綜述網(wǎng)球肘的保守和手術(shù)治療

1、綜述：網(wǎng)球肘的保守和手術(shù)治療2014-07-22 17:13來源：丁香園作者：超人也想當好醫(yī)生 林超文字體大小： 網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）在臨床上較常見，主要是在患者用力抓握和提舉物體時引起的肘部外側(cè)疼痛。據(jù)統(tǒng)計，有10%-50%的網(wǎng)球運動員會發(fā)生肱骨外上髁炎。然而，那些長期重復不適當用力活動的工作者也可發(fā)生肱骨外上髁炎。研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎實際上是橈側(cè)腕短伸?。‥CRB）或伸肌總腱（EDC）的肌腱變性，而不是局部炎癥的結(jié)果。然而，橈側(cè)腕短伸肌處神經(jīng)肽的發(fā)現(xiàn)表明神經(jīng)性炎癥可能是患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的原因之一。因此，來自美國特種外科醫(yī)院（Hospital of Special Surgery）的

2、Lee E. Rosenzweig醫(yī)生總結(jié)了網(wǎng)球肘的病因、檢查以及保守和手術(shù)治療的最新文獻，文章最近發(fā)表在Techniques in Shoulder &Elbow Surgery上。病因網(wǎng)球肘最常見的病因是前臂伸肌反復用力牽拉引起的肌腱損傷，特別容易發(fā)生在35到50歲的患者身上。而年輕或者職業(yè)的網(wǎng)球運動員由于過度使用肘關(guān)節(jié)，增加了發(fā)生網(wǎng)球肘的危險性。同時，骨骼肌肉系統(tǒng)的抵抗力缺乏也容易發(fā)生網(wǎng)球肘。有研究者指出網(wǎng)球肘可能是由于肌腱損傷后修復失敗和局部的血管損傷造成的。正常的肌腱修復可被后續(xù)的損傷所中斷，而受損的肌腱則繼續(xù)破壞破壞肌腱的修復。Cyriax教授認為肌肉與骨的連接處最容易損傷

3、，因為該處的肌腱纖維相對沒有血液供應。網(wǎng)球運動員容易發(fā)生網(wǎng)球肘既有內(nèi)在的也有外在的原因。外在原因是使用過重的球拍或把手過小導致不正確的力量作用于伸肌總腱。而內(nèi)在原因是運動員在反手擊球過程中過度使用腕關(guān)節(jié)造成相關(guān)組織的慢性積累性的微小創(chuàng)傷。臨床表現(xiàn)與體格檢查患者主訴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提舉物體時可加重疼痛。體格檢查需包括頸椎的檢查，因為C5-C6或C6-C7的神經(jīng)根壓迫引起的疼痛可誤診為肱骨外上髁炎。檢查者可通過囑患者活動頸椎和行Spurlings試驗觀察是否會引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。排除了頸椎問題后，需要對患者肩關(guān)節(jié)功能進行全面的檢查，包括肩關(guān)節(jié)的力量測試可評估肩關(guān)節(jié)各肌

4、肉的收縮能力是否平衡。Lucado等發(fā)現(xiàn)有癥狀的網(wǎng)球女運動員的上斜方肌/下斜方肌強度比高。肩胛骨的穩(wěn)定性對網(wǎng)球抽擊很重要，如果沒有一個穩(wěn)定的肩袖肌群作用力點，肩關(guān)節(jié)功能將明顯受限。因此，當一名網(wǎng)球運動員肩關(guān)節(jié)力量不足以做出一次抽擊，他就會動用伸腕肌，從而導致伸腕肌的過度使用和肌腱退行性變性。接著，需要檢查患者伸腕肌的功能。Lucado等發(fā)現(xiàn)有癥狀的網(wǎng)球女運動員的腕屈/伸力量比明顯高于無癥狀的女性。網(wǎng)球運動員這種肌肉力量的不平衡很有可能與網(wǎng)球肘的發(fā)病有關(guān)，而非網(wǎng)球運動員發(fā)生網(wǎng)球肘也可能與肌肉不平衡有關(guān)。最后，肱骨外上髁觸診可發(fā)現(xiàn)外上髁和前臂的前面有觸痛和壓痛。在肘關(guān)節(jié)伸直和前臂旋前位伸腕關(guān)節(jié)或完

5、全屈曲腕關(guān)節(jié)可發(fā)生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳時或伸中指受限時發(fā)生疼痛，則橈側(cè)腕短伸肌也發(fā)生變性。當橈腕關(guān)節(jié)伸直受限發(fā)生疼痛或肱骨外上髁壓痛時表明橈側(cè)腕長伸肌受累。另外，患者經(jīng)常由于肱骨外上髁的疼痛導致握力下降，是網(wǎng)球肘的穩(wěn)定和敏感診斷指標，所以還需要通過手持握力計測量患肢的握力。神經(jīng)方面的考慮診斷網(wǎng)球肘還需要考慮到神經(jīng)結(jié)構(gòu)方面的異常引起的癥狀，如橈神經(jīng)卡壓綜合征和骨間后神經(jīng)壓迫都可以引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)5%肱骨外上髁炎患者可伴有橈神經(jīng)壓迫，因為橈神經(jīng)深處分支沿著旋后肌肌纖維方向的邊緣在Frohse弓后面經(jīng)過。當發(fā)生橈骨頭出現(xiàn)深壓痛和前臂旋后受限表明橈神經(jīng)損傷，而肱骨外上髁壓痛和

6、伸腕關(guān)節(jié)受限提示患者有網(wǎng)球肘。骨間后神經(jīng)可在進入旋后肌處受壓迫。這類神經(jīng)卡壓征的疼痛更分散，而網(wǎng)球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁遠端的前臂肌肉處。在肘關(guān)節(jié)伸直位伸中指受限有助于區(qū)別神經(jīng)性疾病，但必須判斷有無橈側(cè)腕短伸肌受累。另外，還需要評估頸神經(jīng)根是否受壓。頸部局部觸發(fā)點或慢性肌肉痙攣也可引起網(wǎng)球肘患者樣的疼痛。有研究指出嚴重的慢性頸神經(jīng)受壓可使重復的腕伸肌強度測試陰性。保守治療Nirschl等把保守治療分為三個階段，主要是根據(jù)急性炎癥期、慢性炎癥期和肌肉力量缺乏期。保守治療的方法較多，有主要以緩解癥狀為目的的，也有病因治療的。但是，由于個體差異，目前仍無統(tǒng)一的治療標準。首先進行的是對患者的健康

7、教育和糾正錯誤的活動方式。而網(wǎng)球肘常見的保守治療方法有超聲波療法、超聲藥物透入療法、電刺激、電離子透入療法、熱療和冷凍療法。而手法療法也可用于治療網(wǎng)球肘，如活動患肢或按摩等（圖1）。圖1：按摩伸腕肌另外，伸腕肌的鍛煉恢復等主動肌肉力量恢復計劃應該與肩胛部和肩袖肌肉群的鍛煉恢復一起進行。有研究者建議可通過伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治療網(wǎng)球肘，腕關(guān)節(jié)就像被支撐起來，頂端翹起，或用反向的作用力拉伸（圖2）。圖2：伸展伸腕肌如果懷疑有神經(jīng)根壓迫，可通過活動關(guān)節(jié)、頸椎牽引和手法療法緩解壓迫癥狀。還可通過注射非甾體類抗炎藥、可的松、濃縮血小板血漿等治療網(wǎng)球肘。吊帶支具吊帶支撐主要通過減少活動時作用于伸腕肌的負

8、荷來治療網(wǎng)球肘。Struijs等吊帶支撐治療網(wǎng)球肘未發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解、抓握力恢復等。而半環(huán)形吊帶或反作用力吊帶被推薦用于治療網(wǎng)球肘。Jansen等發(fā)現(xiàn)半環(huán)形吊帶輔助腕關(guān)節(jié)矯形可減少患者提物時肘關(guān)節(jié)角度和改善橈側(cè)腕短伸肌的肌電圖。Van Elk等的研究表明伸展的力量作用于手臂時，可減少健康人群提物時橈側(cè)腕短伸肌和伸肌總腱的活動。當抓握物體時可使手腕產(chǎn)生伸展力量，這時需要手臂伸肌穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)。在網(wǎng)球肘急性期需佩戴腕伸展位30°夾板進行日常活動，還可通過近端肢體功能鍛煉治療網(wǎng)球肘。另外，運動時佩戴反作用力環(huán)形支具有助于減輕不適感。功能鍛煉肌肉力量和靈活性訓練可有效治療網(wǎng)球肘，其中離心力量訓練

9、被認為是最有效的方法。它主要通過模擬機械性感受器產(chǎn)生有助于肌腱恢復的膠原來恢復肌腱的力量，還可改善肌腱中膠原隊列和刺激膠原交叉線路的形成，從而增強肌腱的抗張強度。離心力量訓練首先需要把前臂固定好，肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)位于伸展位，作握拳狀?；颊哂脤?cè)手把患側(cè)腕關(guān)節(jié)放低，然后再提起到原來位置。每組重復做5-15次，共3組，建議每天做。訓練過程中出現(xiàn)輕微的不舒服是正常的，如果疼痛較嚴重則應立即停止訓練。當患者可以輕松完成訓練后，可通過增加重力或橡皮筋增加阻力（圖3）。圖3：伸腕肌訓練腕關(guān)節(jié)離心力量訓練的另一種方法是通過把砝碼綁在繩子末端?；颊咄ㄟ^把手控制砝碼的起降來完成離心力量訓練，在重復運動的間歇期由健

10、側(cè)手臂握住把手（圖4）。研究結(jié)果均表明患者疼痛緩解明顯，但是各項研究中訓練的重要性、砝碼的重量和訓練持續(xù)的時間都不同。大部分研究指出10-15的訓練次數(shù)和為期6-12周可獲得良好的療效。圖4：離心力量訓練另外，還有研究發(fā)現(xiàn)肌肉力量訓練結(jié)合其他治療方案，如超聲療法、按摩或矯正治療可有效緩解疼痛和恢復肢體功能。網(wǎng)球運動員揮拍擊球主要通過動員肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一個部位的肌肉受損傷都會增加伸腕肌的負荷。長期使用電腦的文員也會由于過度使用伸腕肌而發(fā)生網(wǎng)球肘。因此，作者認為網(wǎng)球肘的首要治療方案是緩解疼痛、健康教育和近端肌肉鍛煉（網(wǎng)球擊球最重要的部位）。這就包括了肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能的核心肌肉力量訓

11、練、肩胛部肌肉訓練、抬高45°和90°的后旋轉(zhuǎn)訓練和D1、D2伸屈的對角線模式（本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)）。另外，閉鏈和開鏈運動都可以在治療過程中使用（表1）。表1：保守治療指南分期目標治療方案治療效果期（0-4周） 健康教育糾正錯誤的活動方式腕肘關(guān)節(jié)活動范圍正常緩解疼痛活動過程中支具保護（固定腕關(guān)節(jié)） 休息時疼痛指數(shù)0/10，提物時不大于3/10關(guān)節(jié)各向活動無疼痛冷凍療法、超聲療法、電離子透入療法、按摩、肩胛部肌肉訓練、輕微拉伸伸腕肌或姿勢鍛煉 期（4-8周） 增加手持握力計測的握力肩胛部和肩袖肌肉訓練肌肉力量恢復和肩胛部穩(wěn)定增加近端肌肉力量腕關(guān)節(jié)離心力量訓練達到健側(cè)肢體

12、握力的75%患肢提起5-10磅物體時疼痛不大于0-1/10上肢對角線模式（PNF）靈活性訓練糾正動作日常活動佩戴環(huán)形支具 手法肌力測試伸腕肌力量5/5期（8-12周） 患肢提起10磅物體或日?；顒訜o疼痛繼續(xù)肩胛部和肩袖肌肉訓練達到健側(cè)肢體握力的75%握力測試時無疼痛和恢復至健側(cè)的80%伸腕肌訓練手法肌力測試伸腕時無疼痛捉握網(wǎng)球拍時無疼痛上肢對角線模式（PNF）揮拍訓練（如果無疼痛，第10-12周）日常活動或提起10磅物體無疼痛期 運動或出院（10-14周）握力測試時無疼痛和恢復至健側(cè)的85%繼續(xù)肩胛部和肩袖肌肉訓握力測試時無疼痛和恢復至健側(cè)的85%揮拍和擊打網(wǎng)球時無疼痛繼續(xù)伸腕肌力量和靈活性訓

13、練伸腕肌力量為健側(cè)的85%伸腕關(guān)節(jié)時無疼痛全身協(xié)調(diào)的肌肉訓練（核心肌肉、下肢肌肉）提起10-15磅物體時無疼痛肩袖肌群力量5/5和肩胛部穩(wěn)定網(wǎng)球?qū)ｉT訓練（正擊、反擊和發(fā)球）抽擊網(wǎng)球時無疼痛濃縮血小板血漿如果上述方法均不能獲得良好的療效，建議注射濃縮血小板血漿（PRP）。PRP含有細胞生長因子和細胞因子，可以促進人細胞增殖、分化和成熟。最近有兩個研究發(fā)現(xiàn)含有白細胞的未激活PRP可作為網(wǎng)球肘除手術(shù)治療外的另一治療方案，還獲得了不錯的臨床預后。Mishra等的多中心研究發(fā)現(xiàn)注射PRP組的患者比限制伸展腕關(guān)節(jié)組的疼痛緩解明顯，但是兩組的肘關(guān)節(jié)功能恢復情況無明顯統(tǒng)計學意義。但是這些研究都沒有指出PRP可

14、緩解網(wǎng)球肘患者疼痛的原因，也沒發(fā)現(xiàn)肌腱結(jié)構(gòu)的改變。本文作者認為PRP通過改善肌腱和周圍肌肉組織的的微血管循環(huán)來減少疼痛癥狀。手術(shù)治療當網(wǎng)球肘保守治失敗時，可選擇的手術(shù)治療方案有：切開清創(chuàng)修復術(shù)或單純的清創(chuàng)術(shù)、經(jīng)皮減壓術(shù)和關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)。無論選擇哪種手術(shù)方法，手術(shù)治療的原則是一致的：清除橈側(cè)腕短伸肌處退行性變性的組織（如果累及伸肌總腱，也應清除）?？偟膩碚f，大部分網(wǎng)球肘患者術(shù)后癥狀緩解明顯。Nirschl等對130名行切開清創(chuàng)術(shù)的網(wǎng)球肘患者進行了長達10年的隨訪，結(jié)果顯示有97%的患者癥狀明顯改善，93%的患者可恢復到患病前的運動水平。而Thorton等通過改良Nirschl的手術(shù)技巧，用縫線錨定

15、物把修復后的肌腱固定在肱骨外上髁，術(shù)后患者的抓握力獲得良好的恢復。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)治療網(wǎng)球肘也可獲得同樣的療效，而且還可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，因為Szabo等的研究發(fā)現(xiàn)有44%的患者合并有關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。關(guān)節(jié)鏡治療的另一個優(yōu)勢是可短時間內(nèi)回到工作崗位（平均11天）。關(guān)于兩種手術(shù)方法的療效比較的研究也不少。Solheim等對300名網(wǎng)球肘患者進行了3-6年的隨訪，雖然兩組均獲得良好的臨床預后，但是關(guān)節(jié)鏡組的平均肩、臂、手功能障礙評分（Quick DASH，Disabilities of arm, shoulder & hand)更高，而且術(shù)后患者功能恢復得更好。Peart等的研究也得到相同的

16、結(jié)果，而且關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后重返工作崗位的時間更短。過度清創(chuàng)可損傷肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶導致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)中可通過保持外側(cè)副韌帶平行于橈骨頭上半部分，這樣可以很好地保護外側(cè)副韌帶。還有研究發(fā)現(xiàn)異位骨化和切口遠端麻痹等并發(fā)癥。手術(shù)技巧患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢外展放在手部專用手術(shù)桌上，墊起肩胛骨。止血帶綁在上臂，消毒鋪巾。先用esmarch止血帶驅(qū)血后，再充氣止血帶。在肱骨外上髁前側(cè)向遠端作一2-3cm的切口，可見一平面前界為橈側(cè)腕長伸肌，后界為伸肌總腱，把橈側(cè)腕長伸肌向前面分離，這樣就可暴露下面的橈側(cè)腕短伸肌。由于退行性變的組織呈淺灰色，很容易與健康的肌腱組織區(qū)分開來，因此完全切除病變組織

17、并不困難。另外，劃痕試驗（scratch test）可以用來判斷清創(chuàng)是否徹底。再把小的縫線錨定物塞入肱骨外上髁，徹底沖洗手術(shù)區(qū)域的骨屑，以免發(fā)生異位骨化。用縫線錨定物把修復好橈側(cè)腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐層關(guān)閉傷口，后側(cè)夾板固定一周即可。術(shù)后康復術(shù)后系統(tǒng)全面的康復計劃是獲得良好的功能恢復的關(guān)鍵，其中一位有豐富經(jīng)驗的物理治療師是重中之重。手術(shù)醫(yī)生與物流治療師的交流非常重要，因為康復過程需要考慮到手術(shù)的方法、軟組織的情以及手術(shù)醫(yī)生對康復的了解。表2中提供了術(shù)后患者的常規(guī)康復鍛煉指南。表2：橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)或修復術(shù)后康復指南分期目標治療方案治療效果期（0-6周） 健康教育糾正運動方式（佩戴腕

18、關(guān)節(jié)夾板，受累關(guān)節(jié)不能捉握和提起物體）沒有受累的關(guān)節(jié)可以各向運動減少疼痛和腫脹肩關(guān)節(jié)各向運動，肘關(guān)節(jié)適度各向運動或肌腱滑動（無阻力）休息時疼痛指數(shù)0/10，移動時疼痛2-3/10各向運動沒有累計的關(guān)節(jié)近端肌肉訓練，肩胛部肌肉訓練，糾正姿勢物理治療師建議移除夾板進行腕關(guān)節(jié)訓練期（6-12周） 健康教育肌腱滑動或適度各向運動伸屈腕關(guān)節(jié)可各向運動恢復腕關(guān)節(jié)各向運動伸屈腕關(guān)節(jié)各向運動（物理治療師建議在第6周開始）腕肘關(guān)節(jié)力量達4+/5伸屈腕關(guān)節(jié)力量4/5（第12周）逐漸增加阻力的前臂旋前旋后訓練肩胛部和間休息肌肉訓練，肱二頭肌和肱三頭肌訓練伸屈腕關(guān)節(jié)訓練（物理治療師建議第8周開始）適度捉握和肌肉訓練（物理治療師建議第8周開始）達到