放射科管理規(guī)定審批稿

1、放射科管理規(guī)定YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18一、放射科組織管理制度L在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下放射科主任對(duì)放射科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)風(fēng)建設(shè)和教學(xué) 科研負(fù)責(zé)提倡放射科主任對(duì)放射科各個(gè)部門(mén)（包括普通X線診斷、CT、MRI介 入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。實(shí)施大放射科管理模式，科主任一股應(yīng)當(dāng)由學(xué) 科帶頭人或高年資醫(yī)生擔(dān)任，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院應(yīng)由主任醫(yī)師擔(dān)任。2 .可分設(shè)副主任、助理或組長(zhǎng)協(xié)助科主任工作，根據(jù)醫(yī)院功能定位和放射科設(shè) 備配置狀況，設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，由副高以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)技術(shù)人員負(fù)責(zé)，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī) 院放射科按人體解剖系統(tǒng)劃分亞專(zhuān)業(yè)。3 .

2、低年資醫(yī)師應(yīng)實(shí)行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、全面掌握普通X線診斷、C 丁和MR1等各種診斷技術(shù)以及介入放射診療，發(fā)揮放射科綜合診斷的優(yōu)勢(shì)。4 .技術(shù)人員要掌握放射科各種設(shè)備的技術(shù)操作，高年資技術(shù)人員崗位相對(duì)固 定，應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)一專(zhuān)多能。5 .科主任要全面抓好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，管理好各崗位人員的工 作落實(shí)情況，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)，以提高全科人員的技術(shù)水 平。二、影像質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)制度？L各級(jí)醫(yī)院放射科應(yīng)設(shè)立影像質(zhì)量管理工作小組。小組成員應(yīng)包括高年資影像 診斷醫(yī)師、放射科技師和影像設(shè)備維修人員等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)全科質(zhì) 量管理。設(shè)立影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期開(kāi)展影像質(zhì)量

3、評(píng)價(jià)。6 .放射科常規(guī)X線、和DSA實(shí)行統(tǒng)一管理，放射科主任全面負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理 和控制工作，根據(jù)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織影像質(zhì)量管理工作小組定期和不定 期對(duì)放射科影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，一旦發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)（有 相應(yīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施），不斷提高放射科影像的質(zhì)量。7 .每月開(kāi)展一次放射技術(shù)質(zhì)控活動(dòng)。根據(jù)放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，評(píng) 價(jià)的項(xiàng)目包括：X線攝影條件是否合適；體位是否標(biāo)準(zhǔn)；膠片尺寸和圖像放大 比例是否統(tǒng)一；不同時(shí)期檢查的圖像放大比例前后是否一致；CT和MRI成像質(zhì) 量。此外，還需統(tǒng)計(jì)影像質(zhì)量?jī)?yōu)良率；分析不合格片和差級(jí)片原因，根據(jù)圖像 質(zhì)量缺陷，對(duì)每一個(gè)成像環(huán)節(jié)進(jìn)

4、行核查，找到導(dǎo)致圖像質(zhì)量缺陷的原因，分析 評(píng)價(jià)結(jié)果，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。8 .根據(jù)診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，每月抽查1次診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)診 斷報(bào)告優(yōu)良率，發(fā)現(xiàn)診斷報(bào)告書(shū)存在的缺陷，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，不斷提高影像 診斷水平和診斷正確率。9 .重視影像檢國(guó)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制（1）放射科登記人員：核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、病歷號(hào)、檢 查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確登記編號(hào)，或?qū)⑺匈Y料輸人電腦，發(fā)放診斷 報(bào)告時(shí)要再次核對(duì)。（2）檢查技術(shù)人員：首先按順序開(kāi)機(jī)，檢查設(shè)備是否完好，仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單、 檢查目的和要求，當(dāng)目的和檢查要求不清時(shí)，主動(dòng)與臨床開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系核對(duì)被檢者信息準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行

5、檢查。完成檢查后要觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符 合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求（3）診斷醫(yī)師：核對(duì)檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資料和報(bào)告單資料是 否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)完成后應(yīng)再次檢查相 關(guān)信息？10 技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，上級(jí)技師或醫(yī)師要及 時(shí)處理如質(zhì)量問(wèn)題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)由影像質(zhì)量管理工作小 組研究解決11 定期進(jìn)行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床 診斷的符合率、分析誤診、漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷的正確性，隨 訪工作每年，一般不少于6次三、放射科質(zhì)量與安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是放

6、射科工作的核心，放射科工作量大，檢查設(shè)備多，容 易忽視檢查環(huán)節(jié)和診斷細(xì)節(jié)，造成不同程度的技術(shù)和診斷缺陷，基至造成誤診 或漏診，放射科的醫(yī)療安全問(wèn)題涉及多個(gè)方面，為保障患者的醫(yī)療安全，要落 實(shí)以下各個(gè)二作環(huán)節(jié)的管理。1 .科主任、醫(yī)療技術(shù)骨干和護(hù)理人員組成科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 設(shè)立科室質(zhì)量管理員，由其負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的具體工作。2 .制訂科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作方案、教育與培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)量與安全目 標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率N50%, CT、MRI檢查陽(yáng)性率與60%；放 射診斷與手術(shù)病理診斷符合率：三級(jí)甲等醫(yī)院294%,三級(jí)乙等醫(yī)院292%,二 級(jí)甲等醫(yī)院290

7、%。3 .制訂不良事件報(bào)告制度、醫(yī)療差錯(cuò)事故防范及其報(bào)告和處置流程。4 .人員保證：放射科工作人員的資質(zhì)必須符合準(zhǔn)人要求，獨(dú)立從事放射診斷操 作的要求必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，二級(jí)以上醫(yī)院簽發(fā)放射科診斷報(bào)告的至少為 主治醫(yī)師。技術(shù)人員必須具有中專(zhuān)學(xué)歷或已經(jīng)取得放射科技師資格，護(hù)士必須 具備執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，獨(dú)立操作CT。MRI或DSA等乙類(lèi)大型放射科設(shè)備必須具備 相應(yīng)上崗證。5 .設(shè)備準(zhǔn)入和安全保證：依法取得放射診療許可證和大型醫(yī)用設(shè)備配置 許可證，放射科各種設(shè)備性能必須通過(guò)技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的檢查后方為合格。X 線設(shè)備檢查輻射劑量在允許范圍內(nèi)。檢查機(jī)械裝置安全性能是否良好，應(yīng)檢查 環(huán)境是否安全。6 .落實(shí)

8、放射科核對(duì)制度，抓好各環(huán)節(jié)管理，避免出現(xiàn)差錯(cuò)?？刂朴跋癯上褓|(zhì)量 和診斷質(zhì)量，減少誤診，避免漏診。7 .制訂危重病處理預(yù)案和發(fā)生對(duì)比劑不良反應(yīng)時(shí)的處理流程。放射科應(yīng)配備必 要的搶救藥品、搶救設(shè)備和搶救用品。8 .放射科工作人員要熟悉危重病處理和對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理流程。具有應(yīng)急 處理能力，并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。9 .嚴(yán)格掌握放射影像檢查適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，熟悉各種放射科設(shè)備特性對(duì)患者 的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要加強(qiáng)MRI檢查前的安全評(píng)估。10 .制訂輻射應(yīng)急預(yù)案和停電停水應(yīng)急處理預(yù)案，防止意外傷害11 .制訂網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù)案、保證醫(yī)療信息資料的完整性以及網(wǎng)絡(luò)信息故障 修復(fù)過(guò)程中的正常工作。12

9、 .對(duì)放射科的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理應(yīng)做到經(jīng)常性的檢查督導(dǎo)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī) 療安全隱患并及時(shí)整改。四、導(dǎo)管室管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程2、DSA設(shè)備須由具備資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按操作程序進(jìn)行操作3 .做好患者的輻射防護(hù)，無(wú)關(guān)人員不得在檢查室內(nèi)逗留，如必須要有家屬或醫(yī) 務(wù)人員陪同者、則要做好相應(yīng)的輻射防護(hù)工作4 .技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對(duì)比劑的總量以及高壓注射器注射的流量等須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下予以設(shè)置設(shè)備未經(jīng)導(dǎo)管室技師許可，其他人員不得隨意操作設(shè)備應(yīng)每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔和衛(wèi)生7 .在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整 潔8 .進(jìn)人導(dǎo)管室見(jiàn)習(xí)或參觀

10、須經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，未經(jīng)同意，見(jiàn)習(xí)者和參觀人員不 得在房間內(nèi)隨意游走和出人。9 .入室人員均須戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或換室內(nèi)鞋五、綜合讀片和疑難讀片討論制度1 .設(shè)立專(zhuān)用的讀片室或兼用讀片室，最好配有投影設(shè)備或大屏幕顯示器。2 .放射科醫(yī)師在日常診斷工作中遇疑難病例應(yīng)提交科室進(jìn)行疑難病例討論，博 采眾長(zhǎng)。從而體現(xiàn)科室的綜合診斷水平。3 .科主任或高年資醫(yī)師每天應(yīng)組織全科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行讀片。4 .讀片的醫(yī)師應(yīng)提前收集病史，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容。5 .讀片醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論、并提出需解決或存在的疑 問(wèn)。6 .參會(huì)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，結(jié)合臨床資料，做

11、出統(tǒng)一診 斷結(jié)論。如診斷有較大分歧，由科主任或高年資醫(yī)師作歸納，提出科室討論后 的診斷意見(jiàn)。7 .記錄讀片討論結(jié)果，診斷報(bào)告要體現(xiàn)科室綜合讀片意見(jiàn)。疑難病例應(yīng)進(jìn)行隨 訪，隨訪結(jié)果可以在下一輪疑難讀片時(shí)公布。8 .對(duì)疑難介入手術(shù)病例應(yīng)舉行疑難讀片，必要時(shí)進(jìn)行多科室討論，以便制訂最 佳的手術(shù)方案，從而保障介入治療患者的安全。9 .推薦定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片，以提高診斷水平。六、病例隨訪制度1 .對(duì)放射科診斷報(bào)告應(yīng)進(jìn)行對(duì)照隨訪，以統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。2 .由相關(guān)醫(yī)師分工負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行追蹤隨訪并作記錄，或每周安排人員負(fù) 責(zé)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行追蹤隨訪、信訪收集患者病情轉(zhuǎn)歸情況。3 .有手術(shù)病理

12、結(jié)果的、應(yīng)及時(shí)記錄;無(wú)手術(shù)病理結(jié)果的，可以對(duì)照出院記錄或通 過(guò)電話、4 .定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果的討論，尤其是對(duì)診斷不符合的病例，應(yīng)通過(guò)分析討 論，不斷提高診斷水平。七、設(shè)備維修保養(yǎng)制度1 .由設(shè)備使用人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正與維 護(hù)，每臺(tái)設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)工作應(yīng)落實(shí)到人，要求設(shè)備的運(yùn)行完好率295%2 .每日開(kāi)機(jī)前確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度等）符合設(shè)備要求，開(kāi)機(jī)后先檢 查設(shè)備是否正常，有無(wú)提示錯(cuò)誤等、如有異?；驁?bào)錯(cuò)，必須先予以排除。3 .嚴(yán)格遵守設(shè)備操作規(guī)程，使用中若遇利異常情況應(yīng)立即切斷電源，并請(qǐng)機(jī)修 人員檢查和維修。4 .在使用C 丁前應(yīng)先預(yù)熱球管后才能匚作。在使

13、用MRI前應(yīng)先查看液氮和氮?dú)?存儲(chǔ)情況。5 .每日工作完后，及時(shí)清洗設(shè)備上的臟物和血跡等。6 .每日記錄設(shè)備運(yùn)行狀況。7 .待維修的設(shè)備應(yīng)放置警不告知，以避免誤操作。8 .設(shè)備須定期維護(hù)并要做好記錄，設(shè)備供應(yīng)商對(duì)設(shè)備的檢修維護(hù)須有留底。八、導(dǎo)管室消毒隔離制度1 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2 .設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩、防護(hù)眼罩和帽嚴(yán)以及消毒洗 手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。3 .凡規(guī)定一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù) 使用。4 .國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的醫(yī)用產(chǎn)品，其說(shuō)明書(shū)未規(guī)定一次性使用的物品 如要重復(fù)使用，應(yīng)按去污、清洗和滅菌的程序進(jìn)行處理。5 .每天

14、用含氯消毒液擦拭物體表面。6 .每臺(tái)介人手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)作好終末消毒，及時(shí)處理醫(yī)療廢物，將醫(yī)療污染垃 圾扔人專(zhuān)用污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。傳染病患者所用用品必須與普通患者分開(kāi) 放置、使用和處理。7 .設(shè)專(zhuān)門(mén)的無(wú)菌物品存放室，無(wú)菌物品存放符合院感規(guī)定。8 .每天常規(guī)進(jìn)行1次空氣消毒，必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊(cè)。每月進(jìn)行1次 空氣培養(yǎng)，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并進(jìn)行消毒處理。9 .每月監(jiān)測(cè)：手指、空氣、消毒液、操作臺(tái)和醫(yī)用器材。10 .機(jī)房應(yīng)定期通風(fēng)，以保持室內(nèi)空氣清潔。九、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生管理制度1 .專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理，制訂合理的進(jìn)修實(shí)習(xí)計(jì)劃2 .進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生必須遵守醫(yī)院及本科室的各項(xiàng)規(guī)

15、章制度，按科室安排進(jìn)行政 治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加醫(yī)院的全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)臨床知識(shí)3 .進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級(jí)技師指導(dǎo)下參與技術(shù)操作，學(xué)習(xí)各種影像檢查技能， 未經(jīng)汗可，不得獨(dú)立操作放射科設(shè)備4 .上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生影像診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)，其書(shū)寫(xiě)的診斷報(bào)告 應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱及簽字方可發(fā)出5 .定期安排進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生上課、以提高進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生理論水平。6 .進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生必須參加放射科早上綜合讀片和疑難讀片會(huì)議，以提高進(jìn)修 醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的膜片分析能力。7 .定期進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接 受結(jié)業(yè)考核。8 .建立進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生請(qǐng)假制度，3天以?xún)?nèi)應(yīng)

16、經(jīng)科主任批準(zhǔn)。3天以上應(yīng)經(jīng)科主 任同意并報(bào)科教科或醫(yī)教科審批?。十、放射科危急病報(bào)告制度本文所指的危急病是指在放射科影像檢查中意外發(fā)現(xiàn)的（臨床已經(jīng)診斷的除 外），如不給予患者迅速有效的處理，可能危及患者生命或引起嚴(yán)重不良后果 的一類(lèi)疾?。?）放射科需要報(bào)告的相關(guān)危急病1 .急性腦干出血、腦疝。2 .頸、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脫位。3 .張力性氣胸。4 .肝、脾、腎等器官破裂。5 .絞窄性腸梗阻。6 .消化道穿孔。7 .急性主動(dòng)脈夾層。8 .急性肺動(dòng)脈栓塞。9 .氣管異物、損傷引起的呼吸困難。（二）危急病報(bào)告流程和要求1 .電話通知。按照順序，確保1人接到通知。順序：開(kāi)單醫(yī)師、值班醫(yī)師和護(hù) 士

17、（工作時(shí)間；主班護(hù)士。非工作時(shí)間：值班護(hù)士）。2 .網(wǎng)絡(luò)通知。有條件時(shí)開(kāi)啟網(wǎng)絡(luò)短信通知，并要求被通知人回復(fù)。3 .危急病報(bào)告記錄。其包括檢查日期、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、檢查結(jié)果、 通知方法、通知時(shí)間、報(bào)告人和收到報(bào)告者。十一、放射科介入診療管理制度為確保介入診療的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)于其他臨床科室的患者由放射 科介入診療醫(yī)師實(shí)施介入診療的、作如下管理規(guī)定。1 .介入放射診療由放射科統(tǒng)一管理，放射科主任為責(zé)任管理者。2 .從事介入放射診療者必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、能獨(dú)立實(shí)施介入放射診療， 醫(yī)師準(zhǔn)入資格符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委介入診療技術(shù)管理規(guī)范的要求。3 .放射科介入診療醫(yī)師和主管醫(yī)師共同決定

18、治療方案、介入診療手術(shù)由介入診 療醫(yī)師負(fù)責(zé)。疑難病例的介入診療應(yīng)山副上任醫(yī)師以上人員決定治療方案，三 級(jí)以上介入診療手術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院介人 醫(yī)師決定，術(shù)者由具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)處術(shù)職務(wù)任職資格的本院介入醫(yī)師 擔(dān)任。4 .臨床醫(yī)師開(kāi)具介入診療會(huì)診單，由放射科主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。5 .嚴(yán)格把握介入診療適應(yīng)證，惡性腫瘤的介入診療必須以病理診斷或典型影像 診斷及結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。6 .介入診療醫(yī)師術(shù)前要與家屬談話，記錄談話內(nèi)容，說(shuō)明可供選擇的治療方 案，介入手術(shù)目的、手術(shù)經(jīng)過(guò)、預(yù)后、術(shù)后注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處 理方法，談話醫(yī)師和患者或家屬應(yīng)共同

19、簽署知情同意書(shū)。7 .介入放射診療室必須建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射診療的 器械消毒滅菌必須遵照醫(yī)院內(nèi)感染管理的要求，使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批 的外周血管介入診療器材，不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材8 .建立外周血管介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯，在介入診療患 者住院病歷的手術(shù)記錄部分中留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文 件，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策、按照規(guī)定收費(fèi)。9 .介入診療過(guò)程中必須注意術(shù)者和患者的X線防護(hù)，避免不必要的照射，實(shí)施 血管內(nèi)介入診療必須有造影記錄。介入診療過(guò)程中治療方案的變更應(yīng)及時(shí)與經(jīng) 管醫(yī)師協(xié)商，并取得患者或家屬的知情同意。10 .危

20、重患者的急診介入診療應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同？11 .介入診療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)做好介入手術(shù)記錄，包括介入治療過(guò)程、術(shù)中所用藥 物及癇無(wú)不良反應(yīng)等。術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)。12 .介入診療術(shù)后的醫(yī)囑由介入診療醫(yī)師與經(jīng)管醫(yī)師共同協(xié)商決定13 .如有留置導(dǎo)管，應(yīng)由介入診療醫(yī)師拔除或經(jīng)協(xié)商后由經(jīng)管醫(yī)師拔除14 .做好介入診療病例的術(shù)后隨訪、療效追蹤及統(tǒng)計(jì)資料的保存，以不斷提高介 入治療的工作質(zhì)量。十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度放射科PACS/RIS是保證放射科正常工作的重要系統(tǒng)，同時(shí)也關(guān)系到醫(yī)院信息網(wǎng) 絡(luò)的安全。為確保放射科網(wǎng)絡(luò)與信息安全，特制訂放射科PACS/RIS信息安全管 理制度1.在放射科主任

21、領(lǐng)導(dǎo)下，有專(zhuān)職或兼職工程技術(shù)人員維護(hù)和管理放射科 PACS/RIS系統(tǒng)。定期與醫(yī)院信息部門(mén)聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。RIS信息運(yùn)行要設(shè)置防火墻，安裝防病毒軟件，限制輸出端口，拒絕外來(lái)的惡 意攻擊和病毒感染。3 .對(duì)操作人員的權(quán)限嚴(yán)格按照崗位職責(zé)設(shè)定，設(shè)置不同的訪問(wèn)權(quán)限、相應(yīng)的密 碼及口令。嚴(yán)禁操作人員泄漏自己的口令。系統(tǒng)管理員定期檢查操作人員的權(quán) 限4 .保護(hù)患者個(gè)人隱私，不得隨意公布和拷貝與患者有關(guān)的資料，無(wú)關(guān)人員下得 隨意瀏覽工作電腦。完成工作或暫時(shí)離開(kāi)時(shí)要及時(shí)關(guān)閉工作電腦，或設(shè)定延時(shí) 自動(dòng)關(guān)閉功能，防止信息外露和被盜。機(jī)房建設(shè)要符合相關(guān)規(guī)定，應(yīng)配備獨(dú)立不同斷電源、煙霧探測(cè)系統(tǒng)自消防系 統(tǒng)。

22、機(jī)房?jī)?nèi)保持合適的溫度、濕度和環(huán)境整治。無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)人機(jī)房，機(jī)房 內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。定期進(jìn)行電力、防火、防潮、防磁和防鼠檢查。6 .增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)，自覺(jué)遵守信息安全管理有關(guān)法律、法規(guī)，不泄密、不制 作和傳播有害信息。十三、放射科輻射安全管理制度為加強(qiáng)放射科箱射防護(hù)安全管理，根據(jù)放射診療管理規(guī)定和放射科X線 輻射防護(hù)管理規(guī)定，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，制訂放 射科輻射安全管理制度1 .在分管院長(zhǎng)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，放射科主任負(fù)責(zé)放射科輻射防護(hù)管 理，并沒(méi)兼職放射防護(hù)管理人員，以協(xié)助科主任對(duì)放射科輻射防護(hù)的管理2 .放射科X射線機(jī)房、CT機(jī)房和DSA機(jī)房房門(mén)上有電離輻射警不標(biāo)志，并

23、有醒 目的工作指示燈和X線輻射的告示。3 .對(duì)患者進(jìn)行檢查應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程嚴(yán)格控制照射劑量對(duì)鄰近照射野的敏感器 官和組織應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)，對(duì)育齡婦女的腹部或骨盆進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)詢(xún) 問(wèn)是否懷孕，對(duì)孕婦的X射線檢查應(yīng)向患者說(shuō)明可能的危害，在患者本人知情 同意并在本人或直系親屬簽字后方可實(shí)施此類(lèi)檢查。非特殊需要，對(duì)受孕后8 周5周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查。4 .技術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，以確保影像質(zhì)量，減少?gòu)U片， 避免重復(fù)照射。在不影響診斷的前提下，攝片、透視或介入治療等應(yīng)盡可能采 用高電壓、低電流和小光圈。5 .各X射線機(jī)房?jī)?nèi)配備必要的輻射防護(hù)用品，X線檢查過(guò)程中無(wú)關(guān)

24、人員不得進(jìn) 人機(jī)房。確需陪同的，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施，并囑陪同人員應(yīng)盡量遠(yuǎn)離X線球 管。線機(jī)房、CT和DSA機(jī)房應(yīng)符合輻射防護(hù)要求。X線診斷裝置的防護(hù)性能和與照 射質(zhì)量有關(guān)的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期予以檢測(cè)。7 .新參加放射科工作的人員應(yīng)進(jìn)行健康檢查，符合健康要求的，才能從事放射 科工作同時(shí)要接受輻射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，取得放射工作人員資格證。8 .工作人員在工作時(shí)間應(yīng)佩戴個(gè)人劑量?jī)x，接受個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，并建立個(gè)人劑 量檔案。在崗期間。放射工作人員每2年接受健康檢查，并建立個(gè)人健康檔 案。9 .放射科匚作人員要加強(qiáng)輻射防護(hù)意識(shí)，定期接受輻射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。十四、放射科患者緊急意外情況的預(yù)防

25、和搶救預(yù)案重?；颊叩椒派淇茩z查以及使用對(duì)比劑的患者均有可能發(fā)生意外、為保證放射 科就診患者醫(yī)療安全和放射診斷質(zhì)量，增強(qiáng)放射科工作人員的醫(yī)療安全意識(shí)， 防患于未然，須制訂放射科危重患者搶救預(yù)案。1 .放射科主任或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急預(yù)案的管理，組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)和演練、也 可請(qǐng)臨床醫(yī)師進(jìn)行演練指導(dǎo)。2 .放射科各級(jí)人員要熟悉危重患者搶救預(yù)案的內(nèi)容，掌握危重患者的一般處 理，熟悉對(duì)比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，掌握對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理，發(fā)生 中度以上對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的，須及時(shí)報(bào)告。3 .對(duì)下到放射科檢查的重?；颊摺?yīng)有相關(guān)臨床科室醫(yī)師陪同，以保證患者安 全。4 .在放射科檢查和診斷性操作過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患

26、者生命體征，對(duì)于脊柱糾 傷患行，在攝片檢查過(guò)程中，應(yīng)正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷，顱底骨折者， 應(yīng)禁止攝頜頂位5 .一般患者在檢查過(guò)程中，若發(fā)生意外或病情突然加重，應(yīng)立即停止檢查，同 時(shí)對(duì)患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救。在MRI檢查室內(nèi)發(fā)生意外的，首先將患者拾到MRI檢 查室外后再實(shí)施搶救。6 .危重患者搶救（心肺復(fù)蘇）的基本流程：在與相關(guān)臨床科室醫(yī)師聯(lián)系（有預(yù)定的聯(lián)系電話）的同時(shí)，進(jìn)行以下操作。（1）評(píng)估意識(shí)：通過(guò)呼喚患者，輕拍肩膀，給予疼痛刺激，了解患者生命體符 （意識(shí)、呼吸脈搏、血壓），判斷患者意識(shí)是否清醒，并向陪同人員詢(xún)問(wèn)病史（2）開(kāi)放氣道：保持患者的呼吸道暢通、使患者頭向后仰，防止嘔吐物誤吸（3）在

27、心肺復(fù)蘇全過(guò)程中始終要保持患者頭皇后仰位（4）呼吸檢查：通過(guò)觀察、聽(tīng)覺(jué)和感覺(jué)來(lái)評(píng)估患者是否有呼吸（5）檢查脈搏：檢查頸動(dòng)脈有無(wú)脈搏。（6）如10s內(nèi)不能確定有無(wú)脈搏的，應(yīng)立即進(jìn)行心外按壓，心外按壓的具體位 置為兩乳頭間胸部的中央、每分鐘按壓心臟次數(shù)如100次，每按壓心臟30次， 應(yīng)給予人口呼吸2次7 .使用對(duì)比劑后發(fā)生意外的，按照對(duì)比劑意外的搶救流程進(jìn)行8 .護(hù)士定期檢查急救藥品和急救用品，使其始終保持待用狀態(tài)室和X線造影室配備急救用品和急救藥品，急救用品和藥品具有可及性和質(zhì)量 保證?；九渲冒ǎ貉鯕馄考捌涓郊蚬艿姥鯕饨涌?、吸引器或管道負(fù)壓吸 引裝置、除顫儀、血壓計(jì)、簡(jiǎn)易呼吸器、護(hù)士操作臺(tái)

28、、輸液架、藥品柜、各種 注射器、輸液器和消毒棉球紗布等。急救藥品包括：地塞米松、腎上腺素、多 巴胺、安定、異丙嗪、阿托品、生理鹽水、10% GS和50%GS等。十五、設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)故障和停電應(yīng)急預(yù)案設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)故障或停電等均會(huì)嚴(yán)重影響放射科的正常工作，甚至危及患者 安全，引起醫(yī)患糾紛，所以，應(yīng)制訂相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（-）設(shè)備故障1 .發(fā)生放射科檢查設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)立即告知正在接受檢查的患者，MRI檢查過(guò) 程中發(fā)生機(jī)器故障時(shí)，應(yīng)立即將患者移出檢查室，以保證患者安全，同時(shí)做好 解釋工作，介入治療過(guò)程中發(fā)生設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)立即停止治療。有多臺(tái)設(shè)備 的，可將患者移至另一臺(tái)設(shè)備處繼續(xù)進(jìn)行介入治療。2 .通知維修人員，同時(shí)向科主任匯報(bào)。如果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法修復(fù)設(shè)備，科主任要 向醫(yī)院報(bào)告。根據(jù)排除故障所需時(shí)間的長(zhǎng)短，合理安排檢查3 .設(shè)備修復(fù)后，按操作規(guī)程恢復(fù)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)并做好相關(guān)記錄4 .通知患者來(lái)科室檢查，優(yōu)先安排原已預(yù)約待檢的患削故險(xiǎn)查（二）網(wǎng)絡(luò)故障目前醫(yī)院和放射科信息化發(fā)展很