模板工程驗收記錄文本

1、模板工程驗收記錄施工單位：臨沂三維建筑工程公司工程名稱：白沙小區(qū)13#B宅樓日期：2007年9月日山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制模板工程驗收表工程名稱鄭庵!斕"2g支模部位支模日期年月日驗收日期年月日序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工力殺專項施工方柔碎輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計要求2、200*20*5(cm)或按設(shè)計3、4米上、下一道，每增高

2、2米，增加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求5、符合設(shè)計驗收要求符合設(shè)計驗收要求4施工何荷施工柿載荷載堆放_21、10KN/m2、不集中堆放，不超載施，:3.9KN/m2荷載均分散堆放。序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的85%±,且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護7運輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進行臨邊

3、防護2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板符合要求驗收簽字搭設(shè)負責人：安全負責人：使用負責人：項目負責人：驗收結(jié)論技術(shù)負責人：年月日模板拆除申請報告書年月日工程名稱"典物®姬不愀區(qū)2#«拆除部位設(shè)計碎標號C20澆筑碎日期試壓標號C20試壓碎報告編號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組：年月日批復意見：同息/M、同后拆除條基模板技術(shù)負貝人：年月日模板工程驗收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)13#主宅樓支模部位標五層1-29軸GZ支模日期2008年5月日驗收日期2008年5月日序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工力殺專項施工方柔碎

4、輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計要求2、200*20*5(cm)或按設(shè)計3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求5、符合設(shè)計驗收要求4施工何載施工柿載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施，:3.9KN/m2荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措

5、施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的85%±,且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護7運輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設(shè)負責人：安全負責人：使用負責人：項目負責人：驗收結(jié)論技術(shù)負責人：2008年5月日模板拆除申請報告書LJA12-2-22008年5月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標五層1-29軸GZ設(shè)計碎標號C20澆筑

6、碎日期2008-5-試壓標號C20試壓碎報告編號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組：2008年5月日批復意見：同息/M、同后拆除條基模板技術(shù)負貝人：2008年5月日工程名稱白沙小區(qū)13#主宅樓支模部位前一層30-44軸LBT支模日期2007年10月日驗收日期2007年10月日序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工力殺專項施工方柔碎輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板

7、縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計要求2、200*20*5(cm)或按設(shè)計3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求5、符合設(shè)計驗收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米4施工何載施工柿載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施，:3.9KN/m2荷載均分散堆放。模板工程驗收表LJA12-2-1-1LJA12-2-1-2序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)

8、護人員2、必須有3、必須達到碎強度的85%±,且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護7運輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設(shè)負責人：安全負責人：使用負責人：項目負責人：驗收結(jié)論技術(shù)負責人：2007年10月日模板拆除申請報告書LJA12-2-22007年月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位心層30-44軸LBT設(shè)計碎標號C20澆筑碎日期2007-10-試壓標號C20試壓碎報告編號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組

9、：2007年月日批復意見：同息/M、同后拆除條基模板技術(shù)負貝人：2007年月日工程名稱白沙小區(qū)12#主宅樓支模部位標四層1-29軸LBT支模日期2008年5月日驗收日期2008年5月日序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工力殺專項施工方柔碎輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計要求2、200*20*5(cm)或按設(shè)計3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計4

10、、符合設(shè)計要求5、符合設(shè)計驗收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米4施工何載施工柿載荷載堆放_21、10KN/m2、不集中堆放，不超載施，:3.9KN/m2荷載均分散堆放。模板工程驗收表LJA12-2-1-1LJA12-2-1-2序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的85%±,且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護7運輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設(shè)負責人：安全負責人：使用負責人：項目負責人：驗收結(jié)論技術(shù)負責人：2008年5月日模板拆