狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表(空白表格)

1、狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表（空白表格）附表I狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表縣（市）名稱： 國(guó)標(biāo)碼：口口病例編號(hào)：口口口口口1、一般情況1.1 姓名：12性別：口 1男 口2女 13 年齡：_歲1.4 職業(yè)：口1農(nóng)民 口2工人 口3學(xué)生口4散童 口5其它1.5 詳細(xì)住址7 省（自治區(qū)、直轄市）市（地區(qū)）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（門牌號(hào)）2、暴露（被傷）及傷口處理情況2.1 暴露（被傷）日期：年月日日寸2.2 暴露詳細(xì)地址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地區(qū)）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（門牌號(hào)）2.3 暴露方式：口1咬傷 口2抓傷 口3其它2.4 暴露程度：口 1 I度口2 n度 口3田度2.5

2、暴露部位（可多選）：口1頭面口2頸部 3軀干口4手臂口 5手部口6下肢膝以上口 7下肢膝以下2.6 傷口處理：口 1未處理（轉(zhuǎn)至3）口2自行處理口3醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理2.6.1 處理時(shí)間：年 月 日時(shí)2.6.2 處理單位：口 1村衛(wèi)生室 口 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 口3縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 口4其他2.6.3 處理方式（可多選）： 1擠壓出血 口2沖洗 口3消毒口4傷口縫合口5其他3、預(yù)防注射3.1 暴露免疫史：口 1有（免疫時(shí)間 年月日，口兔疼4次針），口2無，一3.2 暴露后抗血清注射：口1有，口2無（轉(zhuǎn)至3.3）3.2.1 種類：口1免疫球蛋白口2抗血清3.2.2 注射時(shí)間： 年月日3.2.3 注射劑量：

3、3.2.4 有無過曠:一 1有（過敏表現(xiàn)：）口2無3.3 .暴露后人用狂犬病疫苗注射:口 1有，口2無 （轉(zhuǎn)至43.3.1 注射單位：口 1村衛(wèi)生室口2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 口3縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)口 4其他3.3.2 種類：口1 Vero 口2地鼠腎3.3.3 首針時(shí)間： 年月日時(shí)，首針劑量：口 1劑 口2劑3.3.4 免疫程序：口 1 0-3-7-14-28 口2 其他3.3.5 疫苗注射針次，如未全程，原因：3.3.6 是否加強(qiáng)注射：口 1是（加強(qiáng)針次： 針），口2否3.3.7 疫苗生產(chǎn)單位： ,批號(hào)：,失效期：年月日44.1 發(fā)病時(shí)間：年月 日4.2 死亡時(shí)間:年 月 日4.3 診斷單位：口 1村

4、衛(wèi)生室 口2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院口 3縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)口4其他4.4 發(fā)病臨床癥狀（可多選）：口1煩躁 口2恐水 3怕風(fēng) 口4畏光 口5抽搐 口6精神失常5、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)5.1 卷好時(shí)畫：一一一年-卡一比一一5.2 標(biāo)本種類：口1唾液 口2腦脊液 口3尿液 口4鼻咽洗液5.3 檢測(cè)項(xiàng)目：口 1病原檢測(cè)口 2核酸檢測(cè)5.4 檢測(cè)結(jié)果：口 1陽性 口2陰性6、傷人動(dòng)物情況6.1 動(dòng)物種類：口 1狗 口2貓 口3其它6.2 傷人動(dòng)物來源：口 1自家養(yǎng) 口2鄰居養(yǎng)一 3 流浪動(dòng)物口 4野生動(dòng)物 口 5其它一6.3 若為家養(yǎng)動(dòng)嘰 是否接種獸用狂犬病疫苗：口1是（接種日期：年月日），口2杳一 、_6.4 動(dòng)物傷人原

5、因：口 1主動(dòng)襲擊 口2自衛(wèi)傷人 口3嘻逗 口4其他6.5 .是否同時(shí)咬傷多人：口 1是，口2否6.6 傷人后：口 1如常（轉(zhuǎn)至7） 口2打死 口3 失蹤 口4病死 口5宰殺 口 6其他6.6.1 死亡時(shí)間：年 月 日6.6.2 動(dòng)物死后處理方式:口 1焚燒 口2深埋 口3出售口4丟棄口5屠宰剝皮 口6烹食 口7其它7、如為一犬傷多人7.1共傷人 7.2本例為第例次 7.3 共死亡人被調(diào)查人與患者關(guān)系：調(diào)查人簽名：調(diào) 查 人 單 位 ：填表說明1. 在近選項(xiàng)煎町匕1作為 選擇答案，若無特殊說見 所有選項(xiàng)均為單選。凡 有“”的選項(xiàng)，須填寫相應(yīng)內(nèi)容；調(diào)查日期：年 月 日2 .病例編號(hào)填寫規(guī)定：年號(hào)（兩位數(shù)）、流水號(hào) （后邊三位）3 . “2.4暴露程度”參照WH健議分類標(biāo)準(zhǔn)分為 以下三類：I度：被犬舔過無開放性傷口的健康皮膚和粘n度：裸露的皮膚或粘膜被輕輕咬過，表面劃 傷，但沒有破口；-3 -m度：任何部位的皮膚或粘膜，一處或多處被 咬破或抓穿。- 4 -附表R狂犬病人標(biāo)本送檢登記表編號(hào)姓名性別年齡職業(yè)住 址臨床 診斷發(fā)病 日期采樣 日期標(biāo)本 種類檢驗(yàn) 項(xiàng)目備注送檢單位： 采樣人： 送