洛陽勞動能力鑒定確認(rèn)審批表

1、洛陽市勞動能力鑒定確認(rèn)（審批）表鑒定人姓名張三性別男身份證 號碼410XXXXXXXXXXX一寸 近期 免冠 照片參加工 作時間19XX年X月X 日繳費(fèi) 年限30年病退 類另I病退退職所患 疾病b=l J i=r 田田所住 醫(yī)院河科大第一附屬醫(yī)院聯(lián)系人張XX與被鑒定人關(guān)系父子聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX家庭 住址洛陽市西，區(qū) XX小區(qū)XX棟XX門需提供的材料個人 承諾書單位 承諾書個人 文書身份證 復(fù)印件花名 冊殘疾證 復(fù)印件單位公 示證明診斷 證明病歷 復(fù)印件病耒萬00000112223提交份數(shù)1病歷 總頁數(shù)10參保信息社 保 編 碼個人 編碼個人社保編號繳 費(fèi) 年 限開始 時間個人 參保

2、 狀態(tài)正常單位 編碼（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）終止 時間欠費(fèi)單位 初審 及公 示后 意見（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）主管領(lǐng)導(dǎo)：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日報(bào)送 單位 意見（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）報(bào)送人：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日身 份 識 別本人（親屬）簽字及指印：無需填寫審核人簽字：年月日查 體 及 診 斷 意 見鑒定專家簽字：年月日專 家 組 意 見鑒定專家組長簽字：年月日勞鑒 動定 能結(jié) 力論根據(jù)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（勞社部發(fā)20028號）標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人的鑒定結(jié)論為：（蓋章）年月日1、用黑色鋼筆或中性筆填寫，字跡工整清楚；2、此表所有空格必須由申請人填寫，無內(nèi)容的填寫“無”；3、此表

3、用于病退勞動能力鑒定，一式一份，由勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)存檔附件2 :病退休（職）鑒定個人誠信承諾書申請人姓名： 張三，身份證號碼： XXXXXXXXXXX我已仔細(xì)閱讀洛陽市職工病退鑒定告知書及有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)， 理解其內(nèi)容，符合申報(bào)條件。我鄭重承諾：本人所提供的個人信息、 證件、病歷復(fù)印件、診斷證明等材料真實(shí)、準(zhǔn)確，并自覺遵守勞動能 力鑒定的各項(xiàng)規(guī)定，誠實(shí)守信、嚴(yán)守紀(jì)律，絕不弄虛作假。對因提供 有關(guān)病歷材料不實(shí)或違反勞動能力鑒定紀(jì)律規(guī)定所造成的后果，本人 自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，三年內(nèi)不再申請病退鑒定。申請人簽名（指印）：張三XXXX年XX 月XX 日附件4:病退休（職）鑒定告知書1、病退鑒定是執(zhí)行國

4、家標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)性行為，不屬于行政審批。病退鑒定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為職 工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行） （勞社部發(fā)【2002】8號）。2、因病停止工作醫(yī)療期滿或非因工致殘醫(yī)療終結(jié)，病情符合職工非因工傷殘或因病喪 失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）完全喪失勞動能力條件的職工可以申請病退鑒定。3、因?yàn)椴⊥髓b定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定較高，只有少數(shù)人符合完全喪失勞動能力條件。懇請您在報(bào) 名參加鑒定前一定要認(rèn)真了解鑒定標(biāo)準(zhǔn)，必要時咨詢有關(guān)醫(yī)療專家，真正理解其內(nèi)容。 謹(jǐn)慎 報(bào)名，以免給您帶來經(jīng)濟(jì)損失。4、請您保證所提供的個人信息、證件、病歷復(fù)印件、診斷證明等材料真實(shí)、準(zhǔn)確，并自 覺遵守病退鑒定的各項(xiàng)規(guī)定，誠實(shí)守信、遵

5、守紀(jì)律。對因提供有關(guān)病歷材料不實(shí)或違反鑒定 紀(jì)律規(guī)定，弄虛作假所造成的后果， 本人要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5、請您按勞動能力鑒定中心安排的時間準(zhǔn)時到達(dá)指定地點(diǎn)接受檢查和鑒定。 在鑒定時攜 帶身份證、鑒定費(fèi)收據(jù)、病歷資料和檢查費(fèi)備用。6、鑒定前可以申請與當(dāng)事人有利害關(guān)系的工作人員和鑒定專家回避，但不允許挑選鑒定專家為自己鑒定。7、服從工作人員引導(dǎo)，憑身份證領(lǐng)取鑒定檔案，按順序參加鑒定，在鑒定現(xiàn)場不得擁擠、 吵鬧。8、鑒定體檢時應(yīng)如實(shí)向鑒定專家陳述病情，主動配合專家檢查，按專家要求做必要的輔 助檢查，缺少輔助檢查結(jié)果將會影響您的鑒定結(jié)論?！氨救艘呀?jīng)仔細(xì)閱讀以上告知，自愿報(bào)名參加病退鑒定,9、請申請人

6、親筆抄錄以下文字: 承擔(dān)由于本人行為造成的一切后果”本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀以上告知.自愿報(bào)名參加病退鑒定.承擔(dān)由于本人行為造成的一切后果告知人:時間:申請人簽名：張三 時間：XXXW XX月XX日病退休（職）鑒定單位誠信承諾書洛陽市勞動能力鑒定委員會:我單位按照洛陽市關(guān)于加強(qiáng)職工因病退休（退職）鑒定工作管理的通知要求，已對我單位職工 申請因病退休（退職）鑒定，提 交的病歷資料和患病情況進(jìn)行了審核，按規(guī)定進(jìn)行了公示。并對該職 工告知了勞動能力鑒定須知及有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)。我單位鄭重承諾： 所提供的該職工個人信息、 證件、病歷復(fù)印件、診斷證明等材料真實(shí)、 準(zhǔn)確。對因提供有關(guān)病歷材料不實(shí)所造成的后果，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人簽名:單位蓋章附件6:洛陽市病退休（職）勞動能力鑒定人員申報(bào)花名冊編 號單位名稱姓名性 別出生 年月參加工作 時間退休 或 退職申報(bào) 疾病所住醫(yī)院病耒萬醫(yī)保IC卡號檢查科別身份證號碼12345678910111213說明：1、此表由申報(bào)單位填寫 1-13欄。2、第12欄檢查科別：神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，精神科，骨科，心內(nèi)科，呼吸內(nèi)科，內(nèi)分泌科，腫瘤科，燒傷科，眼科，耳鼻喉科，普外科。3、要求用黑色鋼筆或水筆填寫