ESC急性肺栓塞指南解讀

1、ESC急性肺栓塞指南解讀急性肺栓塞治療指南更新急性肺栓塞治療指南更新n2000年歐洲心臟病學(xué)會（年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推出了第）推出了第1版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）診斷和治療）診斷和治療指南。指南。n2008ESC推出了第推出了第2版急性肺栓塞（版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。）診斷和治療指南。n2014年年ESC年會上發(fā)布了第年會上發(fā)布了第3版版APE診療指南。與前兩版比，新指南在危險診療指南。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新，

2、更為實用，可操作性強(qiáng)。等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新，更為實用，可操作性強(qiáng)。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生于深靜脈血栓形成來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生于深靜脈血栓形成3-7天；天；10%患者死于患者死于APE癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后1小時。小時。n5-10% APE 表現(xiàn)有休克或低血壓；表現(xiàn)有休克或低血壓；50%沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)。的實驗室證據(jù)。n90%死亡病例未治療過，只有死亡病例未治療過，只有10%死亡病例是被治療過。死亡病例是被治療過。nO.5-5%的被治療過的的被治療過的A

3、PE患者出現(xiàn)患者出現(xiàn) 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)n未經(jīng)抗凝治療的有癥狀未經(jīng)抗凝治療的有癥狀A(yù)PE患者或患者或DVT患者有患者有50%在在3個月復(fù)發(fā)。個月復(fù)發(fā)。n 年齡：年齡： PE發(fā)生的平均年齡是發(fā)生的平均年齡是62歲，歲，65%的的PE患者年齡大于患者年齡大于 60歲，歲，80歲以上人群發(fā)生歲以上人群發(fā)生PE發(fā)生率是發(fā)生率是50歲以下人群發(fā)生率歲以下人群發(fā)生率 的的8倍倍n 惡性腫瘤是是最常見的危險因素惡性腫瘤是是最常見的危險因素27%n DVT 或或 PE病史病史19% n 制動、手術(shù)史制動、手術(shù)史15%Clinical features in pati

4、ents with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2013 May 17.Management of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2010,122(11):1124-1129. n 強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10）；）；下肢骨折；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢骨折；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；3個月內(nèi)因心力衰竭、房顫、心肌梗死入院；個月內(nèi)因心力衰竭、房顫、心肌梗死入院；嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損

5、傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損傷；既往既往VTE； n 中等易患因素（中等易患因素（OR 2-9）；）；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中心靜脈置管；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中心靜脈置管；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；癌癥、化療；癌癥、化療；自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥；自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥； 感染、產(chǎn)后、血栓傾向感染、產(chǎn)后、血栓傾向 n 弱易患因素（弱易患因素（OR2）；）；臥床休息大于天；臥床休息大于天；糖尿病、高血壓、肥胖；糖尿病、高血壓、肥胖；老年人，長時間座位；老年人，長時間座位；腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)； n 不明原因的突發(fā)呼吸困難和低氧血癥：不明

6、原因的突發(fā)呼吸困難和低氧血癥：60-80%n胸痛：胸痛：40-50%n咯血：咯血：7-11%（三聯(lián)征的發(fā)生率不足（三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%）n 暈厥；暈厥；19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首發(fā)癥狀）（常是巨大肺栓塞、老年患者首發(fā)癥狀）n 竇性心動過速竇性心動過速30%n 不明原因的肺動脈高壓不明原因的肺動脈高壓n 動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、部分患者結(jié)常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、部分患者結(jié) 果可以正常果可以正常 n 血漿血漿D-二聚體（二聚體（D-dimer）有較大的排除診斷意義）有較大的排除診斷意義, 其含量其含量 15%) 中危中危 + + (3-15) +

7、 住院治療住院治療 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。急性期溶栓治療；血流動力學(xué)不否穩(wěn)定；如休克、低血壓急性期溶栓治療；血流動力學(xué)不否穩(wěn)定；如休克、低血壓(收縮壓收縮壓2)初始治療（懷疑初始治療（懷疑PTE開始）開始）長期治療長期治療急性急性PTEPTE推薦在第一天即啟用推薦在第一天即啟用VKAVKA+2008ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南（可疑患者可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心?/p>

8、酶二聚體、血?dú)夥治?、心肌?高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強(qiáng)肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程2014ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南更新更新1：細(xì)化危險分層：細(xì)化危險分層新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確和生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，進(jìn)而決定下一步診療策略。定患者危險分

9、層，進(jìn)而決定下一步診療策略。對于高?；颊撸瑥?qiáng)調(diào)盡早行對于高危患者，強(qiáng)調(diào)盡早行CT肺動脈造影（肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選）明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療（溶栓治療（B）。）。非高危患者進(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強(qiáng)調(diào)行非高危患者進(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強(qiáng)調(diào)行CTPA明確診斷，明確診斷，后者可先行后者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進(jìn)一步行二聚體檢查，對陽性患者進(jìn)一步行CTPA。簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化），將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?/p>

10、簡化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏肺部疾病、脈搏110次次/分、收縮壓分、收縮壓100mmHg和動和動脈血氧飽和度脈血氧飽和度90%這這6個項目，每項計個項目，每項計1分分 年齡年齡 55歲歲 分分 心力衰竭心力衰竭/肺部疾病肺部疾病 分分 腫瘤腫瘤 分分 脈搏脈搏110次次/分分 分分 收縮壓收縮壓100mmHg 分分 動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度90% 分分細(xì)化危險分層細(xì)化危險分層新指南對中危患者進(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（新指南對中?；颊哌M(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（

11、兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進(jìn)一二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進(jìn)一步細(xì)化。步細(xì)化。推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補(bǔ)救性再推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補(bǔ)救性再灌注治療（灌注治療（C），首選溶栓治療（），首選溶栓治療（a B）對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（b C），也可推），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（bB）。）。 2014ESC APE診斷和

12、治療指南診斷和治療指南更新更新2：推薦新型口服抗凝藥：推薦新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了全面推薦，中的應(yīng)用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（代華法林用于初始抗凝治療（B）。）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素

13、）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（A）。）。推薦新型口服抗凝藥推薦新型口服抗凝藥新指南對新指南對APE長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長期應(yīng)用維生素者長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。拮抗劑，而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。新指南推

14、薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（aB）。）。此外，還提高了阿司匹林在此外，還提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（bB）。）。PE長期抗凝的目的；預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（長期抗凝的目的；預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）復(fù)發(fā)。）復(fù)發(fā)。PE患者應(yīng)至少接受患者應(yīng)至少接受3個月抗凝治療；個月抗凝治療；PE患者接受患者接受3、6、12個月的抗凝治療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險是相同個月的抗凝治

15、療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險是相同 無限期抗凝治療可使無限期抗凝治療可使VTE的復(fù)發(fā)減少的復(fù)發(fā)減少90%，但收益可部分被每年，但收益可部分被每年1%或更高或更高的大出血風(fēng)險抵消；的大出血風(fēng)險抵消；長期抗凝治療長期抗凝治療應(yīng)因人而異，個體化原則應(yīng)因人而異，個體化原則 1.部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療療3個月個月 2.對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少3-6個月。個月。（?？鼓委熐?，反復(fù)查（停抗凝治療前，反復(fù)查D-dim，均為陰性），均為陰性） 3.

16、合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝。合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝。 4.若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長期抗凝。若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長期抗凝。 當(dāng)抗凝相關(guān)出血風(fēng)險與繼續(xù)抗凝治療的不便超過當(dāng)抗凝相關(guān)出血風(fēng)險與繼續(xù)抗凝治療的不便超過VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險時，應(yīng)停止復(fù)發(fā)風(fēng)險時，應(yīng)停止抗凝治療?？鼓委煛８赂?：關(guān)注長期并發(fā)癥：關(guān)注長期并發(fā)癥CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報告，發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報告，APE后前兩

17、年內(nèi)約后前兩年內(nèi)約0.1%9.1%的患者會演變?yōu)榈幕颊邥葑優(yōu)镃TEPH。對于對于APE抗凝治療抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無癥狀。但新指南并不推薦對所有的無癥狀A(yù)PE患者篩查患者篩查CTEPH（C）CTEPH的診斷需滿足兩個條件：右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓的診斷需滿足兩個條件：右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓25mmHg，肺小動脈，肺小動脈鍥壓鍥壓15mmHg；至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈；至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉

18、塞。成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。 APEAPE病例病例 n 患者患者 ，男性，男性，41歲。歲。 2014年年3月月24日下午入院。日下午入院。n 出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一 樓就感心慌、氣短。樓就感心慌、氣短。3月月24日上午門診查肺日上午門診查肺CT；左肺上葉尖后；左肺上葉尖后 段少段少 許纖維灶，散在磨玻璃影（充許纖維灶，散在磨玻璃影（充氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。查查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示；竇性心動過速（。靜息心電圖顯示；竇性心動過

19、速（120130次次/分），前壁導(dǎo)聯(lián)分），前壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變?？紤]肺炎，心功能不全。段改變?？紤]肺炎，心功能不全。n UCG（3月月26日）；右房、右室擴(kuò)大，右室收縮功能減退，肺動脈增寬，日）；右房、右室擴(kuò)大，右室收縮功能減退，肺動脈增寬， 重度肺動脈高壓（重度肺動脈高壓（75mmHg），少量心包積液。），少量心包積液。n 急查急查D-二聚體陽性，定量；二聚體陽性，定量；6.91mg/L （3月月25日）日）n高度懷疑肺栓塞，高度懷疑肺栓塞，26行肺行肺CT造影造影(CTPA) 入院心電圖入院心電圖（3/24/2014)3/24/2014)入院胸片入院胸片（3/24/201414)3/24/2

20、01414)肺動脈造影肺動脈造影（3/26/2014)3/26/2014)肺動脈造影肺動脈造影（3/26/2014)3/26/2014)CTPA；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺 段段 可疑肺梗死，右心擴(kuò)大可疑肺梗死，右心擴(kuò)大治療經(jīng)過治療經(jīng)過n 2014年年3月月26日下午日下午4點肺點肺CT造影結(jié)果血栓；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓造影結(jié)果血栓；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓 塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大n收到肺收到肺CT造影結(jié)果的口頭報告后，造影結(jié)果的口頭報告后， 3月月26日下午日下午5點開始

21、溶栓治療點開始溶栓治療 n 溶栓治療溶栓治療 ； 肝素肝素3000u，靜脈推注，靜脈推注 rt-PA（愛通立）（愛通立）15mg在在30分鐘內(nèi)靜脈滴完分鐘內(nèi)靜脈滴完 rt-PA35mg在在90分鐘內(nèi)靜脈滴完分鐘內(nèi)靜脈滴完 肝素肝素12500u靜脈滴注，靜脈滴注，600u/h，維持，維持48小時小時n 低分子肝素低分子肝素0.4mg，皮下，皮下，bidn 華法林華法林2.5mg，qd 溶栓治療后心電圖溶栓治療后心電圖 凝血功能及凝血功能及D-二聚體變化二聚體變化 日期日期PTINRAPTTD-dimmg/L 2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8

22、624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.50 2014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17 2 2周后復(fù)查肺動脈造影周后復(fù)查肺動脈造影（4/8/2014)4/8/2014)CTPA；兩側(cè)肺動脈栓塞部分溶解；兩側(cè)肺動脈栓塞部分溶解治療結(jié)果治療結(jié)果n 治療治療2周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復(fù)很好。周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復(fù)很好。nUCG（3月月28日）；肺動脈高壓（日）；肺動脈高壓（50mmHg）,n出院前出院前UCG（

23、4月月8日）；肺動脈高壓（日）；肺動脈高壓（30mmHg）n出院前華法林出院前華法林3.75mg，qd（INR 2.75)，n建議華法林長期服用；建議華法林長期服用； 1.出院前周圍血管超聲檢查；左側(cè)頸靜脈見中等回聲（考慮出院前周圍血管超聲檢查；左側(cè)頸靜脈見中等回聲（考慮 附壁血栓）附壁血栓） 2. 2012年年9月患肺炎合并胸腔積液，月患肺炎合并胸腔積液， 在我院呼吸科住院治療在我院呼吸科住院治療 兩周兩周，痊愈（回顧分析，也應(yīng)該是肺栓塞），痊愈（回顧分析，也應(yīng)該是肺栓塞）n2014年年4月月10日出院，建議每月復(fù)查超聲，日出院，建議每月復(fù)查超聲，6月復(fù)查月復(fù)查CTPA CTEPHCTEPH

24、病例病例 患者，男性，患者，男性，38歲，歲，2013年年4月月28日入院。日入院。2012年年2月起出現(xiàn)反復(fù)氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復(fù)在外院就診，肺月起出現(xiàn)反復(fù)氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復(fù)在外院就診，肺CT提示提示肺部感染，經(jīng)抗感染、止血等治療后癥狀仍反復(fù)。肺部感染，經(jīng)抗感染、止血等治療后癥狀仍反復(fù)。 2013年年4月月24日中山醫(yī)院查日中山醫(yī)院查D-dim 2.13mg/L，4月月28日肺動脈日肺動脈CT：肺動脈主：肺動脈主干及分支廣泛栓塞干及分支廣泛栓塞入院查心超提示肺動脈重度高壓（收縮壓入院查心超提示肺動脈重度高壓（收縮壓100mmHg）,右房右室擴(kuò)大，三尖瓣輕右房右室擴(kuò)大，三尖瓣輕到中度反流到中度反流予阿替普酶予阿替普酶50mg靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，5月月2日復(fù)查心超提示肺動脈壓仍重度增高（日復(fù)查心超提示肺動脈壓仍重度增高（100mmHg）5月月6日復(fù)查肺動脈日復(fù)查肺動脈CTA示廣泛性肺動脈栓塞。靜脈溶栓效果不佳示廣泛性肺動脈栓塞。靜脈溶栓效