論人為因素論文

1、目 錄 一 緒 論 （2）（一） 研究的背景及意義（2）（二） 討論人為因素的意義及其必要性 （2）二 航空安全與人為差錯的關系 （3）（一） 實例分析 （3）（二） 人為差錯對航空安全的危害 （4） （三） 航空安全的人為差錯模式 （4）三 維修過程中人為差錯的預防與控制 （4） （一） 人為差錯的控制與管理 （5）（二） 根據(jù)現(xiàn)狀提出減少人為差錯的措施 （7）四 結 論 （8）五 參 考 文 獻 （9）論人為差錯及其防范措施一 緒 論21世紀民用航空將進入“以人為心的自動化”時代，更為先進完善的技術和裝備對于處于中心的地位的人提出更高的要求。從世界民用航空的三個階段來看:初創(chuàng)時期，技術因素

2、是導致飛行事故的主要愿意；第二個階段成長期；隨著技術的進步，設備可靠性增加，技術因素引發(fā)的飛行事故大大減少；第三階段發(fā)展期；人們不斷以新技術對民用航空安全加以改善，早期引發(fā)飛行事故高達80%的技術因素已逐漸降到20%，而人為因素卻從20%提至80%。與維修人員相關的飛行事故，也呈上升趨勢，隨著飛機系統(tǒng)的改進和發(fā)展，飛機機械原因造成的事故已大大減少，而人為因素相關的事故卻在不斷增加，人為因素將是較長時期內影響民用航空安全的關鍵因素。重視航空維修中的人為因素，努力降低維修工作中的人為差錯，是世界各航空界近年來共同追求的目標。（一） 研究的背景和意義當前，我國民航系統(tǒng)在安全生產的一些關鍵環(huán)節(jié)或重要部

3、位，存在這許多矛盾和隱患，致使問題頻發(fā)，嚴重影響了航空安全水平的提高。為此，在今年年初的全國民航安全工作上，民航總局決定在全系統(tǒng)開展十項安全生產整治，這無疑是要之舉，同時，長期的安全工作實踐使我們注意到，人為因素仍然是影響未來航空安全的主要矛盾 。因此，只有運用科學發(fā)展觀去充分認識它、分析它、重視它、才能采取針對性的措施對它加以預防和控制，進而提高安全運行與管理水平。安全和效率是航空界關注的目標，二者缺一不可。航空維修差錯近年呈上升趨勢，已引起航空界的廣泛關注。維修人員的工作表現(xiàn)直接影響著航空的維修工作質量，而飛機的維修質量又直接影響著航空安全。航空維修差錯是誘發(fā)或直接導致飛機事故的重要原因之

4、一，對維修差錯進行分類和分析有助于航空安全，航空人為差錯帶來的危害是巨大的，因此非常有必要認真分析維修的核心部分，分析其類型和原因，對提出控制和預防措施具有重大實際意義。（二） 討論人為因素的意義及其必要性我國運輸飛行事故中維修所占的比例情況：19491998年為7.9%，19891998年為16.7%。上述材料表明：如果不能從這些事故中吸取經驗教訓，采取有效對策，那么于維修相關的安全問題將會持續(xù)發(fā)生。對于民航工作者來說，安全是永恒的主題，安全飛行是所有航空公司正常運營的共同基礎。因此，確保飛行安全，實現(xiàn)運營平衡，成了世界各大航空公司所長期關注的重要課題。這其中，確保飛行安全更是首當其沖，成為

5、重中之重。在廣義的航空器營運人范圍上來說，所謂安全，就是無事故。一次飛行事故的發(fā)生，是在“人、機、環(huán)”三個要素中的某些不安全因素相互影響和相互作用的結果國內、外大量飛行事故的統(tǒng)計表明人的不安全因素是引發(fā)飛行事故的主要原因。在航空器整個使用過程中，人的因素主要包括有機務維修人員、地面指揮人員、飛行駕駛人員等，對導致飛行事故的主要原因的統(tǒng)計分析表明，無論是軍機還是民航客機，均以人為因素占主要地位，我國近十年來發(fā)生的軍機與民航客機飛行事故中，也有70%80%是由于人為因素所造成的。隨著新技術的應用，航空器的安全性和可靠性大為提高，于是航空界將關注安全的目光轉向飛行機組和空中交通管制。而航空維修中的人

6、為因素問題卻沒有得到足夠的重視。為此民航葉付出了代價。例如，1985年，日本航空公司一架波音747飛機后壓力隔框由于修理不當，出現(xiàn)故障，造成在空中快速釋壓。隨后因機身尾部圓形壓力隔框爆炸性破壞形成的沖擊波，導致控制系統(tǒng)失效和飛機損壞，造成大量人員傷亡。1988年，我國一架伊爾18飛機由于維修原因，造成4發(fā)右啟動發(fā)電機電樞內部絕緣失效，風扇葉片破碎和軸承損壞等故障，破壞可機翼氣動力外形，最終導致飛機墜毀。在一些事故中，由維修引起的差錯本身就是導致事故發(fā)生的主要原因，而另一些事故中，維修差錯是導致事故發(fā)生鏈中的一個環(huán)節(jié)，由于航空維修作為主要原因而導致的飛行事故不容忽視，應值得密切關注和重視。那么，

7、什么是人為因素？人為因素是一門專門的學科，它的目標是在一個系統(tǒng)中，通過調整計劃、設計和任務評估、工作、產品、組織機構、環(huán)境和系統(tǒng)，為的是它們與人的需要、能力及限制相一致，使人的表現(xiàn)最優(yōu)化。人為因素具體表現(xiàn)在：手冊、程序；操作控制和顯示；可維護性設計；培訓；人與機械的交流等有人參與的各個方面。人為因素的發(fā)生往往都與自身精神狀態(tài)、工作環(huán)境、業(yè)務技術等有關。二 航空安全與人為差錯的關系（一） 實例分析據(jù)材料統(tǒng)計，目前每年約有12起重大空難事故，其中約8起是由于人引起的，但人究竟避免了多少起空難，無人統(tǒng)計過，也無法統(tǒng)計。在人的因素案例集民用航空器維修差錯一書中，據(jù)統(tǒng)計從1980年到1989年的10年間

8、3/4的空難事故原因不在于技術或天氣，而在于人。1988年1月2日漢莎公司子公司的一架波音737墜毀最能說明這個問題。據(jù)調查報告披露，當時機長用錯了儀表著陸系統(tǒng)，估錯了位置，而副機長完全無所事事，致使波音737撞入一座山崗。材料中據(jù)統(tǒng)計從1960年到2000年，每年的航班數(shù)，墜毀飛機數(shù)所占百分之數(shù)做了一個統(tǒng)計。每年的墜毀飛機數(shù)年代越早數(shù)量越多，1960年墜毀45架；1963年20架；1985年墜毀25架；2000年16架。每百萬墜毀率是：1960年3.5%;1963年墜毀率最高；為12.5%；1965年下降到7%；以后逐年下降，到1985年時不到1%，為什么？主要時因為各種類型的飛機越來越先進

9、，不斷消除各種容易出事的因素，自動化漸漸代替人工操作。同時，研究者研究的同時又發(fā)現(xiàn)，出事的原因在人為因素與機械原因所占的比例發(fā)生著某種變化，在二十世紀初期，80%以上的事故原因是因為機械原因造成的，而到了今天，卻有80%以上的事故的發(fā)生是因為人為因素造成的，也就是說是因為人本身的各種原因造成。既然如此，為了減少飛機的出事率，就必須減少出事原因，也就是減少人為差錯造成的差錯。（二） 人為差錯對航空安全的危害隨著社會主義市場經濟的建立和發(fā)展，效益必然成為企業(yè)生存和發(fā)展的核心，而安全是效益的前提。這是因為在民航的各項工作之間的關系中，安全是一切工作的基礎。由于安全工作并不是單獨生產產品，也不是一個獨

10、立的工序。安全不能獨立存在，而是緊緊伴隨著每一道生產工序并貫穿于生產的全過程，安全是本系統(tǒng)、本企業(yè)的工作質量，安全管理的有效程度和安全狀況是可以量化的。在安全管理完全有效，安全狀況良好時，安全度到達百分之百。在航空運輸企業(yè)管理中，其它各項工作之和與安全度之乘積才是企業(yè)管理的中心效益，列式如下：（經營+管理+全員勞動+服務+正常）×安全度=效益。由此關系式中可以看出，當安全管理有效，安全為1時，企業(yè)將得到完整的效益；安全管理不落實或者無效，則安全值必然小于1為0或負數(shù)，企業(yè)的效益也將隨之受到損失而不能獲得最佳效益，甚至能令效益或為0或為負值。所以無論從社會效益還是從企業(yè)效益來看，安全在

11、航空運輸業(yè)各項工作中，安全是基礎，安全是前提。航空人為差錯是誘發(fā)或導致飛行事故最重要的原因之一，對人為因素進行分類和分析有助于航空安全。（三） 航空安全人為差錯模式所謂人為差錯，是指人的行為的結果超出了可接受的界限。換言之人為差錯是指在生產操作過程中，實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。人為差錯一般包括以下五種情況：（1）、未執(zhí)行分配給他的職能。（2）、錯誤的執(zhí)行了分配給他的職能。（3）、執(zhí)行了未賦予的分外職能。（4）、按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能 。（5）、執(zhí)行職能不全面。綜上所述，航空維修中的人為差錯是指人的行為的結果偏離了規(guī)定的目標，并

12、產生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為導致的非意向性的航空器的缺陷，這種缺陷后果的輕重確定了維修差錯的嚴重程度。人為差錯理論模型：差錯冰山理論和REASON模型。統(tǒng)計數(shù)字表明，一起特別重大的事故背后有30起事故，每個事故背后還會有300起事故征候，同時還有1000起不安全事件，這就是“海恩法則”又可以形象地稱之為“差錯冰山理論”1991年，英國的曼徹斯特大學的JAMES REASON博士通過對世界上發(fā)生的重大事故調查分析后，提出了航空事故理論模模型即REASON模型。從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關系，每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過

13、所以這些漏洞時，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有空孔的奶酪疊在一起，因此REASON模型也被稱為瑞士奶酪模型。人為差錯的類型模式：設計引發(fā)的差錯與操作人員引發(fā)的差錯；可變的差錯與固定的差錯；可逆的差錯與不可逆的差錯；失誤、遺忘和錯誤違規(guī)。固定的差錯可以被預見，從而得到控制，而可變的差錯不能被預見也就難以控制?？赡娴牟铄e能夠發(fā)現(xiàn)和糾正，而不導致后果，而不可逆的差錯通常不能。在維修工作中的人為出錯表現(xiàn)模式，既然航空器維修人員也是人，這就不可避免地會發(fā)生出錯。航空維修工作中地人為差錯表現(xiàn)為兩種形式：（1）、航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修差錯才導致的差錯。（2）、航空器某種不期

14、望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。按發(fā)生差錯的主導原因，我們可將維修差錯分為：1、維護作風型特征：（1）、發(fā)生差錯者知道工作原理、構造、操作方法和后果，能夠正確操作；（2）、只要操作人員認真對待工作，差錯完全可以避免。熟練維修人員身上多發(fā)生此類型差錯；2、機能時常型主要特征是：（1）、發(fā)生差錯者多為熟悉且工作責任心較強的維修人員；（2）、維修人員在受到外界嚴重干擾后，發(fā)生差錯的可能性增加；3、技術機能型的主要特征：（1）、差錯發(fā)生者不懂技術要求和檢查方法，在操作中，搞不清怎么做正確，怎么做錯誤；（2）、只要這些人實

15、施維修操作，隨時都有可能發(fā)生差錯的可能。經常發(fā)生在不經常做的工作或新的維修人員身上；4、組織管理型的主要特征：（1）、差錯涉及兩個或兩個以上的因素。（2）、差錯能否避免取決于系統(tǒng)的完善程度。影響工作表現(xiàn)的因素：自身的健康狀況、來自家庭和工作的緊張壓力、時間壓力和期限、超負荷工作和工作量不足、睡眠、疲勞和倒班、酒精、濫用藥物和毒品等是能夠直接影響人的行為，使其出現(xiàn)差錯的因素。自然及工作環(huán)境的影響：工作場有很多令人分心的事，常常干擾工作的正常進行；工作環(huán)境過于充滿生機，使人的情緒不能穩(wěn)定下來；工作環(huán)境的不整潔等。三 維修過程中人為差錯的預防與控制（一） 人為差錯的控制與管理人為差錯的控制方法有三種

16、：減少差錯、捕獲差錯、包容差錯。1、減少差錯策略旨在直接介入差錯源本身，可以是：（1）、通過提高人員的綜合素質，確保其對工作具有高水平的勝任能力；加強維修管理，組織管理等對差錯進行控制。（2）、通過設計與人的特性相匹配的控制器、顯示器和工作站，采用容錯設計等對差錯進行控制。（3）、通過提供正確、完善的規(guī)章、程序、手冊、工作單等對差錯進行控制。（4）、通過減少噪聲、振動、極限溫度和其他充滿壓力的條件等對差錯進行控制。2、捕獲差錯是指差錯已經發(fā)生，但試圖在航空器放行前發(fā)現(xiàn)差錯。3、包容差錯是指系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產生災難性后果。人為差錯的管理：盡管航空維修業(yè)應當首先朝著確保差錯不發(fā)生的方向努力

17、，但要完全根除差錯是永遠不可能的。因此，所有的維修單位應當關注：“管理”差錯。差錯管理是尋求：（1）、阻止差錯的發(fā)生。（2）、消除或者減輕差錯的負面影響。為了防止差錯的發(fā)生，必須預測到差錯可能在什么地方發(fā)生并采取相應的預防措施。使用困難報告系統(tǒng)能夠為維修業(yè)查找可能發(fā)生差錯的地方，維修單位的安全管理系統(tǒng)（SMS）業(yè)提供了識別系統(tǒng)潛在危害的機制。其結果將用于指導培訓、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者對已有的防御屏障的修改。REASON提出的差錯管理包括以下措施：（1）、將個人或者團隊犯錯誤的可能性降到最小。（2）、減少特定任務的差錯危害。（3）、發(fā)現(xiàn)、評估和消除工作區(qū)域內的差錯致因

18、。（4）、診斷導致差錯因素的組織因素。（5）、加強差錯探查。（6）、增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)隊差錯的容忍度。（7）、使?jié)撛?的不安全狀態(tài)被運行和管理系統(tǒng)的人員更多的看見。（8）、改進組織對人的不可靠性的抵御能力。最有效的預防差錯的可能途徑之一：是確保維修人員遵守程序。鼓勵維修人員遵守程序而不是走捷徑，必須確保提供的程序的正確性和可操作性，程序便于使用者使用，并且適用于相關的工作。1、 人為差錯調查和預防的基本模式人為差錯調查和預防的基本模式較多，例如；加拿大運輸部人為差錯12個“陷阱”（DISTY DOZEN）波音公司的維修差錯輔助決策（MEDA）、FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）、中

19、國民航總局（CAAC）的航空維修人員的維修差錯管理等。下面僅詳細介紹加拿大運輸部的DISTY DOZEN，DISTY DOZEN目前已廣泛被全世界眾多航空公司采納，它們是：（1）、溝通不良缺乏清楚的、直接的陳述、并且缺乏良好的積極地傾聽技巧。（2）、自滿自大由于自我滿足而缺乏危險情境意識。（3）、缺乏專業(yè)知識缺乏經驗或者完成任務所需的培訓。（4）、分心分散人的注意力、精神或者情感方面的混亂或者被打擾。（5）、缺乏團隊精神團隊精神為達到目標而應具有的合作。（6）、疲勞由于任務或者緊張等使人精神虛弱，暫時喪失反映能力。（7）、資源不足不能使用或者得到合適的工具、設備、資料和程序來完成任務。（8）、

20、時間壓力為了在規(guī)定的時間內完成任務，而在心里、情感或體力上產生疲勞或者不安。（9）、缺乏果斷缺乏主動、積極地陳述個人的想法、愿望和需要，并且在受到挑戰(zhàn)時沒有陳述和堅持個人的立場。（10）、緊張壓力來自家庭或者工作上，包括精神方面、情感方面或者身體方面的危機感或緊迫感。（11）、缺乏情境意識不能隨時注意工作周圍正在發(fā)生的事情，對任務的進展情況和發(fā)展趨勢不能隨時保持高度警覺性。（12）、不良習慣按照被大家普遍接受的工作習慣，而不是按照工作手冊完成任務。（二） 根據(jù)現(xiàn)狀提出減少人為差錯的措施1、教育職工敬業(yè)愛崗，精通業(yè)務?，F(xiàn)代航空業(yè)的規(guī)模花、技術含量的復雜性和高新尖技術的趨勢，要求職工必須具備高度的

21、敬業(yè)精神和精湛的業(yè)務技術，要有強烈的事業(yè)心、責任感和使命感。崗位和職業(yè)，是職工為社會服務和做貢獻的基本手段和場所，也是個人實現(xiàn)自己抱負和價值的基本方式。如果連起碼的業(yè)務都不精，何以談貢獻？何談價值？因此業(yè)務技術的嫻熟，是減少人為因素的主要途徑之一。2、教育職工樹立“安全第一，預防為主”的思想。對很多人而言，“安全第一”太熟悉了，但對減少人為因素卻是直接有效的法寶。就像有個相聲說的“咱哥倆太熟悉了，太親切了，太想念了。那什么，您貴姓？想念得我都記不得您叫什么名字了?！碧焯炷钸兜貌恢缹Ψ浇惺裁?還真有可能，這在心理學上叫條件反復刺激形成抑制，就像“安全第一：許多人耳熟能詳，卻熟視無睹，司空見慣，

22、置若罔聞?！鞍踩谝弧笔侨祟惿鐣磺谢顒拥淖罡邷蕜t。北京奧林匹克公園方案是原來設計了數(shù)百米的超高層建筑，但是因為消防部門的云梯只有100米高而被否決。很多事故不以是否發(fā)生了危害來判斷安全，只有提高警惕，才能真正做到“安全第一，預防為主”。3、教育職工做繩子的主干，不做繩子的分支繩在細處斷，冰在薄處裂。這句話精辟地道出了防止人為因素要從細節(jié)入手。在航空人為差錯模式中有：霍金斯SHEL模式、事故鏈、海恩法則、圓盤漏洞理論、REASON模式、破窗理論等等。不管任何一個環(huán)節(jié)都不能出現(xiàn)差錯，一旦有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，整個環(huán)節(jié)變成了無閉環(huán)管理。我們便是每個環(huán)節(jié)上的安全因素，出現(xiàn)一點紕漏就會導致不安全事件的發(fā)

23、生4、 管理者做好繩子的引領人，不好繩子的細節(jié)處管理者是保證繩子不斷的主要領導人，也是補好繩子細節(jié)處的主要負責人。細節(jié)，指細小的環(huán)節(jié)或情節(jié)。細節(jié)力即是對細節(jié)的敏銳感、洞察力，以及對細節(jié)的掌控力和駕馭力。一個企業(yè)在發(fā)展過程中，特別是創(chuàng)造品牌的過程中，管理好細節(jié)十分重要，因為一個不起眼的細節(jié)，藏有“牽一發(fā)而動全身”之“力”，往往能牽住被管理者的心?？梢哉f，細節(jié)力是管理者的重要管理能力之一。而細節(jié)管理需要抓住“環(huán)節(jié)”任何抓緊、抓實、抓好這些“環(huán)節(jié)”就看管理者的細節(jié)力。力所不及，必生事端，力所能及，一切才可良性發(fā)展。無數(shù)“環(huán)節(jié)”所彰顯的是一種眼光，一種智慧，更是一種積累，把握好管理中的細節(jié)，我們才會抓住安全生產的命脈，杜絕人為因素的發(fā)生。結 論:通過以上種種分析不難看出，人為差錯對維修工作所產生的重大影響。作為機務同行，我們希望廣大機務工作者在維修工作中，汲取經驗教訓，提高自身標準。將人為差錯