老年性高血壓腦出血機(jī)器人輔助立體定向術(shù)后護(hù)理

1、老年性高血壓腦出血機(jī)器人輔助立體定向術(shù)后護(hù)理              摘要:通過對21例高血壓腦出血病人行機(jī)器人輔助立體定向血腫腔碎吸加尿激酶治療的護(hù)理,認(rèn)為術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化,積極配合醫(yī)生控制血壓,及早發(fā)現(xiàn)再出血和腦病的先兆,控制躁動(dòng);加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防肺部并發(fā)癥等。         關(guān)鍵詞:高血壓腦出血;計(jì)算機(jī)輔助;立體定向;老年;護(hù)理  &

2、#160;      高血壓性腦出血又稱腦溢血,是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大塊出血,為中老年急癥,而且老年患者病死率及病殘率甚高,出血量大時(shí)多需手術(shù)治療。隨著近年來微侵襲神經(jīng)外科的迅速發(fā)展,手術(shù)更趨創(chuàng)傷小,安全性大,定位更精確,大大地降低了死、殘率,提高了病人的生活質(zhì)量。我院自2001年3月2003年1月采用機(jī)器人輔助立體定向靶點(diǎn)血腫腔碎吸排空加尿激酶溶凝治療60歲以上高血壓腦出血患者21例, 現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。          1臨床資料

3、本組21例中男12例,女9例,年齡6276歲, 平均(67·67±4·61)歲。有明顯高血壓病史者神志清醒3例,嗜睡6例,昏睡2例,昏迷10例(淺昏迷9 例,深昏迷1例)。入院血壓超過150/90 mm Hg(1 mmHg=0·133 kPa)16例。者16例。偏癱19例,失語17例?；坠?jié)區(qū)出血15例(5例破入腦室);小腦半球合并腦室出血1例;顳葉出血3例(1例破入腦室);頂枕葉出血1例;額葉出血1例。治愈8例,好轉(zhuǎn)11例,死亡1例,自動(dòng)出院1例。         

4、;2   病人頭部貼4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)后行CT掃描,將結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)行手術(shù)規(guī)劃,機(jī)器人輔助定位腦內(nèi)三維數(shù)據(jù),確定血腫中心或中心偏后靶點(diǎn)數(shù)值。局麻后鉆孔入顱置入血腫腔引流管,盡可能抽出積血,抽不動(dòng)后注入尿激酶 2萬U夾閉2 h后開放,一般能引出積血的60% 70%。引流管為多孔硅膠引流管,外接無菌引流袋, 連接處以無菌紗布包裹。按積血排除情況重復(fù)尿激酶溶凝治療,一般13/d。CT復(fù)查血腫清除后予以拔管。          3術(shù)后護(hù)理    

5、60;    ?？企w征監(jiān)測21例患者術(shù)后均進(jìn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室,嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血及腦疝先兆,特別是在注入尿激酶后的4 h內(nèi)。腦出血微創(chuàng)清除術(shù)可使顱內(nèi)高壓緩解,但是由于容積代償作用,可導(dǎo)致腦內(nèi)血腫的擴(kuò)大,術(shù)后患者昏迷程度加深,或轉(zhuǎn)清醒過程中又發(fā)生昏迷都須警惕再出血的可能。         引流管護(hù)理立體定向血腫排空術(shù)后均放置血腫腔引流管,腦室有血的患者尚須放置腦室引流管。引流管須接無菌引流袋。血腫腔引流袋宜低于床頭20 cm并妥

6、善固定,過高不利于引流,過低使血腫腔負(fù)壓過大易致再出血。腦室引流袋的高度以高于外耳道15 cm為宜,保持引流管固定、通暢。清醒患者應(yīng)向其介紹引流管的位置及作用取得患者的配合。神志不清的患者應(yīng)妥善約束雙手,以免誤拔。本組有1例患者將引流管自行拔除,又在局麻下重新手術(shù)置管?；颊咄獬鰴z查時(shí)將引流管夾閉以防液體反流入顱內(nèi)。在治療及護(hù)理操作時(shí)應(yīng)先將引流管捋順防止脫落。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量, 每日更換引流袋及接頭處紗布,嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后37 d引流液漸少,CT復(fù)查血腫徹底排空者可撥除引流管。腦室引流管拔除前應(yīng)先做夾管實(shí)驗(yàn),患者瞳孔、神志及生命體征穩(wěn)定再考慮拔除。  

7、0;      預(yù)防術(shù)后再出血         積極控制高血壓有效地控制高血壓對預(yù)防術(shù)后再出血至關(guān)重要。王智等報(bào)道,在高血壓腦出血血腫清除引流術(shù)后,部分病例可出現(xiàn)血壓突然升高,致腦血管灌注量明顯增加,易發(fā)生再出血。本組有15例(占71%)患者血壓術(shù)后較術(shù)前高,經(jīng)及時(shí)降壓處理,僅有1例發(fā)生再出血。血壓宜控制在 150/85 mmHg左右,或患者出血前的水平,過高可能再出血,過低則大腦供血、供氧不足而導(dǎo)致腦水腫。本組有4例患者血壓持續(xù)在198/120

8、 mm Hg 以上,而一般降壓藥無效,后予硝普鈉12·5 mg微量泵靜脈輸注,直到血壓控制到患者的基礎(chǔ)水平。本組21例患者中16例有高血壓病史630年不等, 我們的體會(huì)應(yīng)根據(jù)患者平時(shí)所用降壓藥,盡早請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助制定一個(gè)用藥方案,及早口服或胃管注入給藥,根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整用藥。注意各系統(tǒng)功能情況,如血糖、尿毒氮。因?yàn)殚L期高血壓可使各器官系統(tǒng)受累,加之老年人各系統(tǒng)功能趨于退化, 故用藥應(yīng)慎重。         控制躁動(dòng)本組21例中躁動(dòng)10例,占 47·6%。躁動(dòng)不僅使血壓升高,還會(huì)使

9、顱內(nèi)壓上升, 使再出血的幾率加大。應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,如安定、冬眠制劑。用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、瞳孔等各項(xiàng)指標(biāo),不要讓冬眠狀態(tài)干擾觀察,冬眠持續(xù)時(shí)間為46 h,若患者意識加深應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。         保持二便通暢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道大出血由于老年患者且長期臥床胃腸蠕動(dòng)減慢,加之顱內(nèi)壓增高限制水分?jǐn)z入以及脫水治療易致大便秘結(jié), 而用力排便可導(dǎo)致血壓突然升高誘發(fā)再出血。因此,患者34 d無大便應(yīng)有措施,給予開塞露或甘油灌腸劑,或晚間胃管內(nèi)注入20%甘露醇40100 ml。必要時(shí)戴手套為患者摳出直腸下

10、端的糞團(tuán)。給患者進(jìn)富含粗纖維食物,按醫(yī)囑服用輕泄劑。尿潴留及意識不清的患者應(yīng)盡早給予留置導(dǎo)尿管,因?yàn)槟蜾罅艨墒够颊咴陝?dòng)而升高顱內(nèi)壓。         神志不清的患者提倡及早留置胃管,一方面及早觀察到有無上消化道出血,另一方面盡早鼻飼以減少胃黏膜損傷。本組發(fā)生上消化道大出血4例,經(jīng)應(yīng)用凝血酶、去甲腎上腺素、冰鹽水、云南白藥治愈。有1例患者入院第2天置入胃管后有大量膽汁引出,提示有膽汁反流。膽汁反流與上消化道大出血是否有相關(guān)性,有待于進(jìn)一步研究。     &#

11、160;   保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥呼吸道梗阻可以引起胸內(nèi)壓增高,壓力通過無瓣的靜脈傳導(dǎo)至顱內(nèi),使顱內(nèi)靜脈壓增高,靜脈回流受阻,可加重顱內(nèi)壓升高。此外,呼吸道梗阻又使血中二氧化碳分壓增高,腦血管舒張,腦血流量增多,使顱內(nèi)壓更加增高。         (1)及時(shí)吸凈呼吸道分泌物及嘔吐物。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,一次反復(fù)吸痰不宜超過15 s。吸痰不慎刺激患者,導(dǎo)致患者劇烈嘔吐,發(fā)生腦疝,需急診手術(shù)治療。      

12、60;  (2)頭部保持中位,防止頸部屈曲。床頭抬高 15°30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)水腫消退。         (3)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入,舌根后墜者托起下頜或放置口咽通氣道。         (4)意識不清或吐痰困難者應(yīng)及早行氣管切開。          (5)痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予混合藥物霧化吸入: 生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg +沐舒坦30 mg,1/6h,每次1520 min。12 h翻身拍背1次。有哮喘的患者加用愛喘樂或喘樂寧6 ml,效果更佳。本組為21例老年患者,氣管切開4 例,僅有1例發(fā)生呼吸道感染。       &#