不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察

1、不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察                       作者：蘇里 張春陽 張震軍 梅小龍 趙志軍【摘要】  目的:探討不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響。方法:對107例腦出血病例進(jìn)行回顧性分析,對比立體定向穿刺術(shù)、微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)和去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對患者預(yù)后的影響。結(jié)果:岀血量在5180 mL腦出血病例中，選擇微創(chuàng)小骨窗

2、血腫清除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。結(jié)論:高血壓腦出血要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇術(shù)式,出血量在5180 mL時(shí)選擇微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)較適宜。 【關(guān)鍵詞】  高血壓;腦出血;手術(shù)方式;預(yù)后高血壓腦出血(HICH)系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，急性腦出血具有極高的致殘率、致死率，預(yù)后差。對2005年1月至2009年12月在我院的HICH患者107例進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)方案對其預(yù)后的影響。1 資料與方法1.1 臨床資料本組病例107例，其中男72例，女35例，年齡4273歲，平均56歲，有96例患者既往有高血壓病史。1.2 臨床表現(xiàn)術(shù)前

3、意識狀態(tài)按格拉斯哥昏迷評分(GCS)：68分41例，912分40例，1315分26例。神清30例，嗜睡28例，淺昏迷26例，中度至重度昏迷23例。一側(cè)瞳孔散大62例,雙側(cè)瞳孔散大15 例,肢體偏癱101例,言語障礙32例，單側(cè)病理征67例，雙側(cè)病理征21例。1.3 血腫部位及出血量頭顱CT掃描示本組病例出血均位于基底節(jié)區(qū)，合并破入腦室者22例。殼核外側(cè)型30例,占28.0 %;殼核內(nèi)側(cè)型32例;占29.9 %;丘腦27例,占25.2 %;皮層下18例,占16.9 %。血腫量由CT機(jī)，2150 mL者65例，5180 mL者42例。1.4 手術(shù)方式(1)立體定向穿刺術(shù)(立體定向組)：安裝立體定向

4、頭架后，根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。選擇穿刺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為回避重要功能區(qū)、大血管，盡可能將離血腫最近的皮層作為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，選擇軟管置入血腫腔，并將該管在頭皮下移行35 cm后置于皮外。術(shù)后根據(jù)引流情況給予適量尿激酶注入血腫腔。(2)微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)(顯微手術(shù)組)：在顳部耳前1 cm行5 cm左右直切口，充分暴露顱骨，鉆孔后以銑刀形成直徑約3 cm骨窗。在手術(shù)顯微鏡下清除大部分血腫，止血后將引流管置于血腫腔。并將該管在頭皮下移行35 cm后置于皮外。術(shù)后根據(jù)引流情況給予適量尿激酶注入血腫腔。(3)去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(去骨瓣開顱組)：根據(jù)血腫大小,取顳頂部

5、做弧形手術(shù)切口。掀開頭皮后，選擇相應(yīng)位置鉆孔后去骨瓣,直視下顳溝入路,清除血腫止血。剔去顳肌筋膜，減張縫合硬腦膜，并去骨瓣減壓，分層嚴(yán)密縫合頭皮各層。1.5 預(yù)后采用ADL(日常生活能力)分級法判斷患者預(yù)后：級：完全恢復(fù)日常生活;級：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;級：需人幫助，扶拐可走;級：臥床，但保持意識;級：植物生存狀態(tài);級：死亡。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,采用2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果出血量在2150 mL腦出血病例中，選擇立體定向穿刺術(shù)和微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而出血量在5180 mL腦出血病例中，微創(chuàng)小

6、骨窗血腫清除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。詳見表1，表2。表1 出血量2150 mL病例不同手術(shù)方式療效比較1         3 討論3.1 方案及術(shù)式的選擇對HICH預(yù)后的影響基底節(jié)是高血壓腦出血的常見部位，出血一般多由血腫內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈因粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。Kanaya 等1曾報(bào)道7 010 例殼核出血,結(jié)果表明,小血腫不需要手術(shù),中等血腫可微創(chuàng)手術(shù)治療,大血腫伴淺昏迷或腦疝前期者應(yīng)開顱手術(shù)。術(shù)后減輕了血腫中凝血酶引起的細(xì)胞毒性腦水腫2，減輕了血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒性作用3，

7、血腫抽吸后局部壓迫減輕、腦灌注改善4-5。由此可見外科手術(shù)在治療HICH的重要性及必要性。但在臨床工作中常常因?yàn)槌鲅俊⒊鲅课?、年齡、既往其它疾患以及現(xiàn)有手術(shù)條件的影響而難以做出最適宜的選擇。在本組病例中，年齡較大、合并其他疾患且出血量大于80 mL、短時(shí)間內(nèi)出血量大于60 mL、雙側(cè)瞳孔散大、GCS<7分、中線偏移超過1.5 cm、血壓>200/120mmHg難以控制時(shí)無論采取任何手術(shù)方案最終預(yù)后較差。相反，小于20 mL腦出血采取非手術(shù)治療即可獲得良好的預(yù)后。因此，介于上述兩者之間的病例更有臨床手術(shù)干預(yù)意義。本組病例采取的手術(shù)方案包括：立體定向穿刺術(shù)，微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)，去

8、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。3.2 手術(shù)術(shù)式的選擇原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)壓、腦損害征象加重者，應(yīng)爭取施行手術(shù)。出血量在2050 mL的腦出血，患者多數(shù)病情較為平穩(wěn)，處于神清或嗜睡狀態(tài)，中線偏移0.51.0 cm，GCS多數(shù)在912分，瞳孔等大或近似等大。此類情況下本文結(jié)果顯示選擇立體定向穿刺術(shù)或微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)兩者差異不明顯。立體定向穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、醫(yī)源性損傷小、定位準(zhǔn)確，局麻下即可進(jìn)行(適于不能耐受全麻者);缺點(diǎn)在于解除血腫壓迫不充分，術(shù)中非直視下操作易導(dǎo)致穿刺路徑出血，難以解決因腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高。微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷較小，直視下操作可迅速清除血腫，對腦組織損

9、傷較輕;缺點(diǎn)在于手術(shù)視野有限充分止血困難，不能充分減壓，易引發(fā)再出血。出血量在5080 mL的腦出血，患者多數(shù)病情危重，處于淺昏迷或中重度昏迷狀態(tài)，中線偏移大于1 cm，GCS多數(shù)大于12分，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。此類情況下本文結(jié)果顯示微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)和去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)有差異，微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)更有利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)同上文。去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于迅速清除血腫、減壓充分、止血徹底，術(shù)中如遇血管畸形可一并清除;缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中牽拉和壓迫腦組織易加重腦水腫，需再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)術(shù)式選擇的合理性能夠直接影響患者的預(yù)后，但不可否認(rèn)的是術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

10、的不同，患者腦血管情況及身體狀況的差異，還有麻醉、手術(shù)室條件和器械設(shè)施等等也是影響預(yù)后的關(guān)鍵。因此，也就難以給出評判標(biāo)準(zhǔn)來選擇對應(yīng)的手術(shù)術(shù)式。但應(yīng)本著生命第一的原則,對于重度腦出血,如無手術(shù)禁忌,傾向于采用開顱血腫清除術(shù)。另外，發(fā)生因上述手術(shù)缺陷等原因而致的危險(xiǎn)情況時(shí)應(yīng)及時(shí)變更術(shù)式，也應(yīng)盡早行去骨瓣減壓術(shù)。3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對預(yù)后的影響有些學(xué)者提倡超早期手術(shù)(6 h之內(nèi))6-7。因?yàn)樵诔缙谘[毒素釋放較少，周圍腦組織繼發(fā)性損害尚未形成。施行超早期手術(shù)有助于改善腦灌注、減輕腦水腫、提高術(shù)后生存質(zhì)量，但術(shù)后再出血較出血24 h后手術(shù)明顯增多。因此，超早期手術(shù)多適用于出血量較大，出血速度迅猛，

11、短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入昏迷狀態(tài)的患者。術(shù)式以去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)為主，以及時(shí)挽救病人生命。本組病例中，少量出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：盡可能觀察病情變化，48 h后出血傾向已停止,此時(shí)手術(shù)成功率高，再出血情況較少。在臨床工作中不要單純的強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，更不能陷入模式化的手術(shù)方案而不能自拔。針對每個(gè)患者病情的個(gè)性化，做好變通才能將患者轉(zhuǎn)危為安?！尽?#160; 1 Kanaya H, Kuroda K.Development in neurosurgical approaches to hypertensive intraceredbral in Japan.In:Kaufrann HH, ed.Intrace

12、rebral hematomaM.NY:Raven Press,1992:197-200.2 Montes JM,Wong JH,Fayad PB, et al.Stereotactic computed tomographic guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experiencnJ.Stroke,2000,31:8343 Lee KR,Kawai N,Kim S, et al. Mechanisms of edema formation after in tracerebral hemorrhage:effects of thrombin on cerebral blood flow,blood-brain barrier permeability,and cell survival in a rat modelJ.J Neurosurg,1997,86(2):272-278.4 胡沛霖.不同微創(chuàng)術(shù)對腦出血血腫周圍缺血再灌注損傷的臨床研究J.綜合臨床,2006,2