質(zhì)控科監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)條款

1、質(zhì)控科監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)條款有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.3.6.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與 安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定 期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危 重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)

2、措施。3.2.1.1 按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.2.2.1 有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.2.3.1 有危急值報(bào)告制度與處置流程。. 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.2.1 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

3、（ ）職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量 管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2 件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情

4、況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。4.5.3.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。4.5.4.1 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。. 有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4.5.5.2 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院

5、病歷記錄內(nèi)容保持一致職能部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。4.5.6.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。4.7.4.2 有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。4.5.6.3 根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。職能部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（ ）職能部門(mén)履行監(jiān)管

6、職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.6.1 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。4.7.2.1 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。4.7.2.2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4.7.4.1 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā) 癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改。4.7.5.2 全身麻醉患者復(fù)蘇的