腹瀉及其治療

1、腹瀉一、 癥狀概述腹瀉部位：腹部 腹瀉科室：消化內(nèi)科,中醫(yī)科,內(nèi)科,中西醫(yī)結(jié)合科,急診科 腹瀉相關(guān)疾病：急性胃腸炎,直腸癌,黃疸,輪狀病毒所致胃腸炎,吸收不良綜合征,消化道憩室病,偽膜性腸炎,絳蟲病,蟯蟲病,硬皮病 腹瀉相關(guān)檢查：胃總酸度測定,高峰胃酸分泌量測定（PAO）,最大胃酸分泌量測定（MAO）,胃游離鹽酸測定,胃基礎(chǔ)胃酸分泌量測定（BAO）,胃蛋白酶測定,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,血清皮質(zhì)醇（FC）,總蛋白(TP),蛋白電泳 腹瀉概述：正常人一般每日排便一次個(gè)別患者每日便23次或每23d一次糞便的性狀無異常也屬正常范圍正常糞便一般成形每日排出糞便的平均重量為 150200 g含水分

2、5080腹瀉是指糞便合未消化食物膿血攤液或脫落的薄膜是指病程在2個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在23個(gè)月根據(jù)病程腹瀉可分為急性腹瀉和慢性腹瀉病程少于2個(gè)月者為急性腹瀉慢性腹瀉4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉腹瀉常伴有排便急迫感肛周不適便失禁等癥狀腹瀉病因：一急性腹瀉的病因分類（一）急性腸道疾病1細(xì)菌性食物中毒（）沙門菌屬性食物中毒（）金黃色葡萄球菌性食物中毒（）變形桿菌性食物中毒（）嗜鹽菌性食物中毒（）肉毒中毒（）致病性大腸桿菌性食物中毒（）綠膿肝菌性食物中毒（）韋氏桿菌（耐熱型）性食物中毒（）真菌性食物中毒2急性腸道感染（）病毒性腸炎（）急性細(xì)菌性痢疾（）霍亂副霍亂（）空腸彎曲菌性腸炎（）侵襲性大腸桿菌腸炎（）耶

3、爾森腸炎菌性腸炎（）金黃色葡萄球菌性腸炎假膜性腸炎（）白色念珠菌性腸炎3急性腸寄生蟲?。ǎ┘毙园⒚装土〖玻ǎ┤搜磕以x病（）急性血吸蟲?。ǘ┘毙灾卸?植物類急性中毒2動物類急性中毒3化學(xué)毒劑急性中毒4藥物刺激及毒性反應(yīng)（三）全身性疾病急性全身性感染2過敏性紫癲3變態(tài)反應(yīng)性胃腸病4尿毒癥5甲狀腺危象6腎上腺皮質(zhì)功能減退癥二慢性腹瀉病因分類（一）消化系疾病腸源性慢性腹瀉（）慢性腸道細(xì)菌感染性疾病：慢性細(xì)菌性痢疾潰瘍型腸結(jié)核腸道菌群失調(diào)盲拌綜合征（）腸寄生蟲?。郝园⒚装土〖材c鞭毛蟲病腸道小袋纖毛蟲病胃腸型黑熱病慢性血吸病腸道蠕蟲病（）炎性腸?。嚎肆_恩病潰瘍性結(jié)腸炎（）其他原因的腸炎：嗜酸性粒細(xì)胞

4、性胃腸炎放射性腸炎（）腸腫瘤：結(jié)腸癌腸惡性淋巴瘤（）腸消化吸收不良：吸收不良綜合征發(fā)酵性消化不良糖裂解酶缺乏癥測叩中病2胃源性慢性腹瀉3胰源性慢性腹瀉4肝膽道疾病所致的慢性腹瀉（二）全身性疾病1內(nèi)分泌代謝障礙性疾?。ǎ┨悄虿⌒阅c?。ǎ┘谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（）甲狀旁腺功能減退癥（）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（）垂體前葉功能減退癥（）卓一艾綜合征（）類癌綜合征（）凡一莫(Verner-Morrison)綜合征（）水電解質(zhì)平衡失常2尿毒癥3糙皮病4藥物食物過敏性慢性腹瀉5低丙種球蛋白血癥6免疫球蛋白A重鏈病7硬皮病（三）功能性疾病1結(jié)腸激惹綜合征2神經(jīng)官能性腹瀉腹瀉診斷：一病 史急性腹瀉的流行病學(xué)及進(jìn)餐情

5、況對診斷具有非常重要的意義急性細(xì)菌性痢疾常在夏秋季發(fā)病可有痢疾的接觸史細(xì)菌性食物中毒化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒常在集體中暴發(fā)或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病由變態(tài)反應(yīng)引起的腹瀉可伴有尊麻疹血管神經(jīng)性水腫及嗜酸性粒細(xì)胞的增多以發(fā)熱起病的急性腹瀉須注意急性全身性感染小兒夏秋季流行性腹瀉經(jīng)多次便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌可能為病毒性腹瀉腹部大手術(shù)長期應(yīng)用廣譜抗生素腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱患者出現(xiàn)頑固性腹瀉糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨驖庋獦涌赡転榘咨钪榫阅c炎慢性腹瀉：惺細(xì)菌性痢疾常有急性痢疾史多有左下腹痛及里急后重糞便量少且排便次數(shù)多慢性阿米巴性痢疾排便呈果醬樣夜間被便意擾醒常為器質(zhì)性疾病因腸蠕動而促使患者覺

6、醒排便或表現(xiàn)為雞鳴痢（五更瀉）可見于結(jié)腸的慢性炎癥如慢性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病腸結(jié)核等腹瀉的伴隨癥狀常 有助于提示診斷結(jié)腸性疾病常伴下腹疼痛排便后腹痛往往減輕或消失；小腸病變疼痛常在臍周或右下腹腹瀉之后腹痛一般不緩解腹瀉伴有里急后重提示直腸與乙狀結(jié)腸疾病腹瀉伴有發(fā)作性絞痛局限性腹脹與腸蠕動亢進(jìn)提示不完全性腸梗阻可見于腸結(jié)核克羅恩病小腸不斷改進(jìn)性淋巴瘤結(jié)腸直腸癌等無腹痛的慢性腹瀉常 為非炎癥性病變?nèi)缥詹涣季C合征大部分腸切除術(shù)后慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者見于慢性膽道疾病成人脂肪瀉則表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)二體格檢查腹瀉常 為某些疾病的癥狀體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體片急性腹瀉常 有脫水的體征如眼窩下陷

7、皮膚干燥而缺乏彈性小腸吸收不良綜合征可有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)甚至呈不斷改進(jìn)病質(zhì)狀態(tài)不完全性腸梗阻引起的腹瀉腹部可見到腸型及蠕動波腸嗚音亢進(jìn)腹部壓痛潰瘍性結(jié)腸炎慢性細(xì)菌性痢疾可有左下腹部壓痛右下腹部觸到腫塊腸結(jié)核克羅恩病阿米巴腸病克羅恩病腸結(jié)核小腸病變的壓痛多在臍周圍腹部腫塊腸結(jié)核克羅回民病阿米巴腸病有時(shí)可在右下腹部觸到腫塊結(jié)腸的癌腫可在相應(yīng)的部位觸到腫塊直腸癌可通過肛門指栓發(fā)現(xiàn)三實(shí)驗(yàn)室檢查1糞便檢查 為腹覺悟珠最基本檢查包括外觀鏡檢與培養(yǎng)等鏡檢注意有無紅細(xì)胞白細(xì)胞蟲卵原蟲等涂征的不同染色可達(dá)到不同的檢測目的如干革蘭染色可做細(xì)菌學(xué)檢查注意球桿比例蘇丹染色可檢查有無脂肪滴碘染色雞窩有無淀粉顆粒糞便的真檢

8、查菌譜分析都有助于腹瀉的病因?qū)W診斷2其他檢查 血常規(guī)血沉電解質(zhì)尿素氮二氧化碳結(jié)合力等如懷疑為胃源性腹瀉應(yīng)進(jìn)行胃液分析對疑為甲狀腺功能亢進(jìn)患者可做相關(guān)檢查如基礎(chǔ)代謝率甲狀腺吸碘率等3吸收功能檢查D-木糖吸收試驗(yàn)維生素B12 吸收試驗(yàn)胰功能試驗(yàn)等主要用于診斷脂肪瀉表明腹瀉為胰源性四器械檢查1X線檢查 腹部平征可顯示部分腸梗陰鈣化膽石胰腺鈣化淋巴結(jié)鈣化等胃腸道鋇餐可觀察消化道運(yùn)動功能狀態(tài)了解有無器質(zhì)性病變鋇劑灌腸常有助于結(jié)腸各種病變的診斷CT內(nèi)鏡逆行胰膽管造開術(shù)有助于肝膽胰疾病的診斷2內(nèi)鏡檢查 有助于胃結(jié)腸病變的診斷必要時(shí)還可做纖維小腸鏡檢查3B型超聲波檢查 有助于胃膽疾病可疑腹部腫塊的診斷腹瀉鑒別

9、診斷：腹瀉的鑒別診斷應(yīng)對病程排便情況伴隨癥狀及 病原檢查進(jìn)行教診斷一急性腹瀉（一）急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌痢疾（急性菌?。┦歉腥拘愿篂a最常見的原因主要在夏秋季發(fā)病可行成大小滸潛伏期多為1-2d長可達(dá)7d患者常以畏寒發(fā)熱和不適感爭驟起病有腹痛腹瀉排便每天10余次至數(shù)10次常伴里急后重惡心嘔吐與脫水糞便在病初可為水樣以后排出膿血便或黏液血便鏡檢可見大量紅白細(xì)胞糞便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大體質(zhì)衰弱營養(yǎng)不良者中毒型菌痢有時(shí)以高熱抽搐等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)需以棉試紙由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷急性菌痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)常無發(fā)熱一

10、般無里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少量較多常呈果醬樣；腹部壓痛較輕多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊（二）沙門菌屬性食物中毒沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式常由于食物（肉類蛋類魚類）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病致病菌以腸炎鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見潛伏期一般為824h；表現(xiàn)為急性胃腸炎常伴畏寒發(fā)熱等全身性感染的癥狀早期可有菌血癥可伴有腹絞痛脹氣惡心嘔吐等癥狀偶有里急后重；腹瀉水樣便深黃色或帶綠色有惡臭每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次糞便混有未消化的食物及少量裁液偶帶膿血霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉體溫初升高i隨即下降常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水電

11、解質(zhì)紊亂肌肉痙攣少尿或無尿如搶救不及時(shí)可在短時(shí)內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌三）病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性無菌性腹瀉臨床特點(diǎn)是高度傳染性和極低的病死率有輕度的發(fā)熱不適感惡心嘔吐與稀便等癥狀主要診斷依據(jù)有：夏季流行高度傳染；臨床癥狀和體征較輕病程有自限性；除外其他細(xì)胞所致的腹瀉；糞便中可分離出輪狀病毒（四）霍亂與副霍亂副霍亂系由Eltor弧菌引起流行特點(diǎn)與霍亂不同多為地方性流行也可散發(fā)或呈跳躍式此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同1霍亂的臨床特點(diǎn)潛伏期一般為23d也可短至數(shù)小時(shí)或6

12、d之久；發(fā)病急驟嘔吐與腹瀉劇烈嘔吐為噴射性反復(fù)不止糞便及嘔吐物為米泔水樣用排便量大而無糞質(zhì)；嚴(yán)重的脫水可致周圍循環(huán)衰竭血壓下降出現(xiàn)休克嚴(yán)重者可有高熱少尿無尿腎衰竭死亡；常伴肌肉痙攣尤其是謎腸肌及腹肌為明顯2診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)；典型的臨床表現(xiàn)調(diào)特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血清學(xué)檢查（五）偽膜性腸炎偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌（Cdifficile）異常增殖產(chǎn)生大量毒素引起從患者糞便中可檢出假膜假膜外觀多呈半透明物質(zhì)蛋清樣肉眼較難辨認(rèn)將其放人10甲醛溶液中則外觀較清楚1臨床特點(diǎn) 腹水樣便重癥者混有假膜每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次很少為膿血便多有誘因如大手術(shù)后大面積燒傷嚴(yán)重感染應(yīng)用廣譜抗生素等2診斷依據(jù)有

13、誘發(fā)因素；糞便中有假膜；腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽胞桿菌或檢出此菌的毒素（六）血吸蟲病早期血吸蟲病中846有腹瀉可為單純性腹瀉大便稀據(jù)或水樣也有的為痢疾樣腹瀉腹瀉大多為持續(xù)性少數(shù)為間歇性病程長短不一診斷要點(diǎn)：與疫水接觸史；糞便毛蝴孵化法陽性；腸鏡部膜活組織檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵即可確診二慢性腹瀉（一）慢性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治療不當(dāng)演變而成細(xì)菌學(xué)分析近十多年來國內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少而弗氏型與宋氏型相對增多弗氏型易于演變?yōu)槁?慢性菌痢的臨床特點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列三型：1慢性隱匿型 患者過去有急性菌痢史已隔兩個(gè)月以上無癥狀但腸鏡檢查有病理改變或同時(shí)糞便

14、培養(yǎng)痢疾桿菌陽性2慢性遷延型 患者可有不同程度的腹部癥狀如腹痛腹脹長期腹瀉或腹瀉便秘交替出現(xiàn)糞便間歇地或經(jīng)常地帶有部液或膿血左下腹壓痛乙狀結(jié)腸變粗變厚易觸及患者常有營養(yǎng)不良體重減輕與乏力3慢性型急性發(fā)作 患者在慢性過程中因某種原因如受涼飲食失調(diào)激惹而急性發(fā)作腹痛與腹瀉加重便膿血里急后重可伴有發(fā)熱臨床與急性菌痢相似慢性菌痢主要診斷依據(jù)“：過去急性痢疾史；糞便外觀呈部液性部液血便或膿血便鏡檢可見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)本培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果多次培養(yǎng)可提高陽性結(jié)果標(biāo)本越新鮮陽性率越高糞便的性質(zhì)與陽性率關(guān)系甚大一般的規(guī)律是：膿血樣便血性部液便稅液便成形便與慢性阿米巴性痢疾鑒別主要依靠糞便鏡檢

15、發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴或抗阿米巴治療有效與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學(xué)檢查和診斷性治療（二）潰瘍型腸結(jié)核腸結(jié)核多見于2040歲的女性多數(shù)有腸外結(jié)核以肺結(jié)核居多可有消化不良癥狀在急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀如發(fā)熱盜汗腹痛腹瀉體力減退消瘦等排便每日34次多在餐后發(fā)作糞便呈糊狀或水樣便一般無膿血便主要診斷依據(jù)：有結(jié)核中毒癥狀；腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織；抗結(jié)核治療有效此外腸外結(jié)核病史有一定參考價(jià)值（三）腸道菌群失調(diào)在正常大便菌譜中常住菌占90以上其中大腸桿菌和腸球菌各占一半過路菌不超過 10芽胞菌與酵母菌雖也屬常住菌但數(shù)量不超過總菌數(shù)的10如過路菌繁殖顯著超過正常值（4O以上人則引起菌群失調(diào)臨床上出現(xiàn)

16、腹瀉雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一主要診斷依據(jù)：多有誘發(fā)因素如體質(zhì)衰弱應(yīng)用廣譜抗生素等；大便菌譜分析；調(diào)節(jié)菌群治療有效（四）大腸癌大腸癌多在中年以上排便習(xí)慣改變便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替便血等主要診斷依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適隱痛脹氣等；排便習(xí)慣改變；不明原因的貧血乏力或體重減輕；結(jié)腸觸及腫塊；鋇灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變腸鏡下活組織檢查可確診；直腸癌肛門指檢可觸及腫物（五）潰瘍性結(jié)腸炎本病在我國發(fā)病較低臨床癥狀一般較輕有嚴(yán)重并發(fā)癥者少見1發(fā)病以204O歲最多腹瀉常為早期癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈排便每日34次重者每日可達(dá)10余次多伴里急后重約半數(shù)患者有腹瀉便秘交替受涼及飲食失調(diào)常為誘

17、因發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀多數(shù)為鼓液血便或膿血便重癥患者常有腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎虹膜炎結(jié)節(jié)性紅斑等部分患者肝脾腫大2X線檢查：一般不用于活動期重癥患者鋇灌腸X線征有：腸管變細(xì)結(jié)腸袋消失腸傾短；管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣腸腔內(nèi)有小龕影或龕狀存鋇區(qū)；腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損為假息肉3腸鏡檢查所見：腸部膜充血水腫質(zhì)地變脆觸之易出血；就膜呈顆粒感失去光澤粗糙不平；潰瘍大多表淺多發(fā)大小形態(tài)不一潰瘍表面有白色滲出物也可為血性蕩液；假息肉或炎性息肉形狀多樣有蒂或無蒂有時(shí)出現(xiàn)橋樣增生4診斷依據(jù)1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學(xué)術(shù)研討會根據(jù)國際的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國的情況提出了對潰瘍性結(jié)腸炎的試行標(biāo)準(zhǔn)：診斷本病須

18、先排除菌痢阿米巴性結(jié)腸炎血吸蟲病腸結(jié)核克羅恩病放射性腸炎等；具有典型的臨床表現(xiàn)并至少有內(nèi)鏡或X線檢查的特征性改變中的1項(xiàng)；或臨床癥狀不典型但有典型的腸鏡或X線表現(xiàn)或病活檢證實(shí)（六）克羅恩病克羅恩（Crohn）病與潰瘍性結(jié)腸炎同屬非特異性炎性腸病可發(fā)生在消化道的任何部位主要侵犯回腸末端青壯年好發(fā)北京統(tǒng)計(jì)平均年齡為35歲慢性發(fā)病反復(fù)發(fā)作1常見的癥狀 腹痛位于右下腹或臍周可有腹瀉或腹瀉便秘交替出現(xiàn)糞便可有膿血發(fā)熱體重減輕也常見2常見的并發(fā)癥 有消化道出血瘦管形成腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫腸梗阻等3線征 有：病變呈節(jié)段性分布；可有裂隙狀潰瘍腸管邊緣有較深的毛刺；假息肉呈顆粒狀充盈缺損；鵝卵石樣改變；腸管