醫(yī)院感染管理核心制度

1、 醫(yī)院感染管理核心制度一、醫(yī)院感染管理制度1、根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院感染管理制度。2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室（部門）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。3、醫(yī)院職工應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理制度，不斷的提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。4、各科室（部門）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）中的各項(xiàng)管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料保存完整。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o

2、菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。6、醫(yī)院對(duì)各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。8、對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。 二、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度 1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。2、臨床科室醫(yī)院感染管理人員，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在

3、感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。3、各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所經(jīng)治的病人實(shí)施主動(dòng)而連續(xù)的監(jiān)測(cè)。4、對(duì)疑似和確診的醫(yī)院感染病例，留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。5、對(duì)已確診的醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，要求項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，字跡清楚，由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收；病人出院后應(yīng)在出院病歷首頁(yè)“醫(yī)院感染”欄內(nèi)，如實(shí)填寫(xiě)。6、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖遥瑢?duì)高危人群實(shí)施前瞻性監(jiān)測(cè)。7、一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的趨勢(shì)，科室應(yīng)立即上報(bào)不得隱瞞，醫(yī)院感染管理辦公室

4、負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。8、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測(cè)資料，每月對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季定期對(duì)上述各項(xiàng)監(jiān)督資料及感染高危科室、高危人群、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、評(píng)估和反饋。  三、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，按照消毒技術(shù)規(guī)范方法，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監(jiān)測(cè)。(一)壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測(cè)1、每鍋應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品等項(xiàng)目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。2、每個(gè)滅菌包外應(yīng)用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監(jiān)測(cè)，膠帶上應(yīng)標(biāo)

5、明滅菌日期，責(zé)任人；包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡作包裹控制監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每晨進(jìn)行一次BD試驗(yàn)，作為設(shè)備控制監(jiān)測(cè)。3、每月應(yīng)進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測(cè)，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān)測(cè)。4、監(jiān)測(cè)所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過(guò)產(chǎn)品規(guī)定的有效期。(二)環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測(cè)1、經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。2、每月進(jìn)行一次生物指示監(jiān)測(cè)。(三)紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)1、每半年對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)

6、測(cè)，新燈管應(yīng)90uw/cm2，舊燈管應(yīng)70uw/cm2，70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。2、室內(nèi)紫外線消毒每立米1.5w，照射時(shí)間30分鐘。3、每次紫外線消毒后，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間不得超過(guò)1000小時(shí)。(四)其它監(jiān)測(cè)1、特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)驗(yàn)，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。2、每月對(duì)使用中的化學(xué)消毒液、無(wú)菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量100cfu/ml，無(wú)菌器械保存液不得檢出任何微生物。3、每月對(duì)無(wú)菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測(cè)，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出

7、任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應(yīng)，200cfu/100cm2(g)。4、輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測(cè)，結(jié)果必須陰性。5、每月對(duì)透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)對(duì)原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測(cè)。（五）所有監(jiān)測(cè)結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及記錄。（六）對(duì)不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，科室應(yīng)及時(shí)查找原因，改進(jìn)措施，繼續(xù)監(jiān)測(cè)至合格。（七）醫(yī)院感染管理辦公室每季度對(duì)全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)

8、，綜合分析后反饋臨床科室，指導(dǎo)工作。（八）對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素，科室不得隱瞞，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，以便及時(shí)采取有效控制措施。（九）各種消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定人保管，定時(shí)檢修，一年不得少于一次。四、消毒藥械的管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥品、器械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理辦公室具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。并對(duì)購(gòu)入的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院所購(gòu)一次性輸、注器，必須取得有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的生產(chǎn)企業(yè)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證。4、每次購(gòu)置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，消毒日期、出廠

9、日期和有效期。5、建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)，有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6、對(duì)進(jìn)購(gòu)的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管，超過(guò)滅菌有效期應(yīng)立即停止使用，使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時(shí)間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號(hào)等，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院自制消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。8、臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效

10、果的因素等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和藥劑科。 五、抗感染藥物管理制度 1、遵守衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。2、科內(nèi)抗感染藥物使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。3、限制無(wú)指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內(nèi)。4、應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。5、認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級(jí)使用管理。6、檢驗(yàn)科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。7、開(kāi)展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。六、消毒隔離制度1、各種無(wú)菌操作前手，或用

11、消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2、進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無(wú)菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時(shí)，清洗干凈，再送供應(yīng)室集中進(jìn)行高壓滅菌。4、治療室、換藥室每日12次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。5、無(wú)菌治療巾4小時(shí)更換一次。6、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液必須注明日期、時(shí)間、責(zé)任人，使用時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。7、治療室內(nèi)明確區(qū)分無(wú)菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對(duì)污染區(qū)，無(wú)菌物品必須注明滅菌日期及有效時(shí)限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時(shí)，沖洗干凈后干燥

12、保存。浸泡液每周二、五更換。9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無(wú)菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10、遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。11、傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。12、病人出院后嚴(yán)格進(jìn)行床單消毒處理。七、醫(yī)療廢物管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院對(duì)醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會(huì)渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生及暴發(fā)、保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。根據(jù)上級(jí)文件精神，特制定醫(yī)療廢物管理制度，再印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，

13、遵照?qǐng)?zhí)行。1. 依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求，各科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關(guān)制度及措施。2. 醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實(shí)履行職責(zé)。防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。3. 各科室必須建立定點(diǎn)定人回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場(chǎng)所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)立即上報(bào)有關(guān)部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。4.&

14、#160;對(duì)從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，配備必要的防護(hù)用品，并定期身體檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止受到健康損害。5. 禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責(zé)任。6. 醫(yī)療廢物暫貯存的時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)，暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。7. 使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填

15、埋。8. 各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度1. 醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購(gòu)，各科室不得自行購(gòu)入。2. 醫(yī)院采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。3. 每次購(gòu)置、采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4. 

16、;藥劑科應(yīng)專人負(fù)責(zé)，建立登記帳冊(cè)，記錄每一次到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、滅菌日期、有效期、供需經(jīng)辦人姓名，按有效期的先后順序使用。5. 物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上（距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米）。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室?？剖沂褂们皯?yīng)檢查包裝有無(wú)破損、失效等問(wèn)題。6. 各科室使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用。一旦發(fā)生上述問(wèn)題，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。7. 各科室應(yīng)建立使用帳本，專

17、人認(rèn)領(lǐng)，專人保管，記錄領(lǐng)進(jìn)、使用情況，庫(kù)存數(shù)量、庫(kù)存量應(yīng)小于領(lǐng)用量10%，每月總結(jié)一次，供應(yīng)室應(yīng)登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量及各科回收情況，嚴(yán)格發(fā)放手續(xù)，實(shí)行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等，一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須一人一用。8. 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。嚴(yán)禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴(yán)禁使用超過(guò)有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無(wú)菌醫(yī)療用品。嚴(yán)禁任何科室或者個(gè)人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責(zé)任。9. 醫(yī)院感染科履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回

18、收處理監(jiān)督檢查職責(zé)。 九、手衛(wèi)生管理制度1、 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。1) 設(shè)置流動(dòng)水洗手，  2) 重點(diǎn)部門如 ICU、手術(shù)室、新生兒室、供應(yīng)室應(yīng)配備非手觸式水龍頭，3) 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。4) 應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染，5) 應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。  3、手術(shù)室配備

19、合格的外科手消毒設(shè)施，    1) 配置洗手池，水龍頭開(kāi)關(guān)應(yīng)為非手觸式，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒。   2) 配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用  3) 配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。4) 手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內(nèi)使用。5) 配備干手物品，醫(yī)用擦手紙應(yīng)滅菌后使用，每次更換擦手紙前應(yīng)對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒 6、配備計(jì)時(shí)裝置。 4、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循洗手

20、與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。 5、手術(shù)室手術(shù)人員應(yīng)遵循外科手消毒原則，嚴(yán)格掌握外科手消毒方法及注意事項(xiàng)6、感染管理科每月對(duì)重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。  7、感染管理科至少每2年開(kāi)展一次手衛(wèi)生全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi) 生方法，保障洗手和手消毒的效果。 8、感染管理科每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督檢查，提高手衛(wèi)生依從性。  9、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)10cfu

21、/cm2。外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。10、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為： 類和類區(qū) 域5cfu/cm2； 類區(qū)域10cfu/cm2； 類區(qū)域15cfu/cm2；  且未檢出致病微生物。 十、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度            多重耐藥菌（MDRO ）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥的鮑氏

22、不動(dòng)桿菌MDR（PDR）AB、銅綠假單胞菌MDR（PDR）PA和其他腸桿菌科細(xì)菌等，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。有關(guān)預(yù)防控制制度如下：    1、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、診斷與報(bào)告1) 診斷主要依賴于病原微生物的檢驗(yàn)結(jié)果。臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷。 2) 微生物實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)發(fā)出書(shū)面報(bào)告，在報(bào)告單上蓋上“多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離”的紅章，同時(shí)電話通知所在科室及醫(yī)院感染管理科。  3) 臨床科室接到“多重耐藥

23、菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4) 醫(yī)院感染管理科進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長(zhǎng)報(bào)告，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置。5) 微生物實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，每半年向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析。  6) 醫(yī)院感染管理科每季對(duì)醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進(jìn)行分析并向臨床科室反饋。  2、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制（1）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施  1) 首選單間隔離（如V

24、RSA），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置  導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2) 病員一覽表有接觸隔離標(biāo)識(shí)；設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入；進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)；當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。  3) 減少人員出入，如VRSA 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，包括護(hù)工和保潔工。  4) 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手和/或衛(wèi)生手消毒。5) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)鏡或防護(hù)面罩。 6) 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管