三叉神經痛發(fā)病機制的研究進展

1、三叉神經痛發(fā)病機制的研究進展         【關鍵詞】  三叉神經 疼痛 研究進展   三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TGN）是累及面部三叉神經一支或幾支感覺分布區(qū)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。目前原發(fā)性TGN的發(fā)病機制不明，近年來文獻報道對TGN發(fā)病機制提出了多種學說或假設，主要歸結為周圍病因學說和中樞病因學說兩大類。本文對TGN發(fā)病機制的研究進展作一綜述。   1周圍病因學說   1.1三叉神經根壓迫 

2、60; Jannetta首先認識到血管壓迫三叉神經根是TGN的一個原因。據報道TGN患者可見到在靠近三叉神經進入腦橋部位的神經根局部被紊亂的動脈或靜脈血管袢壓迫1。因為MRI檢查和對TGN病人經由顱后窩手術時都觀察到血管接觸到三叉神經根23，除去血管壓迫可使大部分病人得到長期的疼痛緩解4。血管減壓術后感覺功能恢復5。   1994年，有人根據大量臨床研究，并在微血管壓迫理論的基礎上，結合對TGN病人進行微血管減壓術后的三叉神經根活檢標本的病理學觀察，以及損傷的三叉神經根或三叉神經節(jié)感覺神經元異常放電行為的研究，提出一種假說6。認為由于三叉神經節(jié)或三叉神經根的損害（如血管壓迫

3、或炎癥等造成的損害），觸發(fā)刺激就可導致一小簇三叉神經節(jié)內的神經元電活動爆發(fā)成為一種高度的興奮狀態(tài)。電活動從這個“三叉神經節(jié)點火焦點”（trigeminal ganglion ignition focus）點燃并向整個神經節(jié)傳遞擴散。經過一個短暫的自主放電后，由于快速點火所產生的內在抑制過程（超極化作用）使活化作用減弱并進入不應期。對一支或多支這種纖維所支配的面部或口內扳機點的短暫刺激可引發(fā)整群纖維興奮，導致疼痛發(fā)作。由于原發(fā)的異常電活動位于三叉神經節(jié)和三叉神經根而不是皮膚或中樞神經系統(tǒng)，因此，在三叉神經節(jié)異位陣發(fā)性的后發(fā)放間期機體感覺功能是正常的?！包c火假說”解釋了TGN主要的陽性和陰性癥狀體

4、征、發(fā)病機理和治療模式的有效性。但是，這種學說只是一種推斷，其科學性最終必須經實驗結果來驗證。   Barker等通過統(tǒng)計發(fā)現TGN引起的面部疼痛更經常發(fā)生在右側，大約是左側的兩倍多6。解剖學和影像學研究發(fā)現，人類顱窩中右側的圓孔和卵圓孔的孔徑明顯比左側的孔徑狹窄。Neto等7根據TGN病人統(tǒng)計學和流行病學數據，結合解剖學發(fā)現，提出一種新的假說，即TGN是由于上頜神經和下頜神經分別穿過圓孔和卵圓孔時受狹窄的通道卡壓所致。三叉神經根受壓后，由于炎癥反應產生的髓鞘退行性改變，很可能導致了上頜神經和下頜神經膨大，使神經穿過圓孔和卵圓孔時對壓迫的易感性增加，引起了TGN。臨床上發(fā)現

5、一些TGN病人的三叉神經根并未受到血管的壓迫；既然三叉神經受血管壓迫，為何患者都有時間不等的自然緩解期？這些都還無法用血管壓迫理論來解釋。   1.2原發(fā)性脫髓鞘病變   許多研究發(fā)現TGN患者最具特征性和代表性的改變發(fā)生于髓鞘和軸突。有作者報道三叉神經纖維脫髓鞘病變是TGN的主要病理改變和病因。他們觀察TGN患者三叉神經節(jié)和神經根的切除標本，發(fā)現有嚴重脫髓鞘、髓鞘增殖和軸突扭曲等改變。Love等8對伴隨多發(fā)性硬化癥的TGN病人及頑固性TGN病人（沒有血管性壓迫損傷的病例）行神經切斷術治療后的標本觀察發(fā)現，脫髓鞘病變沿著三叉神經根的近心端延伸，甚至到達腦

6、橋連接處。這種現象與血管性壓迫有些不同的是，在伴有多發(fā)性硬化癥病人的脫髓鞘區(qū)域星型膠質細胞的突起數量多、分布范圍廣。   2中樞病因學說   2.1 三叉神經脊束核   早在1853年Trousseau就根據TGN患者疼痛發(fā)作時可在中腦記錄到癲癇樣放電，用抗癲癇藥物(卡馬西平、苯妥英等)治療有效等特征，從而提出三叉神經痛可能是三叉神經脊束核內癲癇樣活動引起的假說。目前許多學者認為三叉神經脊束核尾側亞核被認為是面部傷害性傳導通路的二級神經元所在。由于三叉神經脊束核尾側亞核在生理學上和解剖學上與頸髓背角是相似的，Rexeds板層結構同樣適

7、用于三叉神經脊束核910。故有學者用閘門控制學說解釋TGN的發(fā)病機制。該學說認為初級傳入纖維（A纖維）的沖動能抑制細胞初級傳入纖維（A和C纖維）的痛信息繼續(xù)上傳。A和C纖維是痛覺傳入纖維，A纖維是非痛覺傳入纖維。在正常生理條件下，傳導傷害性信息的A纖維和C纖維終止于脊髓后角板層I和II的小細胞，而快速大量傳導非傷害性信息的A纖維終止于脊髓后角的板層III和IV的大細胞。粗細纖維均有側支止于膠狀質（substantia gelatinosa，SG，相當于板層）內中間神經元即閘門細胞。閘門細胞對初級傳入纖維終末起突觸前抑制作用；另一方面，后角、板層的感覺傳遞二級細胞（T細胞）的樹突也伸向閘門細胞，

8、與膠狀質內的細胞形成突觸聯系。在膠狀質內，這些閘門細胞還接受腦下行纖維的抑制性控制。但是，粗纖維側支興奮閘門細胞，使閘門細胞對初級傳入纖維終末產生突觸前抑制效應。因此阻止初級信息向二級感受神經元（T細胞）的傳遞，起到減少痛信息向腦傳遞的量。反過來，細纖維側支抑制閘門細胞，去除了其突觸前抑制作用。因此，痛信息得以從初級纖維傳給二級感受神經元（T細胞）。由于三叉神經脊束核的損傷破壞了閘門細胞，使其對T細胞的控制作用減弱，T細胞的活動加強，即破壞了對傳入的疼痛刺激的調節(jié)作用，失去了對傳入沖動的閘門作用，使傳入沖動很快達到總和而引起疼痛發(fā)作。Fromm等根據實驗研究，提出了三叉神經脊束核抑制機制的缺失

9、在TGN發(fā)病機制中起關鍵的作用。   周圍神經損傷后脊髓中的神經纖維可發(fā)生一定程度的再構筑。Lekan等11通過研究動物結扎周圍神經后引起疼痛的模型中發(fā)現，在術后24周A纖維向板層II長出粗壯的芽支。假如A纖維向淺層的板層II芽生并與該板層次級神經元建立起功能性的突觸聯系，使原本由A纖維傳入的外周低閾值非傷害性信息，被芽生的側枝傳到板層II，結果被誤認為是傷害性信息而繼續(xù)向中樞上行傳遞。Kohama等從大鼠橫斷的脊髓薄切片電生理學記錄也支持這種假設。這種機制也能較好地解釋為何TGN病人在口面部扳機區(qū)輕微的刺激就能引起劇烈疼痛發(fā)作。   

10、0;        2.2大腦皮質參與TGN疼痛信息的處理   Nguyen等采用慢性電刺激治療去傳入疼痛（deafferentation pain，20例病人包括7例TGN病人）的研究中發(fā)現7例TGN病人大腦中央溝運動皮質慢性電刺激治療后，病人的疼痛緩解40%100%，且沒有1例產生癲癇樣發(fā)作。這提示大腦皮質可能在TGN發(fā)病中也起著重要的作用。   中樞病因學說是在TGN發(fā)病機制中起了不可忽視的作用，認為三叉神經痛是三叉神經中樞通路中類似癲癇樣活動所致，它解釋了三叉神經痛的持續(xù)發(fā)作性和擴布性，

11、然而許多臨床現象難以解釋：TGN的發(fā)作性疼痛與其他類型的癲癇也有顯著不同，應用某些抗癲癇有效的藥像魯米那對TGN治療無效等；絕大多數患者的疼痛并不是在整個三叉神經范圍內，疼痛多數發(fā)生在單側的某一分支或某一細小分支，疼痛可因面部的扳機點刺激所激發(fā)等，都難以用中樞病因學說來解釋，所以該學說有待于進一步完善。   3其它影響因素   近年來隨著分子生物學和免疫組織化學研究的進展，對神經肽、神經遞質研究也更加深入，許多學者發(fā)現多種神經介質類和神經肽類物質，如P物質、5HT 、內啡呔和血管活性腸多肽等1215與TGN發(fā)作有密切關系。   此外，

12、還有罕見的家族性三叉神經痛。Fleetwood16及Smyth17等學者相繼發(fā)表了家族性TGN的個案報道，提出家族性TGN發(fā)作可能是常染色體顯性遺傳。因此，推斷基因因素可能跟環(huán)境因素或飲食因素一樣，也許是TGN未知的次要的病因之一。【參考文獻】  1 Nurmikko1 TJ，Eldridge PR. Trigeminal neuralgiapathophysiology， diagnosis and current treatmentJ. Br J Anaesth， 2001，87 (1)： 117-132.2 胡興越，朱先理，章士正，等.三叉神經痛病因診斷的影像學研究J.中華神經

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