臨床質(zhì)控小組活動記錄75743

1、精品文庫歡迎下載腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動記錄日期：20142014年 1 1 月 5 5 日主持人：何彥輝參加人員:效果評價(jià):1 1、終末病歷甲級率 90.5%90.5%，但歸檔不及時，應(yīng)歸檔 123123 份，按時歸 檔 101101 份，按時歸檔率 82.1%82.1%，未達(dá) 100%100%。運(yùn)行病歷檢查每個大夫 2 2 份，運(yùn)行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗(yàn)單粘貼不及時等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)， 能在規(guī)定時間內(nèi)完成。李 廣慶問題突出，按規(guī)定罰款 5050 元。2 2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行檢查，均有病情評估和 風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志并履行了告知，醫(yī)護(hù)人員對該項(xiàng)患

2、者安全指標(biāo)知曉率達(dá) 90%90%，較上個月有較大進(jìn)步。3 3、 重點(diǎn)檢查了醫(yī)生交班本和護(hù)士交班本。醫(yī)生交班本1 1 月 2 2 號，劉 立坡醫(yī)師未簽名，交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出。個別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語?？傮w較上個月有改進(jìn)。4 4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5 5、檢查了喉鏡、呼吸機(jī)、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準(zhǔn)備充分， 搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學(xué) 習(xí)搶救記錄書寫規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高 搶救水平本月科室質(zhì)控活動情況：（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析：精品文庫歡迎下載1 1、 主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1 1）

3、門診人次 240240 人次，出院人次 123123 人次。2 2） 病歷甲級率 90.5%90.5%,按時歸檔率 82.1%82.1%3 3） 臨床主要診斷與病理診斷符合率 90%90%4 4） 核心制度落實(shí)率 95%95%6 6） 三級醫(yī)師查房率 100%100%7 7） 上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率 97%97%8 8） 平均住院日 1515 天9 9） 輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá) 100%100%，輸血治療知情同意書簽屬率 100%100%、輸血申請單合格率 100%100%，輸血適應(yīng)癥合格率 100%100%1010） 住院患者抗菌藥物使用率 14%14%1111） 抗菌藥物使用前標(biāo)本

4、送檢率 66.6%66.6%1212） 高危患者跌倒、墜床分析按評估率 95%95%1313） 健康知識教育知曉率 80%80%1414） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 90%90%2 2、 存在的問題：1 1） 住院病歷歸檔率低，未達(dá) 100%100%。2 2） 抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率低。3 3） 健康知識教育知曉率低，未達(dá) 100%100%4 4） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達(dá) 95%95%3 3、原因分析：精品文庫歡迎下載1 1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2 2）認(rèn)識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認(rèn)識。3 3）對抗菌藥物使用認(rèn)識不足，標(biāo)本送檢率低。4 4）對手衛(wèi)生重要性認(rèn)識不

5、足，檢查力度不夠。5 5）護(hù)士少，健康知識不足。6 6）醫(yī)院獎懲措施落實(shí)不到位4 4、整改措施：1 1）加強(qiáng)教育，提高質(zhì)量意識。2 2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3 3）加強(qiáng)手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4 4）加強(qiáng)健康知識學(xué)習(xí)，提高健康知識教育知曉率。5 5）落實(shí)獎懲措施，獎勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1 1、 本月重點(diǎn)對住院超過 3030 天的患者進(jìn)行了檢查， 檢查結(jié)果如下：病歷 1 1:陸美英，女，4545 歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療，放 射計(jì)劃為 5 5 周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。病例 2 2:李占軍，男，5858 歲，肺癌晚期，患者不能正常進(jìn)食且癌痛

6、 明顯，需營養(yǎng)支持和姑息治療，住院延長，不存在過度醫(yī)療。病歷 3 3:李成明，男，6363 歲，小細(xì)胞肺癌局限期化療后，因行放射 治療，放射計(jì)劃為 5 5 周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治 療。2 2、重點(diǎn)檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1 1）檢查結(jié)果：自 2014-1-12014-1-1 至 2013-1-312013-1-31 共接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告精品文庫歡迎下載1515 人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能 異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷1010 本。2 2）存在的問題：（1 1） 個別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查（2 2） 個別危急值，

7、檢驗(yàn)科未報(bào)告。3 3）原因分析：（1 1） 、對危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識不清（2 2） 、全院未達(dá)成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位4 4）改進(jìn)措施：（1 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識（2 2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3 3）落實(shí)獎懲（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）1 1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1 1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查，2 2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報(bào)病歷質(zhì)控情況存在的問題：1 1）病歷首頁漏填藥物過敏史。2 2） 出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）3 3） 存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象，4 4） 上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。原因分析：1 1）書寫不認(rèn)真，

8、責(zé)任心不強(qiáng)。2 2） 質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。精品文庫歡迎下載3 3） 獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1 1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2 2） 質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3 3） 落實(shí)獎懲，每份問題病歷罰款 2020 元。2 2、運(yùn)行病歷質(zhì)量：1 1）檢查方法：隨機(jī)抽取每位醫(yī)師運(yùn)行病歷一份，結(jié)果如下：2 2）存在的問題：1 1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時；2 2） 醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時；3 3） 檢驗(yàn)回報(bào)單粘貼不及時，異常結(jié)果不分析；4 4） 病情評估不及時。3 3）原因分析：1 1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。2 2） 主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。3 3）

9、質(zhì)量與安全意識不強(qiáng)。4 4） 獎懲措施不到位。4 4）改進(jìn)措施：1 1）堅(jiān)強(qiáng)質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識；2 2）加強(qiáng)主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度；3 3） 提高工作效率。4 4） 落實(shí)獎懲措施，沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰 2020 元（四）合理用藥對 20132013 年 1212 月份抗生素使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn) 行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向一、檢查結(jié)果：精品文庫歡迎下載1 1、 20132013 年 1212 月份，出院人數(shù) 123123 人，抗生素使用人數(shù) 1818 人；治療 用藥 1818 人；預(yù)防用藥 0 0 人標(biāo)本送檢人數(shù) 1212

10、人；一聯(lián)用藥 1515 人；二 聯(lián)用藥 2 2 人；三聯(lián)及以上用藥 1 1 人；抗菌藥物使用率 14%14%，達(dá)到規(guī) 定的指標(biāo)。2 2、 抽查每個醫(yī)師一份 1 1 月份使用抗生素的病例如下：第一份：韓紅霞 女，6565 歲住院號 653317653317 診斷：宮頸癌；肺部感染； 醫(yī)師：路志濤第二份潘友芳，男 7171 歲住院號 647661647661 診斷: :肺癌，肺部感染醫(yī)師：李廣慶第三份：毛田，女 8484 歲住院號 653388653388 診斷：肺癌 肺部感染醫(yī)師：穆鐵軍第四份：劉文芳，女 4848 歲住院號 654864654864 診斷菌血癥，結(jié)締組織病，醫(yī)師：胡錦闊第五份：

11、周瑞祥，男 8787 歲住院號 651971651971 診斷 肺占位，肺炎；醫(yī)師：劉立坡二、結(jié)果分析：1 1、優(yōu)點(diǎn)：（1 1） 抗生素使用率小于 40%40%，符合控制指標(biāo)。（2 2） 標(biāo)本送檢意識增強(qiáng)。（3 3） 抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4 4）符合分級使用原則。2 2、 缺點(diǎn)：精品文庫歡迎下載（1 1） 標(biāo)本送檢率低，送檢率僅為 66.7%66.7%。（2 2） 聯(lián)合使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧 氟沙星（3 3） 不同部位感染首選抗生素掌握不嚴(yán)格。李廣慶治療肺部感染首 選頭孢唑林鈉。（4 4） 抗生素使用劑量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用 藥。3 3、

12、 整改措施：1 1） 、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2 2） 、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3 3） 、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4 4）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法，非細(xì)菌感染不用 抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：小組對 20132013 年 1212 月 1 1 日至 20132013 年 1212 月 3131 日所有輸血病例進(jìn)行了 檢查，本月共 8 8 人進(jìn)行了輸血，其中輸注懸浮紅細(xì)

13、胞 4444 單位，洗滌 紅細(xì)胞 6 6 單位，機(jī)采血小板 2 2 人份； 質(zhì)量控制小組人員對日常工作中 發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了梳理， 總結(jié)如下：1 1 優(yōu)點(diǎn)：1 1）輸血指征掌握準(zhǔn)確；2 2）輸血申請?zhí)顚懞细? 3）輸血前病原檢測齊全4 4）血樣采集和血樣送達(dá)符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記錄 書寫合乎規(guī)范，精品文庫歡迎下載5 5）輸血效果評估及時準(zhǔn)確。6 6）未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2 2、存在的問題：1 1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r間長，大于半小時；部分護(hù) 士不知道輸血速度如何調(diào)整2 2）互助獻(xiàn)血，病人家屬不理解。急診患者不能及時輸血。3 3）簽署輸血同意書時，大夫溝通不到位。4 4）

14、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)急預(yù)案和流程不熟知。3 3、原因分析：1 1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2 2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬 交代欠清楚。4 4、整改措施：1 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識。2 2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3 3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語言表達(dá)能力，提高與患者溝通能力4 4）落實(shí)獎懲制度，獎勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：1 1、院感方面存在的主要問題：1 1）院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳精品文庫歡迎

15、下載2 2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生。3 3）病人的標(biāo)本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。4 4） 多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。5 5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。2 2、原因分析：1 1）重視程度不夠，檢查力度小。2 2）部分醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3 3）未落實(shí)獎懲措施。3 3、改進(jìn)措施1 1）提高認(rèn)識，加大檢查力度2 2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3 3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處罰。（八）護(hù)理質(zhì)量督查：本月檢查護(hù)理質(zhì)量，具體情況匯總?cè)缦拢? 1、存在的問題：1 1） 、一級護(hù)理的患者護(hù)理不夠到位。2 2） 、護(hù)理記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)

16、術(shù)語不當(dāng)。3 3） 、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出治療室不戴口罩。4 4）工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5 5） 交班報(bào)告書寫不夠規(guī)范。6 6） 體溫單血壓書寫不規(guī)范。7 7） 、療室物品放置不合理。8 8） 、護(hù)理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。精品文庫歡迎下載9 9 ）、對重?；颊呓话嘀攸c(diǎn)不突出。2 2、 分析原因：1 1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)制度落實(shí)不到位。2 2 、治療室管理制度落實(shí)不到位。3 3、護(hù)理交班書寫觀念不清，重點(diǎn)不夠突出。3 3、 改進(jìn)措施：1 1 、護(hù)士長應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，分工明確。2 2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心。3 3、對新聘護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)。4 4、定期檢查護(hù)理交班報(bào)告，重點(diǎn)突出。5 5、

17、加強(qiáng)入院安全教育，堅(jiān)決杜絕將輸液患兒報(bào)出病區(qū)。6、 嚴(yán)格無菌技術(shù)規(guī)范要求，進(jìn)行打包操作衣帽整潔，進(jìn)無 菌更換專用鞋。7、 加強(qiáng)搶救藥品管理，近期及時更換。三、 醫(yī)療投訴或糾紛無四、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況無精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：一月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：精品文庫歡迎下載效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原精品文庫歡迎下載因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）一、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診

18、人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：精品文庫歡迎下載（六）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流精品文庫歡迎下載程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:外科科

19、室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）四、醫(yī)療投訴或糾紛、手術(shù)質(zhì)量精品文庫歡迎下載五、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：二月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）二、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住

20、院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）精品文庫歡迎下載（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（七）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:精品文庫歡迎下載（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:三、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包

21、括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）五、 醫(yī)療投訴或糾紛六、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流

22、程和輸血管理流程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：四月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）三、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長

23、住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）精品文庫歡迎下載（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（八）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:精品文庫歡迎下載四、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)

24、防性抗菌藥物的使用等情況的分析）六、 醫(yī)療投訴或糾紛七、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：五月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：精品文庫歡迎下載本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）四、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管

25、理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：精品文庫歡迎下載（九）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:五、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）

26、七、 醫(yī)療投訴或糾紛精品文庫歡迎下載八、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：六月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）五、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）精品文庫歡迎下載（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、

27、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:精品文庫歡迎下載（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:六、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載

28、八、醫(yī)療投訴或糾紛九、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流精品文庫歡迎下載程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記

29、錄者簽名：七月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）六、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）精品文庫歡迎下載（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤

30、藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十一）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：精品文庫歡迎下載（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:七、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載九、醫(yī)療投訴或糾紛十、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：八月份

31、科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）精品文庫歡迎下載七、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及

32、其他輔助用藥等）：（十二）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整精品文庫歡迎下載改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:八、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載十、醫(yī)療投訴或糾紛1 1一、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：九月份科室質(zhì)控活動

33、記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）精品文庫歡迎下載八、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用

34、藥等）：（十三）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整精品文庫歡迎下載改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:九、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載1 1一、醫(yī)療投訴或糾紛十二、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第二季度科室質(zhì)控活動記錄日

35、期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流精品文庫歡迎下載程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和

36、成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）九、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）精品文庫歡迎下載（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十四）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方

37、案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：精品文庫歡迎下載（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:十、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載十二、醫(yī)療投訴或糾紛十三、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）精品文庫歡迎下載十、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安