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文檔簡介
1、癌痛治療:癌痛僅僅是一種嚴重的癥狀,其基本的治療原則應該是標本兼治,即治療癌痛為治標,治療癌腫為治本,治標為治本提供最佳條件,二者互補才能起到更好的治療效果。在癌痛治療的各種手段中,藥物治療是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期輕度的癌痛患者應采用藥物治療。因為藥物治療具有有效、作用迅速、風險小、費用合理等優(yōu)點?;驹瓌t是依照具體情況制定個體治療方案。在選擇藥物治療疼痛癥狀或其他癥狀之前,要確定引起疼痛的特定原因、評估疼痛的強度和性質(zhì),然后再選擇用藥。止痛應從最簡單的劑量方案和無創(chuàng)傷的治療手段開始,并密切觀察治療效果。治療癌痛有三大類藥物:非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物即一般鎮(zhèn)痛藥;阿片類鎮(zhèn)痛藥;輔助
2、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥等。1、輕度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干擾,應按照第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢,具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果,能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成,減少前列腺素E的合成與釋放,對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。阿司匹林的開始劑量為250-500 mg/次,最大劑量 1000 mg/次,每4- 6 h重服用藥一次,即可達到止痛目的。撲熱息痛口服 1次0.3- 0.6 g/次,0.6- 1.8 g/d,療程不易超過 10 d。扶他林口服25 mg,每日 3次或栓劑 5
3、0mg/次,每日2次。在治療中還應經(jīng)常更換藥物種類,如優(yōu)散痛、布洛芬、芬布芬等,以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應。2、中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛,睡眠已受到干擾,食欲有所減退。此類疼痛患者需應用鎮(zhèn)痛藥物,但用藥原則上應采取逐步向第二階梯過渡的原則,即在給予非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時,輔助給予鎮(zhèn)痛藥,如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥,如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。痛力克是一種非自體類強力止痛及中度抗炎解熱新藥,主要是通過抑制前列腺素的合成,可與阿片受體結(jié)合,無成癮性。 30 mg的痛力克止痛作用相當于12mg嗎啡,它是用于中度癌痛療效較好的藥物。強痛定(AP-237)具有起效快的優(yōu)點,適
4、用于中度癌痛患者。3、重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴重干擾,晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無效,用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應由第二階梯向第三階梯治療過渡,正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,目前口服藥中較常用的是美施康定(即嗎啡控釋片),每片含嗎啡30 mg,每次l-2片,每12 h口服一次,若不能口服時,可經(jīng)肛門給藥。其他強效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。鎮(zhèn)痛新為嗎啡烷類合成藥,激動k阿片受體拮抗U阿片受體,對呼吸抑制弱,依賴性小,鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的 l/4- l/3,可長期服用,口服
5、每次25-50 mg,必要時每 3-4 h服 1次。世界衛(wèi)生組織設(shè)計的簡單、有效、公認、合理的階梯療法可以使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解, 75 %以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。藥物治療時應注意以下 5點要求,即口服、按時、按階梯、個體差異性用藥。注意具體細節(jié)。如何正確用藥:治療癌癥疼痛最常用也是最基本的方法即為藥物療法。藥物療法的療效確切、顯效快、安全、經(jīng)濟。但是,仍有相當多的醫(yī)生或癌癥病人對藥物止痛不了解,如一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),對中重度疼痛病人進行止痛治療時,有13.25%的非腫瘤專業(yè)醫(yī)生首先選用杜冷丁。癌癥止痛應遵循三階梯用藥原則世界衛(wèi)生組織提出的癌痛藥物治療的三階梯用藥原則,強調(diào)按階
6、梯用藥;口服給藥;按時服藥;個體化給藥;注意具體細節(jié)。按階梯給藥是由弱到強,逐漸加量,不要等病人需要了才用,而是有規(guī)律地按時用藥。堅持個體化原則即不受所謂的“極量”限制,而以達到有效鎮(zhèn)痛為目的。在長期應用中應從最簡單的劑量方案及創(chuàng)傷最小的止痛療法開始;最好口服,如不能口服應考慮直腸或經(jīng)皮下給藥;不要采用安慰劑治療癌癥疼痛,用安慰劑并不能真正止痛,這對病人是殘酷的;對阿片類藥物,不同病人對不良反應的敏感性有很大差異,應用時要留心;患者出院后應給予書面止痛治療方案。常用的三階梯止痛的藥物有哪些非甾體消炎藥用于輕度疼痛,常用藥有阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛等。對中度疼痛可用弱阿片類,如可待因等
7、。對重度疼痛可用強阿片類如嗎啡、緩釋嗎啡、多瑞吉等。癌癥止痛不要用杜冷丁及二氫埃托菲杜冷丁的止痛作用為嗎啡的1/8,止痛時間只能維持兩個半小時至三個半小時。該藥在體內(nèi)代謝為去甲哌替啶,它有中樞神經(jīng)毒作用,癌癥病人在大劑量用此藥后必然會造成積聚,出現(xiàn)中毒,可出現(xiàn)震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作。因此,杜冷丁只可用于短時的急性疼痛止痛。長期使用二氫埃托菲可導致明顯的精神依賴及軀體依賴,不能用于癌痛的常規(guī)治療。在癌癥止痛中用阿片類不必擔心,不少病人和醫(yī)生都擔心應用阿片類會出現(xiàn)成癮,其實這種擔心是不必要的。所謂成癮是指精神依賴,這時患者會不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物,常常以損害身體和家庭幸福為
8、代價而尋求藥物。有一項對10000名應用阿片類止痛的癌癥病人的調(diào)查表明,在這些病人中沒有一位出現(xiàn)精神依賴。另一項對11882位應用阿片類止痛的癌癥病人的調(diào)查顯示,僅有4位病人出現(xiàn)精神依賴。因此病人不必顧慮成癮問題。在應用阿片類藥物時出現(xiàn)生理依賴和耐受性是正常的藥理學現(xiàn)象,不應影響藥物的繼續(xù)使用。邸主任提醒道,長期應用阿片類藥物,特別是對其產(chǎn)生耐藥的患者,由于對阿片類拮抗劑非常敏感,在呼吸抑制被糾正后很容易出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀及疼痛復發(fā)。止痛藥用藥四大原則:1、按階梯用藥:疼痛按程度分級法分成4級,即0級為無痛;級為輕度疼痛,可忍受,能正常生活,睡眠不受干擾;級為中度疼痛,睡眠受到干擾;級為重度疼
9、痛,不能忍受,睡眠受到嚴重干擾。級輕度疼痛選擇非阿片類藥物,級疼痛選用弱阿片類藥物,級疼痛選用強阿片類藥物。2、堅持口服用藥:口服給藥是最方便的給藥途徑,既經(jīng)濟又安全??诜o藥應占各種藥物給藥途徑的80%以上。只有在口服給藥無效或不適合口服給藥的患者,才考慮用腸道外給藥的辦法。3、按時給藥:止痛藥物要在血中維持一定的血濃度才能起到止痛的效果。例如,硫酸嗎啡控釋片(美菲康)口服后由胃腸道吸收,服后23小時血藥濃度達到峰值,持續(xù)止痛效果可達12小時。因此,只要早晚各一次就可達到止痛要求。4、個體化:每個病人對疼痛的耐受程度不同,對止痛藥敏感性也不同,個體間存在較大差異?;颊邞鶕?jù)實際情況試用,只要
10、達到緩解疼痛的目的,即應視為最佳劑量。達到最佳療效就應堅持下去。阿片類藥物副作用:便秘。幾乎所有病人均出現(xiàn),因此,在開始使用阿片類止痛劑時,就應著手制定一個有規(guī)律的通便方案,包括使用輕瀉劑和大便松軟劑。如番瀉葉、麻仁潤腸丸等。輕瀉劑的用量要因人而異,經(jīng)數(shù)日試用,調(diào)到最適量,同時患者本身注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),多吃一些富含纖維素的食物。惡心、嘔吐。一般為一過性,有50%以上發(fā)生在頭34天,可逐漸適應耐受,若嗎啡用量由小劑量開始則會減少此反應,必要時服用止吐藥對癥處理,如胃復安等。鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識模糊:一般經(jīng)3、5天便可產(chǎn)生耐受性,并恢復意識正常。對此副作用最好的處理辦法是減少每次劑量,增加給藥次數(shù),同
11、時患者可多飲茶和咖啡類飲料,聽聽音樂,提高大腦興奮性,另外要注意嗜睡與嗎啡中毒的區(qū)別:嗎啡中毒表現(xiàn)為昏睡,叫不醒,呼吸減慢,瞳孔縮小呈針尖樣,體溫下降;而服用嗎啡后的嗜睡無上述表現(xiàn)。呼吸抑制:雖然很少發(fā)生,但卻是最令人擔心的副作用,因此對有明顯呼吸功能障礙的病人要慎用或禁用,而且初次用藥者必須在有經(jīng)驗醫(yī)生指導下進行。在用藥過程中,注意觀察呼吸的變化,如出現(xiàn)呼吸次數(shù)明顯減少,不均勻,嘆氣樣呼吸等呼吸抑制的表現(xiàn),應給予納洛酮拮抗可馬上緩解。若未在醫(yī)院或者周圍無此藥,可采取創(chuàng)傷性刺激,如針刺痛穴等,使對阿片需要增加;另外要注意不能單純吸氧,因為缺氧是對呼吸中樞的一個刺激因素,若這惟一的刺激也消失,則
12、會加重呼吸抑制。第三類為輔助藥物??捎糜谌魏纬潭忍弁吹妮o助治療。該類藥雖不是止痛藥,但它可和止痛藥起到協(xié)同增效作用,主要包括抗驚厥藥,如卡馬西平、苯妥英鈉;廣泛的臨床經(jīng)驗提示,這些藥物具有治療特發(fā)性神經(jīng)痛的作用,如燒灼樣疼痛和刺痛;抗抑郁藥,如阿米替林,不僅可改善心理狀態(tài),而且還具有顯著的止痛作用,特別是對燒灼樣神經(jīng)痛;抗焦慮藥,如安定,可鎮(zhèn)靜、催眠;皮質(zhì)類固醇,如強的松,對神經(jīng)壓迫和脊髓壓迫引起的疼痛很有效。這些藥物的應用要在醫(yī)生指導下根據(jù)個人不同的病情而定。止痛藥多種多樣,合理的應用會達到理想的止痛效果,使腫瘤患者消除疼痛。部分常用止痛藥說明:雙克因(DHC Contin Tablets)
13、,酒石酸二氫可待因控釋片藥理 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;作用于延髓咳嗽中樞,抑制咳嗽反射,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。本品口服吸收良好,口服后1.6-1.8h達峰值,半衰期為3.5-4.5h,藥效可維持12h.在肝代謝,主要在腎排泄。適應證 用于中度疼痛。劑量與用法 每次1-2片,每12h一次,完整吞服。不良反應 可能發(fā)生便秘、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈和尿潴留。美施康定(MS Contin,Continus Tablets,MST),硫酸嗎啡控釋片藥理 口服后1h開始顯效,由于為特制的控制釋放,在血中無峰谷現(xiàn)象,維持12h左右,便于臨床應用。適應證 慢性重度疼痛(和嗎啡相同)。劑量與用法 每12h 1
14、次,劑量根據(jù)疼痛的程度、年齡和既往應用鎮(zhèn)痛藥的情況而定,以完全止痛24h為準。需整片吞服,不可嚼碎。不良反應 和嗎啡相同。主要為惡心、嘔吐、便秘和頭暈,呼吸抑制較普通嗎啡片輕,但可能較持久。本品可有身體依賴,但由于在血中無峰谷很少有精神依賴。芬太尼透皮貼劑(Fentanyl Transdermal System,多瑞吉)藥理 芬太尼是高效阿片類鎮(zhèn)痛藥,作用為嗎啡的50-100倍。藥效和嗎啡相近,除鎮(zhèn)痛作用外還有降低心率、抑制呼吸、減少平滑肌蠕動等作用。透皮貼劑的特點是能夠以一個恒定的速率透過皮膚發(fā)揮藥理作用,而對皮膚的刺激性很小。第一次使用后,約6-12小時后血清中可測到有效濃度,12-24小
15、時達到相對穩(wěn)態(tài)。適應證 中到重度慢性疼痛。劑量與用法 從小劑量25g/h開始使用,貼膜每3日更換1次。粘貼部位應為軀干或上臂無毛發(fā)平坦區(qū),清潔并干燥皮膚,啟封后立即使用,務(wù)必使要膜與皮膚粘貼平整、牢固。更新下一貼時另換它處。不良反應 可有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、胃不適、便秘、排尿困難、腹痛、多汗、煩躁、口干等不良反應。其中頭暈和惡心較多見。另外個別患者用藥局部有瘙癢、麻木感或皮疹,去除貼劑后很快消失。帕米磷酸二鈉(Aredia,阿可達)藥理 可抑制破骨細胞。在體內(nèi)可與骨礦物質(zhì)結(jié)合,對破骨細胞性骨吸收有抑制作用。通過降低血鈣水平及減少尿鈣、尿磷酸鹽和尿羥脯氨酸的排泄治療高鈣血癥。適應證 各種癌癥
16、引起的溶骨性轉(zhuǎn)移和高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤??蓽p緩癌癥骨溶解病變的發(fā)展,減少骨髓瘤病人不良事件的發(fā)生率。劑量與用法 一般每次15-90mg,溶于生理鹽水或5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注4小時左右。起效時間為3-7日。高鈣血癥的病人可適當提高劑量或每5天用藥一次。不良反應 最常見的不良反應是感冒樣發(fā)熱,一般持續(xù)24小時左右,可自行恢復,第二次給藥時一般不再出現(xiàn)或很輕。癌癥疼痛及用藥表一:疼痛器官及位置器官神經(jīng)部位疼痛部位食管T2-T8胸骨后,肩胛間的,偶爾左側(cè)及雙側(cè)上肢膈肌C3-C4頸根部和肩關(guān)節(jié)胃和十二指腸T6-T9上腹部,右上或左上1/4象限,可牽涉到背痛肝和膽道T6-T9右上1/4象限和右
17、側(cè)肩胛或肩關(guān)節(jié)疼痛胰腺T10上腹部疼痛放射到下胸部小腸T8-T12臍周痛或恥骨弓上痛結(jié)腸T10-L2臍周痛右或左上腹痛腎臟T10-L1背部或肋骨下疼痛定義世界衛(wèi)生組織提出,“2000年為多數(shù)癌癥患者解除疼痛”的戰(zhàn)略目標。它體現(xiàn)了控制癌癥疼痛已成為實行人道主義的重要治療措施。1984年世界衛(wèi)生組織邀請28位醫(yī)學、藥學及護理專家討論制定出“三級止痛”方案,其內(nèi)容簡介如下:輔佐劑是指鎮(zhèn)靜安定藥、冬眠靈、安定、類固醇類、潑尼松、地塞米松等藥,根據(jù)病情需要,選擇輔佐劑。癌痛治療的三階梯方法對于癌癥疼痛一般應首先明確診斷,以后再采取相應的方法治療。目前國際上通常將癌癥病人的疼痛分為四類:(1)直接由癌癥引
18、起的疼痛;(2)與癌癥相關(guān)的疼痛;(3)與癌癥治療有關(guān)的疼痛;(4)與癌癥無關(guān)的疼痛如病人原來就有的痛風和關(guān)節(jié)炎等。從我國最近的調(diào)查中,(1)(2)原因分別占78.6%和6.0%,(3)占8.2%,而(4)占7.2%,并有6.7%的病人是由兩種以上原因引起的疼痛。不言而喻,對于(1)(2)兩種原因引起的疼痛,抗腫瘤治療可在一定程度上使疼痛緩解,所以治療原則應是抗腫瘤加止痛;而對(3)(4)兩種原因引起的疼痛則需進行止痛和其他有關(guān)的輔助治療。所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后,根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當?shù)剡x擇相應的鎮(zhèn)痛劑,即對于輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑
19、類的止痛劑;若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物;若為重度疼痛應選用強阿片類藥物(表1)。注意鎮(zhèn)痛劑的使用應由弱到強逐級增加。癌痛藥物治療的主要原則(一)口服給藥應選擇口服給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,這樣便于病人長期用藥。尤其是對于強阿片類藥物(如嗎啡片及糖漿等),適當口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性(成癮性)或身體依賴性(<1%)。這是因為癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果,而不是精神上的享受。同時,口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。(二)按時給藥止痛藥應當有規(guī)律地“按時”給藥(36小時給藥一次)而不是“按需”給藥只在疼痛時給藥。(三)按階梯給藥(參見圖和表1)。表1 三階梯止痛方法階 梯 治 療
20、 藥 物輕度疼痛 非阿片類止痛藥輔±助藥物中度疼痛 弱阿片類±非阿片止痛藥±輔助藥物重度疼痛 強阿片類±非阿片止痛藥±輔助藥物常用非阿片類止痛藥,很多是OTC類藥分類常用劑量Mg/4-6h給藥途徑主要毒副作用阿司匹林250-1000口服過敏、胃腸潰瘍,血小板障礙,消化道癌癥最好避免使用對乙酰氨基酚500-1000口服肝、腎毒性布洛芬(芬必得)200-400口服胃腸道副作用,血小板減少引哚美辛25-50口服直腸胃腸道副作用,血小板、粒細胞減少,頭痛,頭昏,過敏萘普生250-500一日2次口服輕度胃腸道副作用加合百服寧1-2片口服肝、腎毒性意施丁2
21、5-75/12h口服胃腸道副作用萘丁美酮1000/24h(睡前) 口服輕度胃腸道副作用,過敏氯諾昔康8mg一日2-4次口服輕度胃腸道副作用雙氯酚酸鈉50mg一日3次25mg一日1-2次口服直腸胃腸道副作用美洛昔康7.5-15mg口服輕度胃腸道副作用塞來昔布200mg/24h輕度胃腸道副作用常用非阿片類止痛藥包括水揚酸、醋胺氛等被稱作非皮質(zhì)激素抗炎藥(NSAID),NSAID及對乙酰氨酚是最常用的止痛藥。用于輕度止痛,無依賴性、耐受性或上癮,但有不同程度的胃腸道副作用,長期使用有可能引發(fā)胃腸道潰瘍,或肝臟毒性。第二階梯常用陣痛藥,弱阿類,需要醫(yī)院開藥分類常用劑量給藥途徑主要毒副作用二氫可待因控釋片100mg,每12小時一次30mg口服肌注惡心、便秘、嘔吐頭痛,頭暈氨酚待因1-2片 每4-6小時1次口服輕度胃腸道副作用,肝功異常路蓋克1-2片,每4-6小時1次口服輕度胃腸道副作用,肝功異常曲馬多緩釋片100mg,每12小時一次口服頭暈,惡心,嘔吐,多汗,嗜睡,排尿困難泰勒寧1片每4-6小時1次口服皮疹,血壓下降布桂嗪30-60,每4-6小時1次30口服肌注惡心頭暈,困倦第三階梯常用
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