重癥監(jiān)護(hù)病人管道護(hù)理

1、協(xié)和醫(yī)院心外科協(xié)和醫(yī)院心外科 王王 慧慧 華華 重癥監(jiān)護(hù)病人重癥監(jiān)護(hù)病人管道護(hù)理管道護(hù)理2重癥監(jiān)護(hù)病人常見的各種管道重癥監(jiān)護(hù)病人常見的各種管道 1、氣管插管氣管插管12432、中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管3、胃管、胃管4、尿管、尿管5、有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓管有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓管 6、胸腔引流管胸腔引流管57、心包縱隔引流管心包縱隔引流管8、主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管3氣管插管氣管插管 1概念概念 將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。 它是建立人工通氣道的可靠路徑。它是建立人工通氣道的可靠路徑。2作用作用任何體位下均能保持呼吸道通暢；任何體位下均能保持呼吸道通暢；有利于呼吸管理，輔助或

2、控制呼吸；有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；增加有效氣體交換量；增加有效氣體交換量；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；便于氣管內(nèi)給藥。便于氣管內(nèi)給藥。43. 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 喉喉 鏡鏡 氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管：管腔內(nèi)徑=4+年齡/4（mm） 16歲以上成人選擇8-9號(hào)導(dǎo)管 其其 它：它：導(dǎo)絲、牙墊、10ml注射器、吸痰器、 吸痰管、膠布、藥物等。4. 操作方法操作方法（步驟略）步驟略） 經(jīng)口腔插管經(jīng)口腔插管 經(jīng)鼻腔插管經(jīng)鼻腔插管55適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥呼吸心臟驟

3、停，行呼吸心臟驟停，行CPR者者喉頭水腫喉頭水腫呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者頸椎骨折頸椎骨折呼吸道分泌物不能自行排出者呼吸道分泌物不能自行排出者喉頭粘膜下血腫喉頭粘膜下血腫行機(jī)械通氣及氣管內(nèi)給藥提供條件行機(jī)械通氣及氣管內(nèi)給藥提供條件急性咽喉炎急性咽喉炎66護(hù)理護(hù)理備齊用物備齊用物插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧妥善固定導(dǎo)管，每班檢查插管深度并作記錄。妥善固定導(dǎo)管，每班檢查插管深度并作記錄。觀察呼吸變化，監(jiān)測(cè)觀察呼吸變化，監(jiān)測(cè)SPOSPO2 2、HRHR、BPBP及血?dú)庵笜?biāo)。及血?dú)庵笜?biāo)。保持氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)吸痰

4、。保持氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)吸痰。吸痰的護(hù)理：吸痰的護(hù)理： 吸痰動(dòng)作輕、準(zhǔn)、快，時(shí)間吸痰動(dòng)作輕、準(zhǔn)、快，時(shí)間 15 15秒。秒。 吸痰前后充分給氧；吸痰時(shí)注意病人吸痰前后充分給氧；吸痰時(shí)注意病人SPO2SPO2、HRHR、BPBP 吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管 吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)口腔鼻腔吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)口腔鼻腔 注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味75. 護(hù)理護(hù)理防止躁動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)用肌松和鎮(zhèn)靜藥，約束四肢。防止躁動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)用肌松和鎮(zhèn)靜藥，約束四肢。 喉頭水腫喉頭水腫/ / 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出 防止并發(fā)癥：

5、防止并發(fā)癥：氣道阻塞：濕化、吸痰、避免導(dǎo)管扭曲氣道阻塞：濕化、吸痰、避免導(dǎo)管扭曲氣道壓傷：每氣道壓傷：每4-6 4-6 小時(shí)放套囊小時(shí)放套囊1 1次，每次約次，每次約5-105-10分鐘。分鐘。松套囊前須清潔口、鼻、咽腔分泌物，避免松套囊前須清潔口、鼻、咽腔分泌物，避免分泌物逆流入肺引發(fā)感染。分泌物逆流入肺引發(fā)感染。喉頭水腫：避免頭部活動(dòng)喉頭水腫：避免頭部活動(dòng) / / 嗆咳、吞咽動(dòng)作嗆咳、吞咽動(dòng)作 / /肌松、鎮(zhèn)靜劑肌松、鎮(zhèn)靜劑 / / 地塞米松地塞米松拔管：拔管前指導(dǎo)病人有效咳嗽，并密切注意病人的呼吸情況。拔管：拔管前指導(dǎo)病人有效咳嗽，并密切注意病人的呼吸情況。8主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管

6、 1原理：原理： 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種以左心室功能輔助為主的機(jī)械循環(huán)輔助方式。）是一種以左心室功能輔助為主的機(jī)械循環(huán)輔助方式。通過穿刺股動(dòng)脈將一根帶氣囊的導(dǎo)管放置到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端。通過穿刺股動(dòng)脈將一根帶氣囊的導(dǎo)管放置到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端。在心臟舒張期球囊快速充氣，增加心肌血流灌注，改善心肌供血、供氧；在心臟舒張期球囊快速充氣，增加心肌血流灌注，改善心肌供血、供氧；在心臟收縮期前在心臟收縮期前球囊球囊快速排氣，快速排氣，形成負(fù)壓作用，使得左心室排血阻力形成負(fù)壓作用，使得左心室排血阻力減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善左心室功能。減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善左心室

7、功能。 心臟舒張期心臟舒張期: IAB充盈充盈增加冠脈灌注改善心肌供血、供氧心臟收縮期前心臟收縮期前: IAB排空排空降低心臟打開主瓣阻力降低后負(fù)荷，降低心肌耗氧量增加心排量92適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥冠心病圍術(shù)期低心排，心源性休克、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛、高危病人的冠脈冠心病圍術(shù)期低心排，心源性休克、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛、高危病人的冠脈造影、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等造影、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等禁忌癥禁忌癥較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等103. 球囊反搏儀組件及連接球囊反搏儀組件及連接 病人病人 氣

8、源氣源反搏儀反搏儀監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)設(shè)設(shè)備備觸發(fā)模塊觸發(fā)模塊心電極反搏管道ECG觸發(fā)觸發(fā)114護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 有效連接與固定有效連接與固定嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指征以保持最佳的反搏效果嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指征以保持最佳的反搏效果 抗凝的護(hù)理抗凝的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理其他：其他： 皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等拔管的護(hù)理拔管的護(hù)理為保持反搏導(dǎo)管通暢，需抗凝治療。按醫(yī)囑給予肝素0.5-1mg/kg，Q4-6h,同時(shí)監(jiān)測(cè)ACT時(shí)間?？鼓委熎陂g注意觀察皮膚黏膜、穿刺傷口、尿液、胃腸道以及顱內(nèi)有無出血傾向。排盡囊內(nèi)氣體手指緊壓球囊導(dǎo)管，連同套管一起拔出皮膚，讓動(dòng)脈血沖出數(shù)秒，以便帶出血栓用手壓迫30min，確

9、認(rèn)無出血，再用沙袋壓迫8-10小時(shí)下肢制動(dòng)，臥床24小時(shí)12 連接與固定連接與固定連接：連接：1 貼牢電極，避免脫落和接觸不良 2 固定導(dǎo)管，保持其通暢固定：固定：寬膠布沿大腿縱向固定 各連接處無松動(dòng)、滑脫體位：體位：絕對(duì)臥床，盡量平臥位活動(dòng)：活動(dòng)：穿刺側(cè)下肢盡量伸直 翻身幅度不宜大 / 下肢與軀體成一直線 抬高 床頭不超過30約束和鎮(zhèn)靜約束和鎮(zhèn)靜13反搏有效指標(biāo)反搏有效指標(biāo) 皮膚、面色紅潤(rùn)，額頭、鼻尖及肢體末端 皮溫轉(zhuǎn)暖尿量增多舒張壓和收縮壓均回升 指征監(jiān)測(cè)指征監(jiān)測(cè)心電波監(jiān)測(cè)：心電波監(jiān)測(cè)： QRS波： 波幅0.2mv的高尖正向R波能有效 觸發(fā) 節(jié) 律： 竇性心律 頻 率： 80110次/分壓

10、力監(jiān)測(cè)：壓力監(jiān)測(cè)：SBP, DBP, 反搏壓與波形末梢血液循環(huán)監(jiān)測(cè)：末梢血液循環(huán)監(jiān)測(cè)：膚色、皮溫尿量監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè) 14 并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 下肢缺血下肢缺血：觀察末梢血運(yùn)情況觀察末梢血運(yùn)情況-皮膚色澤、溫度、感覺、循環(huán)狀況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況皮膚色澤、溫度、感覺、循環(huán)狀況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 局部感染局部感染：穿刺局部有無滲血、紅腫、分泌物； 及時(shí)更換敷料； 觀察每日體溫、血象的動(dòng)態(tài)變化。 血栓、出血、血小板減少癥：血栓、出血、血小板減少癥： 每日檢查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板；并注意全身及穿刺局部的出血情況 主動(dòng)脈撕裂：主動(dòng)脈撕裂：胸腹部疼痛的觀察15心包引流管心包引流管 心心 包包 積積 液液

11、正常心包：心包分臟、壁兩層；兩層心包之間的間隙為心包腔；心包腔內(nèi)含有25-30毫升漿液，起潤(rùn)滑作用， 能減少心臟搏動(dòng)時(shí)與心包壁層的摩擦。心包積液：任何原因使心包腔內(nèi)液體量增加,超過50毫升,即出現(xiàn)心包積液 大量心包積液 心包腔內(nèi)壓力 心臟舒張 心排出量1. 1. 目目 的：的： 抽出或間斷引流心包腔內(nèi)積液， 以減輕心包填塞的癥狀； 明確心包積液的性質(zhì)； 向心包腔注射藥物，達(dá)到治療目的。162. 2. 護(hù)護(hù) 理理 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 1）向病人說明穿刺的目的、方法、消除其緊張、恐懼心理，取得合作。 2）協(xié)助檢查血常規(guī)及出凝血時(shí)間，拍胸片及做心電圖；做超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查以明確穿刺點(diǎn)。 3）備好

12、血液制品或代血漿。 術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理協(xié)助病人取坐位或半臥位。穿刺中嚴(yán)密觀察病人面色、表情、心律、心率、呼吸及血壓的變化。 穿刺損傷 氣胸囑病人穿刺中保持體位，平靜呼吸。嚴(yán)格無菌操作，穿刺完畢將標(biāo)本及時(shí)送檢。17術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后臥床休息。低流量吸氧，以增加心肌供氧。觀察生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。觀察病人有無發(fā)熱、局部紅腫及感染表現(xiàn)。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。首次抽液量不超過l00毫升。以后每次抽液量不應(yīng)超過300-500毫升。妥善固定導(dǎo)管，保持管道通暢。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染。穿刺部位有滲血、滲液和污染時(shí)，應(yīng)更換敷料。18持續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓管持續(xù)

13、動(dòng)脈測(cè)壓管 1. 1. 原理原理 將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測(cè)儀，將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測(cè)儀，直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。2. 2. 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、大手術(shù)休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、大手術(shù)或有生命垂危患者術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)?；蛴猩刮；颊咝g(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。193. 3. 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1）持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。 2） 患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。 4) 反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。 4. 4. 設(shè)備設(shè)備 動(dòng)脈套管針、帶三通開關(guān)的壓力連接管、

14、壓力換能器、沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護(hù)儀。205. 5. 置管方法：置管方法： （一）部位：一）部位：常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，其中首選橈 動(dòng)脈，其次為股動(dòng)脈。（二）患者準(zhǔn)備（二）患者準(zhǔn)備（1）解釋操作目的和意義，以取得其配合.（2）Allen試驗(yàn) 陰性者可行橈動(dòng)脈置管.（3）前臂與手部常規(guī)備皮，以橈動(dòng)脈穿刺處為中心，范圍約2cm*10cm。（三）穿刺與置管（三）穿刺與置管（步驟略）Allen試驗(yàn)可測(cè)試尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間是否存在良好的側(cè)支循環(huán)，以指導(dǎo)能否行橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療。橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療。216. 護(hù)理護(hù)理妥善固定，保持測(cè)壓管道通暢妥善固定，保持測(cè)壓管道通暢 防止導(dǎo)管受壓或

15、扭曲。 使三通開關(guān)保持在正確的方向。 妥善固定，必要時(shí)約束，防止自行拔管。嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出?；颊哐h(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出測(cè)壓管。防止氣栓發(fā)生防止氣栓發(fā)生 操作過程中防氣體進(jìn)入防止遠(yuǎn)端肢體缺血防止遠(yuǎn)端肢體缺血 觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的的拔管。 固定置管肢體時(shí)，勿行環(huán)形包扎或包扎過緊防止感染防止感染 嚴(yán)格無菌操作 每24h消毒及更換敷料1次，用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。 置管時(shí)間 7d。拔管的護(hù)理拔管的護(hù)

16、理 拔管后壓迫止血15-30min以上，并用寬膠布加壓覆蓋，防止局部出血血腫。22 閉式胸腔引流的護(hù)理閉式胸腔引流的護(hù)理1.目的目的2. 引流原理引流原理u 積液或積氣 胸腔內(nèi)高壓 液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi).u 當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.233. 引流管位置安放引流管位置安放氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線 第3肋間插管 液體：腋中線和腋后線之間的第 68肋間插管244. 胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理 嚴(yán)格滅菌嚴(yán)格滅菌 妥善固定，管道密封妥善固定，管道密封 保持引流通暢保持引流通暢 注意觀察注意觀察 及時(shí)處理意外及時(shí)處理意外 拔管拔管25妥善固定妥善固定,管道密封管道密封各銜接處均要求密封引流管固定搬運(yùn)病人前，雙鉗對(duì)夾保持引流通暢保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位. 鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng).避免引流管受壓、折曲、阻塞. 注意觀察注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼