賽利洛爾. .萘必洛爾萘必洛爾 1.1.主要阻滯心臟主要阻滯心臟 1 1受體受體2.2.可慎用于支氣管哮喘可慎

6、用于支氣管哮喘, ,周圍血管病周圍血管病3.3.對血脂對血脂, ,血糖影響小血糖影響小 是目前廣泛應(yīng)用的一種是目前廣泛應(yīng)用的一種阻滯劑阻滯劑 阿替洛爾阿替洛爾. .美托洛爾和比索洛爾美托洛爾和比索洛爾 阿替洛爾阿替洛爾 美托洛爾美托洛爾 比索洛爾比索洛爾 藥物特性藥物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水脂雙溶性水脂雙溶性 排泄途徑排泄途徑 腎腎 肝肝 肝肝 腎腎 血漿半衰期血漿半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效時間有效時間 10 -14 10-20h 22-24h三三.具有擴血管作用的具有擴血管作用的阻滯劑阻滯劑同時阻滯同時阻滯1 1受體受體: :阿羅洛爾阿羅洛爾( (阿爾嗎爾阿爾

7、嗎爾) ) 卡維地洛卡維地洛( (金洛金洛) )同時激動同時激動2 2受體受體: :賽利洛爾賽利洛爾. .地來洛爾地來洛爾同時直接擴張血管同時直接擴張血管: :布新多洛布新多洛. .萘比洛爾萘比洛爾 四四.具有抗心律失常作用的具有抗心律失常作用的阻滯劑阻滯劑索他洛爾索他洛爾( (施太可施太可): ): 1. 1. 非選擇性非選擇性阻滯作用阻滯作用( (是心得安的是心得安的1/3)1/3)2. 2. 類抗心律失常作用類抗心律失常作用 冠心病患者冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活N 硝酸酯類 D 冠脈擴張劑冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感興奮交感興奮兒茶酚胺兒茶酚胺（腎上腺素）濃度（腎上腺素）

8、濃度 心率心率 心收縮力心收縮力 冠脈狹窄冠脈狹窄高血壓高血壓糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸煙吸煙動脈動脈粥樣硬化粥樣硬化阻滯劑阻滯劑Ca惡性循環(huán)惡性循環(huán)CaNDCaN惡性循環(huán)理論惡性循環(huán)理論心理社會心理社會應(yīng)激事件應(yīng)激事件防御反應(yīng)防御反應(yīng)- -Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A1. 1. 導(dǎo)致迷走抑制導(dǎo)致迷走抑制 ( (中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)) )2. 2. 增加交感張力增加交感張力 ( (心臟心臟) ) 1 降低心臟電穩(wěn)定性降低心臟電穩(wěn)定性 心率心率 收

9、縮力收縮力 收縮壓收縮壓 缺血發(fā)生缺血發(fā)生心理社會應(yīng)激心理社會應(yīng)激血壓血壓心率心率血流改變血流改變 內(nèi)皮細胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運輸平滑肌細胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展 1-阻滯劑的作用機制阻滯劑的作用機制 降低交感神經(jīng)張力降低交感神經(jīng)張力 抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高 降低心率降低心率（55 to 60 beats/minute) 降低心肌收縮力降低心肌收縮力 降低血壓降低血壓 減少心肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積減少心

10、肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積 抑制抑制RAS活性活性 減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常） 提高心室顫動閾值提高心室顫動閾值 高血壓伴心率增快者高血壓伴心率增快者冠心病（心絞痛、心肌梗死、二級預(yù)防）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、二級預(yù)防） 慢性穩(wěn)定性心力衰竭慢性穩(wěn)定性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性）主動脈夾層主動脈夾層圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓社會心理應(yīng)激者社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者焦慮等精神壓力增加者 肥厚型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、 高原?。└咴。?

11、原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫 青少年和妊娠婦女（青少年和妊娠婦女（BP 170/110 mmHg） 偏頭痛：緩解率高達偏頭痛：緩解率高達60-80% 1-阻滯劑的最佳適應(yīng)癥阻滯劑的最佳適應(yīng)癥Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386 1心率是公認的心率是公認的 1清晨靜息心率清晨靜息心率 5560 bpm（房顫時的心室率大概要比竇律時相應(yīng)房顫時的心室率大概要比竇律時相應(yīng) 心率高心率高 10%-20%）起始劑量為常規(guī)劑量的起始劑量為常規(guī)劑量的1/3-1/2，每，每5天上調(diào)劑天上調(diào)劑 量一次量一次, 心率達標后心率達標后長期維持長期維持長期用藥

12、后撤藥（特別是長期用藥后撤藥（特別是CHD者）：每次減全量者）：每次減全量 的的1/3-1/2，每周減量一次，每周減量一次,減至常規(guī)劑量的減至常規(guī)劑量的1/4時至?xí)r至 少維持少維持7天天口服后收縮壓迅速降低（幾小時口服后收縮壓迅速降低（幾小時幾天），舒張壓幾天），舒張壓 降低較晚出現(xiàn)，約降低較晚出現(xiàn)，約 23 周后取得全部降壓效果周后取得全部降壓效果 -受體阻滯劑單藥治療的降壓有效率與利尿劑、受體阻滯劑單藥治療的降壓有效率與利尿劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似 -阻滯劑的降壓作用通常沒有阻滯劑的降壓作用通常沒有“逃逸現(xiàn)象逃逸現(xiàn)象” -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點

13、治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 比索洛爾比索洛爾治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 比索洛爾比索洛爾治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié) 靜息心率升高與高血壓持續(xù)進靜息心率升高與高血壓持續(xù)進展、心血管發(fā)病率和死亡率升展、心血管發(fā)病率和死亡率升高密切相關(guān)。高密切相關(guān)。Paolo Palatini,etc Hyp

14、ertension November 1997 1267-1273Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，壽命多次，壽命多3年）年）關(guān)于心率的快與慢關(guān)于心率的快與慢Life Expectancy and Heart RateLevine et al (1997)Heart rate (beats/min)Life expectancy (years)Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0

15、.04p=0.00021801601401201000TecumsehBelgianHarvest收宿壓（mmHg)Medalie JH et al J Chronic Dis. 1973 Jun;26(6):325-4910000例以色列男性公務(wù)員隨訪例以色列男性公務(wù)員隨訪5年年807060504006190100不同心率不同心率 ( 次次/分分 )心梗發(fā)生例數(shù)心梗發(fā)生例數(shù)(10000人人/5年年)Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.Framingham研究研究2037例男性隨訪例男性隨訪36年年65不同心率不同心率 (

16、 次次/分分 )65-7475-8485+冠心病冠心病心血管事件心血管事件所有原因所有原因6050403020100發(fā)生率發(fā)生率（每每1000人人/2年年）Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受體阻滯劑控制心率最有效受體阻滯劑控制心率最有效藥物類別藥物類別對心率的影響對心率的影響利尿劑利尿劑= 血管擴張劑血管擴張劑 二氫砒啶類二氫砒啶類CCB= ACE抑制劑抑制劑=AT1受體結(jié)抗劑受體結(jié)抗劑=Wikstrand J et al

17、.JAMA 1998;259:1976-1982 基線基線最后一次隨訪最后一次隨訪美托洛爾美托洛爾(n=1609) (平均劑量平均劑量174mg/天天)利尿劑利尿劑(n=1625)10078.264.177.374.1806040200P0.001(P=0.028)(P=0.028)1008060402001234567891022%利尿劑利尿劑(83/1625)美托洛爾美托洛爾(63/1609)隨防時間隨防時間 (年年)高血壓患者死亡率顯著下降高血壓患者死亡率顯著下降有效降低高血壓患者心率有效降低高血壓患者心率心率（次/分）累積死亡例數(shù)Hjalmarson A et al. Circulat

18、ion 1983:67(suppl I) 126-132急性心?；颊咚劳雎曙@著下降急性心?；颊咚劳雎曙@著下降有效降低急性心?；颊咝穆视行Ы档图毙孕墓；颊咝穆?00806040200治療前治療前77668281P0.001美托洛爾美托洛爾(n=131)安慰劑安慰劑(n=131)心梗后心梗后48小時內(nèi)小時內(nèi)的輕的輕/中度充血性心衰患中度充血性心衰患者隨機接受美托洛爾者隨機接受美托洛爾15mg或安慰劑或安慰劑注射后注射后15分鐘分鐘48%(P=0.0099)(P=0.0099)30安慰劑安慰劑(36/131)20100美托洛爾美托洛爾(18/131)312隨訪時間隨訪時間 (月月)P=0.036心率

19、（次/分）累積死亡例數(shù) -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 比索洛爾比索洛爾治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 比索洛爾比索洛爾治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié)5069歲男性患者血壓與死亡的相關(guān)性歲男性患者血壓與死亡的相關(guān)性0 05050100100150150200200

20、250250158-167148-157138-147128-13798-12768-8283-8788-9293-9798-102Society of Actuaries. Blood Pressure Study, 1993.實際死亡：預(yù)期死亡實際死亡：預(yù)期死亡 (%)收縮壓收縮壓 (mmHg)舒張壓舒張壓 (mmHg)MAPHY研究：研究：阻滯劑與利尿劑的比較阻滯劑與利尿劑的比較Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982時間(年)累積死亡數(shù)累積死亡數(shù)利尿劑(83/1625)美托洛爾(65/1609)P=0.028危險降低危險降低22MAPH

21、Y高血壓患者中美托洛爾預(yù)防動脈粥樣硬化高血壓患者中美托洛爾預(yù)防動脈粥樣硬化9080706050403020100012 3 4 5 6 7 8 9 10 11 - -阻滯劑降低心臟性猝死發(fā)生率阻滯劑降低心臟性猝死發(fā)生率50504040303020201010累積死亡病人數(shù)累積死亡病人數(shù)P=0.017P=0.017隨訪時間隨訪時間 ( (年年) )0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111利尿劑利尿劑 (n=1625)(n=1625)美托洛爾美托洛爾 (n=1609)(n=1609)SCD RRR 30%SCD RRR 30% - -阻滯劑治療高血壓的阻滯劑治療

22、高血壓的強適應(yīng)癥強適應(yīng)癥JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑強適應(yīng)癥利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復(fù)發(fā)v高血壓合并心動過速：高血壓合并心動過速：v房性心動過速房性心動過速/心房顫動；心房顫動；v高血壓合并偏頭痛；高血壓合并偏頭痛；v甲狀腺毒癥（短期）；甲狀腺毒癥（短期）；v高血壓合并原發(fā)性震顫；高血壓合并原發(fā)性震顫；v圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓適合應(yīng)用適合應(yīng)用 阻滯劑的其他高血壓患者阻滯劑的其他高血壓患者* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *+10+100 0101

23、0-20-20-30-30-40-406 612121818242430303636月月美品多洛爾美品多洛爾 10 mg/10 mg/日日 (n = 16)(n = 16)康可康可 10 mg/10 mg/日日 (n = 17)(n = 17)普奈洛爾普奈洛爾 160 mg/160 mg/日日 (n = 15)(n = 15)阿替洛爾阿替洛爾 100 mg/100 mg/日日 (n = 22)(n = 22)與基線對照與基線對照: : * *p0.05 p0.05 * * *p0.01p 50% 一天一次給藥一天一次給藥, 真正持續(xù)真正持續(xù)24小時的降壓作用小時的降壓作用 給藥后給藥后24小時

24、仍保持小時仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)以上的最大降壓效應(yīng) 24小時內(nèi)降壓穩(wěn)定小時內(nèi)降壓穩(wěn)定,有效防止靶器官損害有效防止靶器官損害 有效防止清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、有效防止清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、 腦卒中、和心臟病發(fā)作腦卒中、和心臟病發(fā)作 對患者血生化無不良影響對患者血生化無不良影響 價格合理價格合理降壓效果持續(xù)性指標之一用藥后的時間藥 物安慰劑效果（3）Peak（P）效果123 9Trough（T）效果(下次服藥時)734TP比49 44.4安慰劑血壓下降程度什么是什么是T/PT/P比值？比值？BisoDIASEndgltig41比索洛爾：一日一次可比索洛爾：一日一次可2424小時平

25、穩(wěn)降壓小時平穩(wěn)降壓血壓（mmHg)比索洛爾與安慰劑治療比索洛爾與安慰劑治療24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Keim HJ. Therapiewoche 1988; 47:35073513康可康可510mg/日日,一日一次一日一次, 有效降低收縮壓、舒張壓、平均血壓及心率。有效降低收縮壓、舒張壓、平均血壓及心率。血壓的晝夜節(jié)律維持在較低的水平。血壓的晝夜節(jié)律維持在較低的水平。白天活動血壓較夜間休息血壓降低更明顯白天活動血壓較夜間休息血壓降低更明顯有效減少了晨間血壓高峰的發(fā)生頻率有效減少了晨間血壓高峰的發(fā)生頻率v血藥濃度平穩(wěn)、波動小血藥濃度平穩(wěn)、波動小 在有效治療閾范圍內(nèi)在有效治

26、療閾范圍內(nèi) 保持理想的保持理想的選擇性選擇性 1-阻滯效應(yīng)阻滯效應(yīng)v 降壓降壓 T:P ratio 89%v 藥后藥后18h24h 的的 1阻滯作用強阻滯作用強 有利于控制血壓晨峰有利于控制血壓晨峰v 給藥次數(shù)給藥次數(shù) ，改善病人的依從性改善病人的依從性v 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 對糖代謝影響更小對糖代謝影響更小 對氣道阻力干擾更低對氣道阻力干擾更低 中樞不良中樞不良反應(yīng)更少反應(yīng)更少 疲勞感顯著降低疲勞感顯著降低Betaloc ZOK 療效特點療效特點v 年輕高血壓伴高動力狀態(tài)、心率快者年輕高血壓伴高動力狀態(tài)、心率快者v老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和AII縮血管反應(yīng)

27、強烈縮血管反應(yīng)強烈者者v圍手術(shù)期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者，圍手術(shù)期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者， 阻滯阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果v無并發(fā)癥的老年高血壓患者，無并發(fā)癥的老年高血壓患者， -阻滯劑不是首選阻滯劑不是首選v長期使用長期使用受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐漸撤藥漸撤藥 個體化原則個體化原則v 受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應(yīng)強調(diào)遵循受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應(yīng)強調(diào)遵循個體化原則個體化原則v靜息心率（早晨醒后靜息心率（早晨醒后1010分鐘測心率）達分鐘測心率）達6060次次/ /分左

28、右時，分左右時，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性控制得最合適，此時提示交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性控制得最合適，此時1 1受體阻受體阻滯劑的用量即目標劑量滯劑的用量即目標劑量 阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分v 阻滯劑與阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用都能起協(xié)同作用v單藥初始劑量約單藥初始劑量約30%40%的患者即可控制血壓；為達目標血的患者即可控制血壓；為達目標血壓，壓，60%70%的患者須聯(lián)合用藥的患者須聯(lián)合用藥v二藥聯(lián)用：與二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇聯(lián)合是常用的選擇v三藥聯(lián)用：三藥聯(lián)用：阻滯劑阻滯劑+ACEI或或ARB+噻嗪類利尿劑噻

29、嗪類利尿劑v四藥聯(lián)用：四藥聯(lián)用：阻滯劑阻滯劑+ACEI或或ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+CCB -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 -RB-RB治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 RBRB治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié) 糖尿病合并高血壓發(fā)病率: 40-50%75歲發(fā)病

30、率: 60%存在廣泛腎損害的高發(fā)病率: 100% II型糖尿病患者原發(fā)性高血壓的發(fā)病率增高2-3倍（46%） 糖尿病和高血壓都是冠心病的重要危險因素 糖尿病患者死亡的主要原因是心血管疾?。?/3）高血壓和糖尿病致命的聯(lián)合高血壓和糖尿病致命的聯(lián)合嚴格嚴格血壓控制對糖尿病高血壓患者預(yù)后的影血壓控制對糖尿病高血壓患者預(yù)后的影響響 (UKPDS)UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703-713不嚴格血壓控制嚴格血壓控制Years from randomisationP=0.0046001020304050369發(fā)生事件的患者* (%

31、)*心肌梗死, 心力衰竭, 心絞痛, 猝死, 腦卒中, 截肢, 視網(wǎng)膜激光凝固, 腎功能衰竭, 玻璃體出血嚴格控制血壓與較不嚴格控制血壓嚴格控制血壓與較不嚴格控制血壓終點危險終點危險終終 點點降低（）降低（）P值值糖尿病相關(guān)臨床終點糖尿病相關(guān)臨床終點240.0046糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡320.019全因死亡率全因死亡率180.17大血管疾病大血管疾病340.019 腦卒中腦卒中440.013 心肌梗死心肌梗死210.13 外周血管疾病外周血管疾病490.17微血管終點微血管終點(腎和視網(wǎng)膜病變腎和視網(wǎng)膜病變)370.0092單一臨床終點單一臨床終點 心力衰竭心力衰竭560.0043 視

32、網(wǎng)膜激光凝固視網(wǎng)膜激光凝固350.023 視力減退視力減退470.0036阿替洛爾阿替洛爾與卡托普利與卡托普利:2型型糖尿病的微血管糖尿病的微血管*1和大血管和大血管*2并發(fā)癥并發(fā)癥UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 713-720010203040500369發(fā)生事件的患者數(shù) (%)隨機化后的年數(shù)ACE-抑制劑 (n=400)阻滯劑 (n=358)不嚴格控制血壓 (n=390)ACE-抑制劑 比 阻滯劑 p=0.43 不嚴格 比 嚴格控制 p=0.0046*1 腎衰竭或死亡, 玻璃體出血或激光凝固*2 心肌梗死, 腦卒中,

33、截肢或外周血管疾病UK Prospective Diabetes Study 來自來自UKPDS的結(jié)論的結(jié)論 2型糖尿病治療中優(yōu)先考慮血壓的控制 嚴格抗高血壓治療明顯降低死亡和糖尿病并發(fā)癥的危險 選擇性1阻滯至少和ACE抑制同樣有效 嚴格血壓控制策略在臨床和經(jīng)濟上都是合理的 -阻滯劑長期降壓治療對死亡率的影響阻滯劑長期降壓治療對死亡率的影響糖尿病患者糖尿病患者vs非糖尿病患者非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)

34、116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48% -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 比索洛爾比索洛爾治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 比索洛爾比索洛爾治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并

35、糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié) RBRB在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位 2006 2006年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACPACP）指南）指南 阻滯劑應(yīng)用于梗死后患者的二級預(yù)防可減少心臟阻滯劑應(yīng)用于梗死后患者的二級預(yù)防可減少心臟事件，用于高血壓患者時可降低死亡率和并發(fā)癥率事件，用于高血壓患者時可降低死亡率和并發(fā)癥率 有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用 阻滯劑來預(yù)阻滯劑來預(yù)防心梗或死亡并減輕癥狀：包括無防心?；蛩劳霾p輕

36、癥狀：包括無/ /有心梗史的患者，有心梗史的患者，強烈建議用于穩(wěn)定性心絞痛的初始治療強烈建議用于穩(wěn)定性心絞痛的初始治療無癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，如果有心梗史，應(yīng)使用無癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，如果有心梗史，應(yīng)使用 阻滯劑來預(yù)防心?；蛩劳鲎铚﹣眍A(yù)防心?；蛩劳?-阻滯劑阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心?。褐委熉苑€(wěn)定性冠心?。?2004 ESC 專家專家適應(yīng)證適應(yīng)證推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平有心肌梗死病史有心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防和控制心肌缺血預(yù)防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史無心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IC 預(yù)防心肌梗死預(yù)

37、防心肌梗死IB 預(yù)防和控制心肌缺血預(yù)防和控制心肌缺血IA 阻滯劑阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位 2005年中國高血壓防治指南：年中國高血壓防治指南： 冠心病患者的降壓治療冠心病患者的降壓治療: 穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選 阻滯劑阻滯劑 急性冠脈綜合征時應(yīng)使用急性冠脈綜合征時應(yīng)使用 阻滯劑阻滯劑 心梗后患者應(yīng)使用心梗后患者應(yīng)使用 阻滯劑阻滯劑 AMI后長期使用后長期使用 -阻滯劑的效益阻滯劑的效益總死亡率絕對危險顯著降低（總死亡率絕對危險顯著降低（p0.0001） 827/10452例（例（7.9%）：）：986/9860例（例（10

38、.0%）總死亡率相對危險降低總死亡率相對危險降低23% 95%可信區(qū)間可信區(qū)間15%30% （p0.00001）非致死性心肌梗死絕對危險顯著降低（非致死性心肌梗死絕對危險顯著降低（ p0.0001 ） 549/9643例（例（5.7%）：）：693/9198例（例（7.5%）非致死性心肌梗死相對危險降低非致死性心肌梗死相對危險降低26% 95%可信區(qū)間可信區(qū)間17%34% （p0.0001）猝死相對危險降低猝死相對危險降低30%95%可信區(qū)間可信區(qū)間20%40% （p0.00001）Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis 1985, 27(5):335-371A

39、MI后長期使用后長期使用阻滯劑阻滯劑 8282項隨機研究的薈萃分析：項隨機研究的薈萃分析：每每8484名患者接受治療名患者接受治療1 1年可避免年可避免1 1例死亡例死亡每每107107名患者接受治療名患者接受治療1 1年可避免年可避免1 1例非致死性例非致死性再發(fā)心肌梗死再發(fā)心肌梗死Cooperative Cardiovascular Project, including over 200,000 patients with myocardial infarction, -blocker use was associated with a reduction in mortality, in

40、dependent of age, race, presence of pulmonary disease, diabetes, BP, LVEF, HR, renal function and treatment received during hospitalisation including myocardial revascularisation美國美國50個州個州 234769例例 AMI 回顧性研究回顧性研究住院期間：住院期間：CABG: 8482例例PTCA:13997例例一年死亡率統(tǒng)計一年死亡率統(tǒng)計(P0.24s、中度心、中度心力衰竭的患者力衰竭的患者v上述患者使用上述患者使用

41、 阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)v大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的 阻滯劑阻滯劑靜脈靜脈 受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療指征：指征：急性心肌梗死后急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無小時內(nèi)，無 阻滯劑阻滯劑禁忌證，禁忌證，不論是否溶栓或直接不論是否溶栓或直接PTCA非非ST段抬高的心肌梗死、非段抬高的心肌梗死、非Q波心梗波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛尤其適用于：尤其適用于：急性心梗后早期給藥，急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓、高動力狀態(tài)竇性心動過速、高血壓、高動力狀態(tài)(Hyper

42、dynamic Status)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動伴快速心室率急性心梗合并心房顫動伴快速心室率 用法：用法：美托洛爾注射液美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射，靜脈緩慢注射(2-3)， 2-5 后重復(fù)，共后重復(fù)，共3次，總劑量次，總劑量15mg每次注射后測心率、血壓每次注射后測心率、血壓如心率、血壓如心率、血壓，停用，停用15 后口服，后口服，50mg q6h2天天 ，然后，然后100 mg bidCCS-2研究：研究：中西方人群對倍他樂克無種族差異中西方人群對倍他樂克無種族差異CCS-2研究：研究：中西方人群對倍他樂克無種族差異中西方人群對倍他

43、樂克無種族差異順應(yīng)性順應(yīng)性* 美托洛爾美托洛爾 安慰劑安慰劑 差異差異三支靜脈完成率三支靜脈完成率 MIAMI 94.8% 98.4% -3.6%CCS-2 93.9 97.7% -3.8%口服藥物完成率口服藥物完成率 MIAMI 84.7% 86.2% -1.5%CCS-2 89.2% 92.3% -3.1%* 根據(jù)MIAMI 排除標準: Killip III, SBP105 & HR 0.05高度 (II-II/III) 208(0.9%) 233(1.0%) 0.05合計 370(1.6%) 357(1.6%) 0.05 作用機制作用機制降低心肌氧耗：心率降低心肌氧耗：心率，心肌收縮力，

44、心肌收縮力，血壓，血壓增加冠脈血流灌注：心率增加冠脈血流灌注：心率，冠脈舒張充盈時間延長，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心內(nèi)膜分流增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心內(nèi)膜分流 (Cir. 1971)改善心肌能量代謝：脂肪分解改善心肌能量代謝：脂肪分解 ，游離脂肪酸，游離脂肪酸抗心律失常作用：室顫閾抗心律失常作用：室顫閾降低動脈粥樣斑塊破裂危險降低動脈粥樣斑塊破裂危險 (AJC, 1990)降低心室破裂的發(fā)生降低心室破裂的發(fā)生(ISIS-I)其它：微血管損傷其它：微血管損傷，穩(wěn)定溶酶體膜，血小板聚集，穩(wěn)定溶酶體膜，血小板聚集 -RB-RB治療心血管疾病的現(xiàn)代觀點治

45、療心血管疾病的現(xiàn)代觀點 -RB-RB的相關(guān)基礎(chǔ)研究的相關(guān)基礎(chǔ)研究 靜息心率增快的危害靜息心率增快的危害 -RB-RB治療高血壓治療高血壓 -RB-RB治療高血壓臨床研究治療高血壓臨床研究 比索洛爾比索洛爾治療高血壓的優(yōu)勢治療高血壓的優(yōu)勢 比索洛爾比索洛爾治療高血壓合并糖尿病治療高血壓合并糖尿病 -RB-RB治療冠心病治療冠心病 -RB-RB治療冠心病的優(yōu)勢治療冠心病的優(yōu)勢 -RB-RB治療心力衰竭治療心力衰竭 總總 結(jié)結(jié) CIBIS II (1998) 比索洛爾用于比索洛爾用于26472647例心功例心功III、IV級的慢性心衰患者級的慢性心衰患者 1.25mg 1.25mg 10mg qd

46、10mg qd 各種原因死亡率各種原因死亡率 34(P=0.000055) 猝死率猝死率 44(P=0.0011) 所有原因住院率所有原因住院率 20%(0.0001) 因心衰惡化住院率因心衰惡化住院率 36%(P=0.01)36%(P=0.01) 因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗。結(jié)束試驗。NoImageNoImage MERIT-HF試驗試驗(1998) 1414個國家個國家,3991,3991例例,LVEF0.40,LVEF0.40，標準治療基，標準治療基礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mg qd (12.

47、5mg qd 200mg qd) 200mg qd)。 結(jié)果顯示：總死亡率結(jié)果顯示：總死亡率 34% 猝死發(fā)生率猝死發(fā)生率41% 心衰惡化死亡心衰惡化死亡49% 由于良好的結(jié)果提前終止試驗。由于良好的結(jié)果提前終止試驗。 CORPERNICUS(2000年年)研究研究 入選的入選的2289名均為名均為NYHA IV級的患者，隨訪級的患者，隨訪29月，因卡維地洛顯著降低死亡率月，因卡維地洛顯著降低死亡率35(p0.0002)而提前結(jié)束。而提前結(jié)束。阻滯劑治療CHF的臨床試驗35%嚴重（EF25%）2289carvidilolCOPERNICUS34%NYHA -3991metoprololMERI

48、T-HF34%NYHA -2647bisoprololCIBIS 死亡率死亡率下降下降CHF嚴重程度嚴重程度例例 數(shù)數(shù) - B研研 究究 阻滯劑阻滯劑治療治療CHFESC 2004 專家共識專家共識適應(yīng)癥適應(yīng)癥推薦強度推薦強度證據(jù)水平證據(jù)水平所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和LVEF下下降心功能降心功能-級（以延長生命）級（以延長生命）A心梗后心梗后LVEF下降但無癥狀下降但無癥狀A(yù)無心梗史，無心梗史， LVEF下降但無癥狀下降但無癥狀B慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）aCAMI后急性代償性心力衰竭后急性代償性心力衰竭aB慢性心衰急性失

49、代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（一般患者（一般4d后）后）A 1. 所有的慢性收縮性心衰，所有的慢性收縮性心衰，NYHA II、III級患者，級患者，LVEF 40，病情穩(wěn)定，均需，病情穩(wěn)定，均需盡早盡早應(yīng)用應(yīng)用 阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。 2. 癥狀改善常在治療癥狀改善常在治療23個月后出現(xiàn)；即使個月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；副作用癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，應(yīng)避免突然撤藥應(yīng)避免突然撤藥 3 . 必須小量開始，如能耐受，可每隔必須小量開始，如能耐受，可每隔24周將劑周將劑 量加倍。治療宜個體化，以達最大耐受量量加倍。治療宜個體化，以達最大耐受量 4. 阻滯劑不能應(yīng)用于阻滯劑不能應(yīng)用于“ 搶救搶救”急性心衰患者急性心衰患者 5. NYHA IV級級心衰患者需待病情穩(wěn)定（心衰患者需待病情穩(wěn)定