第一篇 第四章 呼吸管理

1、第一篇 總論第四章 呼吸管理（撰寫：朱麗敏 審校：蘇肇伉 陳玲 字?jǐn)?shù)：19941）第一節(jié) 再插管指證再插管指證插管前準(zhǔn)備插管的選擇插管的方法第二節(jié) 呼吸機(jī)模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣模式的特點(diǎn)各種常用機(jī)械通氣模式具體特點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置高頻通氣的應(yīng)用第三節(jié) 機(jī)械通氣期間的管理氣管插管的固定氣管插管的位置氣道溫濕化分泌物吸引胸部物理治療鎮(zhèn)靜自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)第四節(jié) 呼氣末正壓通氣概念PEEP作用PEEP的適應(yīng)證PEEP應(yīng)用方法注意事項(xiàng)PEEP的撤離第五節(jié) 停用呼吸機(jī)指證拔管指證注意事項(xiàng)第六節(jié) 脫離呼吸機(jī)失敗心臟殘余畸形肺部感染、肺不張氣道梗阻氣管軟化膈神經(jīng)損傷氣道高反應(yīng)營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的

2、影響支氣管肺發(fā)育不良第七節(jié) 兒童無創(chuàng)通氣的應(yīng)用無創(chuàng)通氣的定義無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)通氣的方式無創(chuàng)通氣模式以及參數(shù)的設(shè)置無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證無創(chuàng)通氣的禁忌證無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥第八節(jié) 新生兒的呼吸管理新生兒的呼吸生理特點(diǎn)新生兒呼吸機(jī)的性能與要求新生兒機(jī)械通氣時(shí)吸氣波形的選擇新生兒正壓機(jī)械通氣的監(jiān)測肺血管阻力的控制第九節(jié) 機(jī)械通氣中的常見問題低氧血癥人機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎支氣管肺發(fā)育不良第十節(jié) 呼吸物理治療適應(yīng)證禁忌證方法第一節(jié) 再插管指證心臟手術(shù)后的患兒通常從手術(shù)室?guī)夤懿骞苓M(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)室（Cardiac intensive care unit，CICU）。在CICU拔管后病兒，有

3、時(shí)需要緊急再插管?！驹俨骞苤缸C】1. 呼吸心臟驟停；2. 拔管后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，呼吸困難，喘憋，喉水腫度喉梗阻；3. 呼吸抑制者，短時(shí)間無法改善；4. 呼吸肌麻痹，膈肌麻痹無法代償；5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，拔管后不能保持良好的自主呼吸；6. 保持呼吸道通暢，便于清除氣管內(nèi)分泌物；7. 嚴(yán)重左心功能不全欲行機(jī)械通氣?！静骞芮皽?zhǔn)備】1. 開始插管前給予面罩加壓給氧，維持較好的血氧飽和度；2. 準(zhǔn)備氣道裝置，包括不同規(guī)格的咽喉鏡、面罩、氣管導(dǎo)管、插管鉗、管芯等；（一般每一床單位備用加壓皮囊和加壓面罩）；3. 器械準(zhǔn)備完畢后，應(yīng)用肌松（一般萬可松0.1 mg/kg）及鎮(zhèn)靜藥物(嗎啡0.

4、1 mg/kg)，但心功能不全的患兒，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑須警惕血壓驟降?！静骞艿倪x擇】1. 氣管插管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)徑（表 1-4-1），太緊可壓迫氣道造成損傷、水腫甚至壞死、潰瘍、出血、狹窄。2. 但也不能過多漏氣，影響通氣效果，如果明顯漏氣將影響機(jī)械通氣效果，不能維持肺容量尤其是功能殘氣量，一般主張不超過20的漏氣。3. 如果發(fā)覺患兒嚴(yán)重喉頭水腫，應(yīng)選擇小1號(hào)的氣管插管，待水腫消退后再更換。4. 某些特殊情況患兒，需要稍小號(hào)插管，如Downs綜合征或伴先天性氣管狹窄的病兒。5. 有些心臟中心主張盡可能使用有套囊的氣管插管，這樣有利于控制漏氣，但氣囊充氣后有條件的應(yīng)測氣囊內(nèi)壓力，或定期放氣（每46

5、小時(shí)1次，每次510分鐘）。 表 1-4-1 不同年齡段小兒氣管插管的外徑年齡插管外徑早產(chǎn)兒2.53.0 mm新生兒33.5mm3月1歲4.0mm12歲4.5mm>2歲4.5+（年齡÷4）【插管的方法】1. 插管途徑：可根據(jù)患兒年齡以及病情選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻插管。緊急情況下可先行經(jīng)口插管，術(shù)畢再改換經(jīng)鼻插管。2. 插管步驟1) 將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。2) 用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，必要時(shí)使用開口器，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端

6、抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。3) 彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門，而不需直接挑起會(huì)厭，直型鏡片的前端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，需挑起會(huì)厭才能顯露聲門。4) 右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)抽出管蕊，把氣管導(dǎo)管輕輕送如距聲門約23cm（一般深度，插管內(nèi)徑×3）。5) 確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)，觀察胸廓起伏情況，或者用聽診器聽雙肺呼吸音是否對稱，如不對稱，可能太深應(yīng)該外拔（表 1-4-2）。6) 固定氣管導(dǎo)管。并記錄插管深度，帶套囊的氣管插管向?qū)Ч芮岸藲饽覂?nèi)充氣24ml。7) 插管后攝床邊X光胸片，了解氣管插管位置。表 1-4-

7、2 不同患兒氣管插管的型號(hào)和插入長度年齡導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)插入長度(cm)端唇距離(cm)端鼻距離(cm)早產(chǎn)兒2.53.079812足月兒3.03.510126月3.511131歲4.012152歲4.513164歲5.015176歲5.016198歲6.0182010歲6.5202212歲7.02122第二節(jié) 呼吸機(jī)模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)大部分先心病術(shù)后患兒通常能在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)撤離呼吸機(jī)，對呼吸機(jī)和機(jī)械通氣模式的選擇并無特殊要求。但是對嬰幼兒、術(shù)前伴肺功能不全或肺高壓、復(fù)雜型先心病、尤其姑息術(shù)患兒，呼吸力學(xué)的改變對血液動(dòng)力學(xué)有著極大的影響，所以必須全面了解心肺之間的相互作用和心臟手術(shù)的特點(diǎn)

8、，選擇使心臟最優(yōu)化作功的機(jī)械通氣模式?！緳C(jī)械通氣模式的特點(diǎn)】1. 機(jī)械通氣模式的大致分類1) 定容型a) 優(yōu)點(diǎn)：確保每次呼吸均可達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。b) 缺點(diǎn)：與氣道峰壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對氣道阻力較高的病人往往會(huì)造成明顯的氣體分布不均。2) 定壓型a) 優(yōu)點(diǎn)：可控制氣道峰壓和呼吸道平均壓，當(dāng)氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)壓力時(shí)氣流速度自動(dòng)減慢，利于不易擴(kuò)張的肺組織擴(kuò)張，改善通氣和氧合。b) 缺點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改變時(shí)，會(huì)引起不可預(yù)見的潮氣量改變。3) 混合型通氣模式a) 主要有壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣、容量保證通氣、適應(yīng)性壓力通氣、容量保障壓力支持通氣等。b) 既有壓力限制型通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，又具備定容型通氣模式的特征

9、，并適合于各種觸發(fā)機(jī)制，為新生兒和嬰幼兒通氣模式的選擇提供更廣闊的前景。2. 吸氣流速的流量形態(tài)主要有方波、遞減波、遞增波和正弦波等，臨床上多選用方波和遞減波。1) 方波特點(diǎn)a) 吸氣相維持恒定高流量，吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道壓低。b) 適用于循環(huán)功能障礙或低血壓的患兒。2) 遞減波特點(diǎn)a) 吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓增高，吸氣峰壓降低，b) 適用于肺功能不全或容易產(chǎn)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的患兒，同時(shí)能夠滿足患兒吸氣初期高流量的需求，有助于吸呼氣的轉(zhuǎn)換?！靖鞣N常用機(jī)械通氣模式具體特點(diǎn)】1. 定容型通氣模式1) 輔助-控制通氣(assist-controlled ventilation,A/C

10、)a) 一般是指定容型A/C模式，是將輔助通氣(assist ventilation,AV)和控制通氣(controlled ventilation,CMV)的特點(diǎn)相結(jié)合而成的一種通氣模式。b) 患兒既能通過自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣從而確定呼吸頻率，呼吸機(jī)又可將預(yù)置潮氣量、頻率和吸呼時(shí)間比等參數(shù)作為備用。c) 當(dāng)有自主吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，呈AV模式。d) 如果自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量，呈CMV模式，從而保證患兒的通氣安全。e) 比較適用于不具備早期拔管條件的病人，決定撤離呼吸機(jī)時(shí)要換成SIMV或其它模

11、式。2) 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV)和同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)a) IMV是指呼吸機(jī)以預(yù)置頻率向患兒輸送預(yù)置潮氣量，在兩次機(jī)械呼吸周期之間允許患兒自主呼吸，但當(dāng)自主呼吸與指令通氣不同步時(shí)可出現(xiàn)人-機(jī)對抗?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，即SIMV。b) 應(yīng)用SIMV時(shí)自主呼吸的頻率與潮氣量均由患兒控制，呼吸機(jī)間隔一定的時(shí)間輸送指令通氣。c) 若在等待觸發(fā)時(shí)期內(nèi)自主吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)則同步輸送一次指令通氣。d) 若無自主

12、呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，在觸發(fā)時(shí)期結(jié)束后呼吸機(jī)自動(dòng)給予一次指令通氣，這樣可避免人-機(jī)對抗。e) SIMV在小兒心臟術(shù)后廣泛應(yīng)用，即可以在患兒麻醉未蘇醒時(shí)保證通氣量，又可以在患兒蘇醒后同步觸發(fā)，并可直接撤離呼吸機(jī)。3) 分鐘指令通氣(minute mandatory ventilation, MMV)a) MMV是根據(jù)患兒的情況預(yù)置目標(biāo)呼出分鐘通氣量(Ve)，呼吸機(jī)自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測患兒自主呼吸的分鐘通氣量和機(jī)械通氣的分鐘通氣量。b) 在單位時(shí)間內(nèi)，若病人自主呼吸不足以達(dá)到預(yù)置目標(biāo)Ve，呼吸機(jī)自動(dòng)補(bǔ)充兩者之差。c) 若病人自主通氣超過預(yù)置目標(biāo)Ve，呼吸機(jī)的通氣支持即停止。d) 在心臟術(shù)后的應(yīng)用經(jīng)

13、驗(yàn)不多。4) 適應(yīng)性支持通氣(adaptive support ventilation, ASV)a) ASV是一種結(jié)合容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點(diǎn)的全自動(dòng)通氣模式，呼吸機(jī)將由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制從開始啟用呼吸機(jī)到撤離呼吸機(jī)的全過程。b) 臨床醫(yī)生只需輸入患兒的體重、分鐘通氣量支持百分比數(shù)和氣道壓力報(bào)警上限等幾個(gè)參數(shù)，呼吸機(jī)就可以通過連續(xù)5次測定肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼氣時(shí)間常數(shù)，根據(jù)Otis公式自動(dòng)計(jì)算出最佳通氣方式的潮氣量和通氣頻率，以SIMV(PC)+PS的方式進(jìn)行通氣。c) 當(dāng)患兒自主呼吸停止時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入指令通氣，而當(dāng)患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入支持通氣階段，該模式以最低的壓力，最低的PS

14、，最佳的頻率通氣。d) 此模式成人長期依賴呼吸機(jī)病人中應(yīng)用較多，10kg以下的嬰幼兒中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。2. 定壓型通氣模式1) 壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)a) PCV是一種壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換的壓力控制模式，可與多種通氣模式聯(lián)合應(yīng)用；b) 預(yù)置氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開始?xì)饬魉俣群芸斓剡M(jìn)入肺泡內(nèi)，達(dá)到預(yù)置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平到吸氣末，然后轉(zhuǎn)為呼氣。c) PCV時(shí)整個(gè)吸氣相內(nèi)氣流速度呈遞減，該模式氣道壓低，沒有峰壓，出現(xiàn)氣壓傷少，比較適用于肺順應(yīng)性差的病人；d) 吸氣流速依胸肺順應(yīng)性和氣道阻力的大小而變

15、化；e) 有利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比值，有助于氣體交換；f) 對于CPB術(shù)后肺順應(yīng)性變化快的病人，必須注意潮氣量監(jiān)測，以防出現(xiàn)過度通氣或通氣不足。2) 雙相氣道正壓通氣(bi-phasic positive airway pressure, BIPAP)a) BIPAP是通過調(diào)節(jié)高壓、低壓兩種壓力水平及其維持時(shí)間，以及觸發(fā)靈敏度等參數(shù)來決定的通氣模式。b) 工作特點(diǎn)是存在高壓和低壓兩個(gè)不同水平，在以高壓向低壓轉(zhuǎn)移時(shí)產(chǎn)生呼氣，兩個(gè)壓力水平的維持時(shí)間可任意調(diào)整，且患兒在兩個(gè)壓力水平都可以進(jìn)行自主呼吸，允許自主呼吸和控制通氣同時(shí)存在，避免人-機(jī)對抗，并可模擬出多種通氣模式，臨床應(yīng)用范圍廣

16、。3) 氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilation,APRV)a) APRV是一種新的定壓型部分輔助通氣模式，是在CPAP基礎(chǔ)上間歇釋放壓力使肺內(nèi)氣體排出的呼吸形式。b) 目前主要應(yīng)用于成人。4) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressure regulated volume controlled ventilation, PRVC)a) PRVC是一種將壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的智能通氣模式。b) 呼吸機(jī)以壓力切換方式通氣，通過連續(xù)測定胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)置潮氣量所需的吸氣壓力，自

17、動(dòng)調(diào)整預(yù)置吸氣壓力水平。c) 通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實(shí)際潮氣量與預(yù)置潮氣量相等。d) 該模式具備定壓型通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，又可控制潮氣量，適合肺順應(yīng)性變化快的特點(diǎn)，可在CPB術(shù)后病人中廣泛應(yīng)用。在Servo 300系列呼吸機(jī)中該模式不能與SIMV/PSV合用，不能直接撤機(jī)，而Servo i呼吸機(jī)已避免這一缺點(diǎn)。5) 其他類似的通氣模式有容量保證(volume guarantee, VG)，適應(yīng)性壓力通氣模式(adaptive pressure ventilation, APV)，容量保障壓力支持(volume assured pressure support, VAPS)，目標(biāo)容量壓

18、力控制（volume target pressure control, VTPC）。這些模式均可在A/C和SIMV通氣模式中應(yīng)用。3. 自主通氣模式1) 持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)a) CPAP是指患兒通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣相和呼氣相氣道壓均高于大氣壓。b) 呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓力測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓系統(tǒng)氣流的流速，維持氣道壓力基本恒定在預(yù)置CPAP水平，波動(dòng)較小。c) 它可用于無創(chuàng)通氣，也可與多種通氣模式合用

19、。目前在無創(chuàng)通氣的應(yīng)用更為廣泛。2) 壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)a) PSV是指患兒自主呼吸時(shí)，開始吸氣后呼吸機(jī)即提供預(yù)置氣道正壓，以幫助患兒克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。b) 當(dāng)吸氣流速降至最高吸氣流速的25%時(shí)，呼吸機(jī)終止送氣，允許患兒呼氣。目前很多新型的呼吸機(jī)呼氣切換在0100%可調(diào)，可以通過調(diào)整使協(xié)調(diào)性更佳。c) 它能較好地與患兒吸氣流速需要相配合，減少患兒所作的呼吸功，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。d) 患兒完全自主呼吸，自己決定吸氣流速方式、呼吸深度和呼吸時(shí)間，潮氣量的大小取決于PSV水平的高低和自主吸氣的強(qiáng)度。e) 可與多種通氣模式合用

20、。筆者經(jīng)驗(yàn)SIMV與PSV合用可使大部分患兒順利撤離呼吸機(jī)。3) 容積支持通氣(volume support ventilation, VSV)a) VSV指當(dāng)患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)能夠在每一個(gè)通氣過程中自動(dòng)測定胸肺順應(yīng)性、通氣頻率，根據(jù)自主呼吸能力情況，自動(dòng)調(diào)節(jié)下一次通氣的支持水平，使自主呼吸時(shí)通氣量在預(yù)置每分鐘通氣量以上。b) Servo系列呼吸機(jī)的VSV模式在病人無法觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)將自動(dòng)切換成PRVC模式，且有報(bào)警提示，在自主呼吸不穩(wěn)定的病人中保證了安全性。4) 比例輔助通氣(proportional assist ventilation, PAV)a) PAV模式時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生

21、與患兒自主呼吸用力成比例的壓力，患兒用力越大呼吸機(jī)產(chǎn)生的壓力越大。b) PAV系統(tǒng)通過測量患兒呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力的瞬間變化，自動(dòng)計(jì)算需要增加的輔助通氣量，以改善患兒的呼吸。c) PAV僅需設(shè)定通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椥缘谋壤?，輔助強(qiáng)度也是通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椥缘谋壤?。其目的是讓患兒舒適地獲得有自己支配的呼吸形式和通氣水平，降低氣道壓力所需的峰值，減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，降低產(chǎn)生過度通氣的可能性，患兒的自主呼吸得到保護(hù)和加強(qiáng)。d) 目前最新的PAV plus模式僅需設(shè)置輔助百分?jǐn)?shù)，最大限度的做到自動(dòng)化?！緳C(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置】1. 潮氣量(VT)1) 通常按810ml/kg預(yù)設(shè)，按

22、實(shí)際病人情況作相應(yīng)調(diào)整。2) 若設(shè)定值為流量(Flow)時(shí)，可按公式VT=Flow×吸氣時(shí)間（秒）計(jì)算后設(shè)定。3) 由于呼吸機(jī)本身的順應(yīng)性、管道死腔效應(yīng)和無氣囊氣管插管的漏氣，使實(shí)際測得值低于預(yù)置值，尤其是嬰幼兒。2. 呼吸頻率(RR)1) 設(shè)定范圍1635次/min。2) 實(shí)際應(yīng)用中可根據(jù)患兒相應(yīng)年齡的生理呼吸頻率預(yù)置，通常設(shè)定呼吸頻率與生理呼吸頻率之比為2:3。3. 吸氣與呼氣時(shí)間比(I:E)1) 一般I:E為1:1.52，除新生兒外吸氣時(shí)間(Ti)一般不宜短于0.6秒，否則可影響肺泡充分?jǐn)U張或使氣道峰壓升高。2) 呼氣時(shí)間(Te)一般不小于吸氣時(shí)間，若Te<Ti即反比通氣

23、，僅用于某些特殊低氧性呼吸衰竭的控制性通氣模式。3) 對肺順應(yīng)性明顯下降的患兒可適當(dāng)延長 Ti能提高動(dòng)脈血氧分壓，并減少肺氣壓傷。4) 對存在小氣道痙攣的患兒，Te的預(yù)置應(yīng)足夠長，否則會(huì)引起肺內(nèi)氣體滯留，PEEPi增高，過度充氣，結(jié)果使肺內(nèi)殘氣量增多而有效通氣量下降。4. 氣道峰壓(PIP)1) 一般設(shè)定在0.981.96kPa(1020cmH2O)范圍原則上不超過2.45kPa(25cmH2O)。2) 過高可引起機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。3) PIP若持續(xù)超過30cmH2O，則不宜使用定溶型通氣模式。5. 吸入氧濃度(FiO2)1) 通常FiO2設(shè)定范圍在30%40%。2) 若存在明顯低氧血癥可

24、提高FiO2，但需定期復(fù)查血?dú)?，盡可能在較短時(shí)間內(nèi)逐步調(diào)至40%以下。3) 長期高濃度的氧氣可對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的毒性反應(yīng)，新生兒及嬰幼兒更需警惕氧中毒，掌握好FiO2，只需維持適宜的動(dòng)脈血氧分壓即可。a) 足月兒PaO2為8.010.66kPa(6080mmHg)b) 早產(chǎn)兒6.669.33kPa(5070mmHg)c) 大年齡兒童9.3313.33kPa(70100mmHg)。d) 姑息手術(shù)后仍存在右向左分流，則PaO2可低一些。e) 術(shù)后伴肺高壓的患兒應(yīng)維持稍高的PaO2有利于降低PVR。6. 呼氣末正壓(PEEP)（具體參見本章第四節(jié)）1) 小兒非肺源性呼吸衰竭PEEP應(yīng)用范圍一般在0

25、.190.59kPa(26 cmH2O)，對肺源性呼吸衰竭則在0.390.78kPa(48 cmH2O)。2) 合理設(shè)置PEEP應(yīng)以達(dá)到下列條件為標(biāo)準(zhǔn)：能維持PaO2>8.0kPa (60mmHg)或SaO2>90%，并降低PaO2至安全范圍，同時(shí)無顯著心功能下降。7. 同步觸發(fā)靈敏度(Sens)1) 流量觸發(fā)a) 適用于嬰幼兒。設(shè)定范圍在12L/min。b) 可提高敏感度，改善同步性，減少假觸發(fā)和降低呼吸作功。2) 壓力觸發(fā)a) 受患兒吸氣力量不足、管道漏氣等因素影響，靈敏度較低，同步性差，易誘發(fā)假觸發(fā)。b) 大年齡兒童可選擇壓力觸發(fā)，設(shè)定范圍常以PEEP為基準(zhǔn)，比PEEP低0.

26、10.29kPa(13 cmH2O)。c) 對嬰幼兒來說，盡量選擇流量觸發(fā)。d) 當(dāng)呼吸機(jī)無流量觸發(fā)功能時(shí)，則選擇負(fù)壓應(yīng)較小，比PEEP低0.050.1kPa(0.51cmH2O)。8. 溫濕化（詳見本章第三節(jié)相關(guān)內(nèi)容）【高頻通氣的應(yīng)用】高頻通氣（high frequency ventilation, HFV）在新生兒ICU中應(yīng)用較多，不推薦為心臟外科手術(shù)后機(jī)械通氣的一線治療，只有在常頻通氣無法改善病人的氧合通氣狀況是才選用。目前具備高頻通氣功能的呼吸機(jī)主要有：Sensor Medics公司的3100A/B呼吸機(jī)（專用高頻），Stephanie呼吸機(jī)，Infant star呼吸機(jī)和babylo

27、gy 8000呼吸機(jī)。1. HFV的定義一般認(rèn)為超過正常機(jī)體呼吸頻率4倍的機(jī)械通氣稱為高頻通氣，由于不同年齡組正常的呼吸頻率不同，具體的高頻通氣頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般以新生兒、兒童和成人劃分，標(biāo)準(zhǔn)分別超過120次/分、6090次/分和60次/分。2. HFV的分類1) 高頻正壓（high frequency positive pressure ventilation, HFPPV）2) 高頻噴射（high frequency jet ventilation, HFJV）3) 高頻射流阻斷（high frequency floe interruption, HFFI）4) 高頻振蕩通氣（high

28、 frequency oscllation ventilation, HFOV）其中HFOV具備主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣不同于其它HFV，也不同于常頻通氣，是目前公認(rèn)最完善的高頻通氣技術(shù)，為臨床主要應(yīng)用的類型。3. HFOV應(yīng)用指征（HFOV不推薦為心臟外科手術(shù)后機(jī)械通氣的一線治療）1) 肺部順應(yīng)性嚴(yán)重降低2) 肺部原因引起的嚴(yán)重低氧血癥，使用常頻呼吸機(jī)無法改善。3) 肺出血4) 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5) 支氣管肺發(fā)育不良（BPD）6) 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（Persistent Pulmonary Hypertension of the Neonate, PPHN）7) 胎糞吸入綜合征4. H

29、FOV的設(shè)置1) FiO2：同常頻呼吸機(jī)。2) f頻率：1015Hz，一般設(shè)定以后不在調(diào)整，體重大者相對頻率低。3) MAP：比常頻通氣的MAP高25cmH2O（氧合狀態(tài)良好，可先下調(diào)FiO2，再降低MAP，相反氧合不良時(shí)，不建議給予過高的FiO2）。4) 振幅強(qiáng)度：需要觀察到整個(gè)胸部的振蕩現(xiàn)象（應(yīng)該在開始HFOV后12小時(shí)查胸部X線）。5) 吸呼比125. HFOV的監(jiān)測1) 胸部振動(dòng)幅度：效果與副作用，注意效果不佳需要排除痰多，氣胸，插管位置不佳等因素。2) 肺容量：胸廓周徑，肝臟在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍。3) 心功能：心率、血壓和周圍末梢循環(huán)狀態(tài)，心臟聽診，心臟外科術(shù)后的應(yīng)用中需要有

30、創(chuàng)血壓、中心靜脈壓或左房壓的監(jiān)測。4) 胸片：判斷肺容量，要求膈肌位于第8-9后肋水平。5) 持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度，如有條件經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測。6) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ鐭o創(chuàng)監(jiān)測充分，可適當(dāng)減少動(dòng)脈血?dú)夥治觯?. 撤離HFOV的方法1) FiO2減至0.30.5。2) 逐步減少M(fèi)AP至12cmH2O以下，仍能夠維持良好的氧合狀態(tài)。3) 進(jìn)行常頻通氣，推薦選擇定壓型通氣模式或壓力、容量雙模式。4) 撤離后密切觀察病情變化，3060分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?) 復(fù)查胸部X線7. HFOV無效的表現(xiàn)1) 同時(shí)使用升壓、強(qiáng)心、補(bǔ)充血容量等措施在1至4小時(shí)內(nèi)不能維持有效的動(dòng)脈平均壓；2) 6小時(shí)后血?dú)釶H<

31、;7. 15，經(jīng)調(diào)整所有參數(shù)仍不能使PaCO2比原先有顯著改善；3) 24小時(shí)內(nèi)不能將FiO2降低l0，48小時(shí)內(nèi)仍不能提高氧合指數(shù)。4) 以上情況提示HFOV并不適合該患者，應(yīng)改用其它生命支持。8. HFOV的注意事項(xiàng)1) HFOV在先心病術(shù)后應(yīng)用必須嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。2) 不推薦為心臟外科手術(shù)后機(jī)械通氣的一線治療。3) HFOV時(shí)，PaO2與MAP成正比，PaCO2分壓與振動(dòng)壓成反比，2個(gè)參數(shù)可以分別調(diào)整且相互影響較小。4) 不同于常頻呼吸機(jī)，常頻呼吸機(jī)在調(diào)整患兒的肺泡通氣量時(shí)往往既改變PaO2又改變PaCO2。第三節(jié) 機(jī)械通氣期間的管理先心病術(shù)后幾乎都帶氣管插管，施行機(jī)械通氣，先心病術(shù)

32、后機(jī)械通氣期間的管理十分重要?！練夤懿骞艿墓潭ā?. 小兒氣道最狹窄的位置在環(huán)狀軟骨水平聲帶下面，通常應(yīng)用無Cuff的氣管插管。氣管插管必須牢固安全的固定，以防滑脫。2. 無Cuff的經(jīng)鼻氣管插管（鼻插管）容易固定，較安全，不易引起惡心、流涎，對吞咽功能影響小，便于口腔清潔及護(hù)理。3. 定期更換固定膠布，選用防水膠布較理想?！練夤懿骞艿奈恢谩?. 鼻插管長度較口插管長度增加23 cm。（具體深度見表 1-4-2）2. 鼻插管伸出鼻翼部分不超過58 cm，過長則引起管道扭曲。3. 插管頂端位置在氣管隆突上0.51.0 cm，不高于鎖骨水平。4. 病兒術(shù)畢入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)及時(shí)攝胸部X線片以了解插管位置

33、。5. 為防止胃擴(kuò)張、腸充氣，常規(guī)放置胃管。6. 鼻插管時(shí)必須警惕鼻翼壓傷，特別是體外循環(huán)時(shí)間長，心功能不全，外周血供不佳的病人?！練獾罍?、濕化】1. 重要性1) 保持氣道通暢，防止分泌物堵塞是機(jī)械通氣的重要措施之一。2) 小兒呼吸道較成人細(xì)小，氣道阻力較成人高，管道周邊增厚1 mm則阻力相應(yīng)增加16倍。3) 正常呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)可于2030分鐘把氣管隆突部位的分泌物移至聲門處，氣管插管或氣管切開后無濕化則可延遲至35小時(shí)。4) 正常吸入的空氣經(jīng)過呼吸道時(shí)被溫濕化和濾過，氣管插管或氣管切開后如無溫濕化，高流量的干燥氣體使粘膜、纖毛正常功能喪失，分泌物變得粘稠結(jié)痂，不易排出，增加氣道阻力并易并

34、發(fā)感染。2. 方法1) 機(jī)械通氣時(shí)，進(jìn)氣管路必須連接加溫加濕裝置，每升氣流所含水蒸汽相對濕度在80%100%，加熱溫度接近體溫為宜，但不宜過高，造成氣道粘膜燙傷。2) 目前，新型的加溫加濕裝置可自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度，控制病人插管端的溫度37左右。3. 注意事項(xiàng)1) 如分泌物粘稠、結(jié)痂或有粘液塊排出提示濕化不足。2) 如濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復(fù)吸引則易損傷氣道并易感染，PaO2下降。3) 由于環(huán)境溫差，呼吸機(jī)管路內(nèi)會(huì)不同程度的形成冷凝水，使用中應(yīng)注意調(diào)整積水器位置，及時(shí)清除冷凝水。4) 多數(shù)呼吸機(jī)使用的傳統(tǒng)消毒硅膠管道，內(nèi)無電熱絲，熱能消耗較多，加熱溫度較難控制，使用一次性呼吸機(jī)管路配合

35、新型加溫加濕裝置可以降低這一問題的產(chǎn)生?！痉置谖镂?. 吸引導(dǎo)管（吸痰管）的選擇1) 吸引導(dǎo)管選用軟形塑料管，前端、側(cè)壁均有開孔，以分散吸引力，減少對氣道損傷。2) 吸痰管外徑一般不超過插管內(nèi)徑1/2，過粗引起負(fù)壓過高而致肺不張，過細(xì)則吸引不暢。2. 分泌物吸引的方法1) 吸痰時(shí)必需掌握無菌技術(shù)，應(yīng)用一次性無毒聚乙烯薄膜手套。2) 吸痰前后均要用純氧皮囊加壓輔助呼吸數(shù)次，以防止暫時(shí)性PaO2下降，造成對血流動(dòng)力學(xué)的影響。3) 吸痰管深度應(yīng)為氣管插管末端上方1cm，不應(yīng)過深并反復(fù)刺激，這樣依造成局部粘膜充血、水腫甚至潰瘍、出血。4) 吸引負(fù)壓在13.320 kPa，新生兒為 8 13.3 k

36、Pa（60100 mmHg）。在退出氣道時(shí)才用負(fù)壓以減少損傷氣道粘膜，退出時(shí)，邊抽邊旋轉(zhuǎn)，不宜上下來回抽動(dòng)。5) 每次吸引時(shí)間不超過1015秒鐘，以防止吸引時(shí)引起暫時(shí)性PaO2下降。3. 關(guān)于氣道沖洗液1) 氣道沖洗液通常用生理鹽水總量510 ml，如分泌物粘稠則用蒸餾水稀釋。每次沖洗時(shí)，氣道內(nèi)滴入0.51 ml。2) 分泌物不過分粘稠的病人，作者不主張過多的氣道沖洗，有研究顯示，冷的生理鹽水的刺激，將誘發(fā)支氣管痙攣，另外過多的沖洗反而增加感染的機(jī)會(huì)。4. 注意事項(xiàng)1) 吸痰期間保持氧供十分重要，目前有些呼吸機(jī)具有純氧通氣功能，并有吸引側(cè)孔，可以不必脫開呼吸機(jī)管路直接吸痰，否則，作者認(rèn)為，吸痰

37、需雙人操作，確保安全。2) 如術(shù)后并發(fā)反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓或有肺動(dòng)脈高壓危象的病兒更應(yīng)重視純氧皮囊加壓技術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)密切觀察SpO2及肺動(dòng)脈壓力的變化。3) 新生兒即使短期內(nèi)吸入高濃度氧亦可引起氧中毒，故不宜用純氧。【胸部物理治療】（Chest physical therapy，CPT）胸部物理治療（Chest physical therapy，CPT）是針對肺不張或肺部分泌物多不易排出時(shí)的治療方法。通常包括定期變換體位，扣擊和/或震顫，呼吸鍛煉，指導(dǎo)有效的咳嗽，機(jī)械吸痰。CPT對長期插管病兒更為重要。操作時(shí)動(dòng)作要適宜，以防插管滑脫。延遲關(guān)胸的病人尚未縫合胸骨時(shí)CPT為禁忌。

38、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有活動(dòng)性出血時(shí)慎用。（詳見本章第九節(jié)）【鎮(zhèn)靜】對機(jī)械通氣的病兒必須保持安靜，如頭頸過度運(yùn)動(dòng)則易損傷聲門，容易引起局部水腫。對術(shù)后并發(fā)反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓及肺高壓危象的病兒需保持絕對鎮(zhèn)靜?？蛇x用靜脈持續(xù)給藥?；蚨喾N鎮(zhèn)靜劑交替使用，可選的鎮(zhèn)靜劑如下：1. 嗎啡，效果較好，劑量按0.05 0.1 mg/(kg·次)，靜脈推注，必要時(shí)間隔2 4小時(shí)重復(fù)使用。2. 安定，劑量按0.1 mg/(kg·次)，靜脈推注。3. 魯米那，5 mg/(kg·次)，肌肉注射。4. 胃管內(nèi)注入10水合氯醛0.3 0.4 ml/(kg·次)。5. 有些需要維持鎮(zhèn)靜地患

39、兒，可選擇持續(xù)鎮(zhèn)靜，嗎啡0.01 0.02 mg/(kg·h)，或者芬太尼按10 15g/(kg·h)微泵灌注?！咀灾骱粑c呼吸機(jī)協(xié)調(diào)】（詳見本章第八節(jié)）在使用呼吸機(jī)時(shí)特別注意自主呼吸與呼吸機(jī)有無對抗、不協(xié)調(diào)。1. 造成不協(xié)調(diào)的常見原因：1) 呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)2) 氣道內(nèi)有大量分泌物堵塞3) 自主呼吸強(qiáng)烈、高熱、咳嗽4) 術(shù)后傷口疼痛、躁動(dòng)5) 其他因素如吸痰前后未充分給氧，胃腸道充氣、腹脹，或因氣胸、心功能不全、代謝性酸中毒等因素均可引起二者不協(xié)調(diào)。2. 一旦出現(xiàn)二者不協(xié)調(diào)，必須立即尋找原因，迅速處理：1) 立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?) 隨即手控皮囊加壓。3) 檢查呼吸機(jī)有無

40、故障。4) 按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整有關(guān)參數(shù)，重新接上再次檢查的呼吸機(jī)。5) 必要時(shí)進(jìn)行床邊胸部X線片檢查，明確有無氣胸或大片肺不張等存在。6) 必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。第四節(jié) 呼氣末正壓通氣【概念】呼氣末正壓通氣（positive expiratory end pressure，PEEP）是呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺泡，呼氣時(shí)氣道壓力降低，但最后仍保持高于大氣壓。完全在自主呼吸的情況下應(yīng)用PEEP則稱為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive pressure ventilation，CPAP）。PEEP裝置在理論上不增加呼氣阻力，呼氣末借助于裝在呼氣端的限止氣流活瓣使

41、氣道壓力大于零。【PEEP作用】1. 如果在嚴(yán)重的通氣/血流比例失衡的情況下，即使吸入100%氧氣亦不能達(dá)到足夠的氧合，此時(shí)應(yīng)用PEEP能使萎陷的肺泡張開，減少微小的肺不張，增加功能殘氣量，并改善肺順應(yīng)性，糾正通氣/血流比例失衡，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。PEEP的應(yīng)用，限制了高濃度氧的吸入，預(yù)防氧中毒。2. 近年來，在急性肺損傷（Acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）病人中，采用高PEEP的肺復(fù)張（lung recurtment）方法，但是由于先心病的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對于過高的PE

42、EP要采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。【PEEP的適應(yīng)證】1. 大型左向右分流伴肺動(dòng)脈高壓的CHD糾治術(shù)后，尤伴肺水腫、肺出血或肺部感染。2. 血?dú)夥治鎏崾痉蝺?nèi)分流存在 氧濃度（FiO2）為1.0時(shí)PaO260 mmHg，而PaCO2正常或降低。3. 胸部X線片顯示多處肺不張存在。4. 術(shù)后胸內(nèi)引流量多，尤其在拔除心內(nèi)測壓管后胸腔引流增多時(shí)，采用5 10 cmH2O水平的PEEP，增加胸內(nèi)壓有利于控制胸內(nèi)出血。5. 有心臟中心認(rèn)為，體外循環(huán)術(shù)后病人均存在不同程度的肺間質(zhì)水腫，均有指證應(yīng)用4 5cmH2O水平的PEEP。【PEEP應(yīng)用方法】1. 小兒CHD術(shù)后應(yīng)用PEEP一般從4 cmH2O開始，通常不超過1.

43、0 kPa（10 cmH2O）。2. 選擇最佳PEEP，以剛好消除陷閉肺泡為原則，此時(shí)肺順應(yīng)性達(dá)到較好狀態(tài)，良好的氧合，而氣壓傷及對循環(huán)的影響為最小，該水平在壓力-容量曲線上略高于低拐點(diǎn)的水平。1) PEEP對于改善換氣功能有一定的限度，即PEEP位于壓力-容積曲線的低位拐點(diǎn)(lower inflection point，LIP)時(shí)，可擴(kuò)張陷閉肺泡。2) 當(dāng)?shù)扔趦?nèi)源性PEEP(intrinsic positive end expiratory pressure, PEEPi)時(shí)，其擴(kuò)張陷閉氣道，提高氧分壓的效果最顯著。3) 繼續(xù)增大PEEP，氧分壓仍可升高。4) 超過高位拐點(diǎn)(higher i

44、nflection point, HIP)時(shí)，則不再升高，而易誘發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和循環(huán)功能障礙。【注意事項(xiàng)】1. 在先心病術(shù)后病人中，最佳PEEP水平的選擇應(yīng)按病兒具體情況而設(shè)定，如術(shù)后心功能狀況、有效循環(huán)血容量、平均氣道壓力等。2. 如小兒需要稍高水平的PEEP時(shí)需注意及時(shí)補(bǔ)充有效血容量，應(yīng)用低劑量的多巴胺可減少PEEP對心排量的影響。3. 作者認(rèn)為當(dāng)FiO2為0.4 0.5 時(shí) PaO2< 50 60 mmHg，PaCO2正常時(shí)即可應(yīng)用4. 腔肺分流病人機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意胸內(nèi)壓對靜脈回流的影響，PEEP不宜過高。【PEEP的撤除】1. 如病情改善可逐步降低12 cmH2O，只要

45、PaO2 > 80 mmHg，可將PEEP維持在 34 cmH2O，直至停機(jī)。2. 過快或大幅度地撤除PEEP可引起大塊肺不張，尤其在新生兒。3. 有的患兒在撤離呼吸機(jī)之后表現(xiàn)出低氧，肺間質(zhì)滲出等依賴PEEP的表現(xiàn)，可嘗試無創(chuàng)通氣給予PEEP，部分患兒可以奏效，避免再次插管（具體內(nèi)容詳見本章第六節(jié)）。第五節(jié) 停用呼吸機(jī)指證隨著小兒先心病手術(shù)技術(shù)的提高，多數(shù)患兒能在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。【拔管指證】1. 血液動(dòng)力學(xué)、心功能穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心律失常是停機(jī)的主要條件，盡管尚在應(yīng)用正性肌力藥物及擴(kuò)血管藥物，但需參考正性肌力藥物的應(yīng)用劑量，對正性肌力藥物依賴的程度。2. 逐步下降呼吸機(jī)頻率，

46、自主呼吸基本規(guī)則，對循環(huán)功能無明顯影響。3. 良好的自主呼吸和咳嗽反射。4. 氣道分泌物減少。5. 動(dòng)脈血?dú)夥治鰸M意。當(dāng)FiO2 0.4或吸入空氣時(shí)，PaO2 > 70 mmHg；PaCO2 < 45 mmHg；pH 7.35 7.45。6. 病兒神志清醒，無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。7. 無活動(dòng)性出血，胸腔引流1 2 ml/(kg.h)。8. 胸部X線片無嚴(yán)重并發(fā)癥。如大片肺不張、肺實(shí)變，明顯的間質(zhì)水腫，氣胸，嚴(yán)重肺部感染。9. 肺功能測試 利用床邊簡單的肺功能測試可作為停機(jī)拔管的條件，如肺活量 > 10 ml/kg，最大的吸氣負(fù)壓 > -2.0 kPa 。如啼哭時(shí)肺活量

47、> 15 ml/kg；最大吸氣負(fù)壓 > -4.5 kPa，通常是嬰兒成功停機(jī)拔管的指標(biāo)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 機(jī)械通氣應(yīng)該有個(gè)體化的策略，所以對每個(gè)病人應(yīng)作針對性的評估。2. 應(yīng)該注重機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響，心肺間的交互關(guān)系是十分復(fù)雜的（具體內(nèi)容詳見各論第三章第一節(jié)）。3. 如腔肺分流的病人，在機(jī)械通氣（正壓通氣）時(shí)，胸內(nèi)壓增高，不利于腔靜脈回流，所以應(yīng)在手術(shù)后盡早撤離呼吸機(jī)。4. 而左心功能不全的病人，隨著自主呼吸的增加，平均胸內(nèi)壓發(fā)生變化，胸內(nèi)負(fù)壓的產(chǎn)生加重左心室的跨壁壓，從而增加左心室后負(fù)荷，同時(shí)脫機(jī)后正壓通氣減少腔靜脈回流的作用被解除，此時(shí)左心室的前后負(fù)荷均增加，極易導(dǎo)致肺

48、水腫和加重低心排。第六節(jié) 脫離呼吸機(jī)失敗呼吸機(jī)撤離后，自主呼吸不能維持24h以上者認(rèn)為是撤機(jī)失敗，以下列舉了撤機(jī)失敗的常見原因及對策?！拘呐K殘余畸形】機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響，在心功能不全的情況下，顯得尤為明顯，因此任何一個(gè)導(dǎo)致容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加的心內(nèi)殘余畸形都必須通過心臟超聲或心臟導(dǎo)管檢查排除。如存在心臟殘余畸形，經(jīng)過積極保守治療，心功能仍處于臨界狀態(tài)，此時(shí)撤離機(jī)械通氣的支持往往是比較困難的。1. 心臟前負(fù)荷增加，如術(shù)后殘留左向右分流，二尖瓣、三尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流；2. 心臟后負(fù)荷增加，如右心室流出道或肺動(dòng)脈梗阻，肺高壓，左心室流出道或主動(dòng)脈弓梗阻?！痉尾扛腥?、肺不張】肺部感染未予控制

49、，有大量分泌物，拔管后患兒衰弱，排痰困難，或存在大片肺不張，各種感染性或非感染性肺間質(zhì)炎性滲出致小氣道痙攣，臨床上常表現(xiàn)為吸入性三凹，呼吸肌易疲勞，多汗，心率快，氧耗量增加，致呼吸衰竭。有效的給予主動(dòng)或被動(dòng)的呼吸物理治療，幫助分泌物向大氣道移動(dòng)，刺激呼吸運(yùn)動(dòng)，刺激咳嗽，對分泌物的排除將有所幫助。（詳見本章第九節(jié)）【氣道梗阻】除喉水腫、聲門下水腫等拔管后常見并發(fā)癥以外，某些先心病病人存在先天性氣管和支氣管發(fā)育異常（主要是氣道狹窄）。當(dāng)存在下列情況時(shí)，需要排除氣道狹窄：1. 術(shù)前存在吸入性三凹征，喘鳴，持續(xù)性肺葉不張；2. 一些特殊的先心病如心脾綜合征、Downs綜合征和血管環(huán)等。3. 術(shù)后呼吸機(jī)

50、依賴的患兒不能排除氣管狹窄漏診的可能性，需積極檢查明確診斷。4. 明確氣管狹窄的病人術(shù)后如無嚴(yán)重喘息等氣道梗阻癥狀，也應(yīng)及時(shí)嘗試拔管，否則容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?！練夤苘浕看祟惒∪诵g(shù)前應(yīng)常規(guī)胸部增強(qiáng)CT檢查以排除氣管狹窄或明確造成軟化的原因，如有條件須行纖維支氣管鏡檢查。1. 氣管軟化的原因，包括：1) 血管環(huán)壓迫2) 占位病變3) 左鎖骨下動(dòng)脈壓迫4) 左肺動(dòng)脈起源于右肺動(dòng)脈5) 右弓左降6) 巨大左心房7) TOF肺動(dòng)脈瓣缺如致擴(kuò)大的肺動(dòng)脈2. 因壓迫引起的氣管軟化導(dǎo)致的結(jié)果是類似于氣管狹窄的表現(xiàn)，呼吸機(jī)依賴，有時(shí)雖給予手術(shù)糾治，解除壓迫，但軟化的氣管功能無法恢復(fù)，有文獻(xiàn)報(bào)道軟化的氣管

51、或支氣管在壓迫解除后至少6個(gè)月才可能回復(fù)。3. 在主動(dòng)脈弓吻合手術(shù)的病人中，可能引起左支氣管壓迫，如有條件可在術(shù)前明確氣道狀況。4. 明確氣管狹窄的病人術(shù)后如無嚴(yán)重喘息等氣道梗阻癥狀，也應(yīng)嘗試拔管，否則容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?！倦跎窠?jīng)損傷】新生兒和嬰幼兒的膈肌運(yùn)動(dòng)對維持正常的呼吸功能十分重要，任何原因?qū)е码跫∵\(yùn)動(dòng)障礙均可致撤機(jī)失敗。心胸手術(shù)后因膈神經(jīng)損傷引起的膈肌麻痹的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道0.3-12.8%，年齡小于2歲者可高達(dá)10。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科統(tǒng)計(jì)的的發(fā)生率為0.44%，10Kg嬰兒發(fā)生率0.95%。1. 術(shù)后引起膈神經(jīng)損傷的高危因素包括：1) 體肺動(dòng)

52、脈分流術(shù)（改良Blalock-Taussig shunt手術(shù)）2) 肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)（Banding）3) 體肺動(dòng)脈分流管道的拆除4) 再次開胸手術(shù)縱隔和胸腔內(nèi)不同程度的粘連5) 過度牽拉、使用電刀6) 心包腔內(nèi)置冰屑、冰水低溫導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷7) 術(shù)后胸腔積液，腹水和肝大可導(dǎo)致膈肌移動(dòng)受限2. 膈肌麻痹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療：1) 病人出現(xiàn)呼吸困難，異常的腹式呼吸，撤離呼吸機(jī)困難等情況，或者無癥狀只是在隨訪的胸片中發(fā)現(xiàn)一側(cè)膈肌異常抬高。2) 超聲檢查和X線透視檢查可明確診斷。表現(xiàn)為膈肌不完全性麻痹(不運(yùn)動(dòng))或完全性麻痹(矛盾運(yùn)動(dòng))。3) 可觀察2周左右，以視能否耐受，順利拔管，如無法脫離呼吸機(jī)則需

53、要膈肌折疊?！練獾栏叻磻?yīng)】各種化學(xué)，物理，藥物刺激造成氣道收縮反應(yīng)。1. 機(jī)理：支氣管平滑肌及舒縮神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡；多種炎癥介質(zhì)釋放；炎癥細(xì)胞浸潤氣道上皮及上皮內(nèi)神經(jīng)損害。2. 癥狀： 呼氣延長，哮鳴音，喘憋，低氧血癥、高碳酸血癥。3. 處理：鎮(zhèn)靜，激素，消炎。【營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響】1. 膈肌重量下降，功能受損；2. 膈肌纖維橫切面積減少，強(qiáng)度降低；3. 肺活量較少，通氣功能降低；4. 糖原下降，低磷血癥呼吸肌虛弱膈肌功能下降撤機(jī)困難；5. 損害細(xì)胞免疫，體液免疫與呼吸道局部防御功能，易感染，影響撤機(jī)。所以，給予足夠的營養(yǎng)支持，在長期依賴呼吸機(jī)的病人中顯得尤為重要，可能直接關(guān)系到能否順利拔管

54、?！局夤芊伟l(fā)育不良】（Bronchpulmonary Dysplasia，BPD）隨著心臟急診手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，危重先心病手術(shù)呈低齡化，支氣管肺發(fā)育不良作為一種在早產(chǎn)兒、低體重兒中較多見的疾病，也逐步成為先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)面臨的一個(gè)難點(diǎn)。（詳見本章第八節(jié)）第七節(jié) 兒童無創(chuàng)通氣的應(yīng)用近三十年來隨著呼吸機(jī)通氣模式和同步性能不斷完善，機(jī)械通氣連接方式也得到了改進(jìn)。二十世紀(jì)七十年代，面罩或鼻塞CPAP開始用于新生兒RDS病人。二十世紀(jì)八十年代，無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于成人睡眠呼吸暫停綜合征，之后在成人與兒科病人中廣泛開展起來，用于治療各種病因?qū)е碌募毙曰蚵院粑ソ??！緹o創(chuàng)通氣的定義】無創(chuàng)通氣（Noninv

55、asive Ventilation，NIV）指不建立人工氣道，采用面罩、口鼻罩、鼻罩或鼻塞通過病人的口和/或鼻進(jìn)行呼吸支持的技術(shù)。從定義上講，無創(chuàng)通氣有別于有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)，后者依賴人工氣道的建立，包括氣管插管（ETT）、喉罩氣道以及氣管切開?！緹o創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)】1. 無創(chuàng)通氣的最大優(yōu)點(diǎn)在于避免了氣管插管或氣管切開。2. 避免有創(chuàng)氣道的建立降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。 能夠在ICU外（包括普通病房或家庭中）開展人工通氣，降低了醫(yī)療支出。3. 對于一部分病人，NIV保證了規(guī)律飲食，促進(jìn)腸道喂養(yǎng)。4. 減少了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。5. 減少或避免了機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響。6. NIV使病人更能耐受

56、，對病人活動(dòng)影響小?！緹o創(chuàng)通氣的方式】1. 雙水平氣道正壓通氣（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）BiPAP提供了吸氣相氣道正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）和呼氣相氣道正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP），允許病人在雙水平壓力上自主呼吸。目前BiPAP的工作模式有S、S/T、PC和T四種。S指在自主呼吸基礎(chǔ)上給予吸氣相和呼氣相正壓支持，相當(dāng)于PSVPEEP。S/T類似于S，區(qū)別在于當(dāng)病人自主呼吸不夠時(shí)，機(jī)器觸發(fā)送氣以達(dá)到預(yù)設(shè)的呼吸頻率。PC指指令呼吸頻率是機(jī)器預(yù)設(shè)的，每次指令呼吸由病人或機(jī)器觸發(fā)，相當(dāng)于SIMVPEEP。T指每次指令呼吸由