急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表

1、急性緩和性麻痹病例個案調(diào)查表省級 CDC 收到本表的時間1. 編 號a. 病例編號b. 調(diào)查日期c. 調(diào)查單位d. 調(diào)查人2. 根本情況a. 病人b. 性別c. 民族d. 出生日期 公歷 e. 如無出生日期 ,年齡f. 居住狀況T0 / / T1A T1B / /T1C g. 病人詳細(xì)地址h. 家長i. 家長工作單位j. 家長 號碼1. 男 2. 女年 月 日歲月1. 散住 2. 集體托.幼.學(xué)校 3. 流動人口 4. 其它 請注明 9. 不 詳T2B T2C T2D / / T2H / / T2Ml. 病例報告單位名稱m. 病例報告日期 年 月 日 T2O/ / 3. 臨床病癥和體征麻痹出現(xiàn)

2、前病癥 :a. 發(fā)熱1.有b. 腹瀉1.有c. 頸項強(qiáng)直1.有d. 肌肉疼痛1.有e. 3 天內(nèi)注射史 1. 有f. 麻痹出現(xiàn)日期 年麻痹部位及程度 :g. 左上肢 :2. 無9. 不知道T3A2. 無9. 不知道T3D2. 無9. 不知道T3E2. 無9. 不知道T3F2. 無 T3N1月 日 T3R9. 不 詳 T3Gh. 右上肢與 3g 左上肢編碼相同 T3Hi. 左下肢j.右下肢k.呼吸困難l. 肢體感覺障礙m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射o.踝陣攣與 3g ,左上肢編碼相同T3J1.嚴(yán)重2.中等3.輕微4. T3K正常1.有2.無9.不詳T3N21.有2.無T3N31.有2.無9.不

3、能判斷T3P1.有2.無9.不能判斷T3N4P.深部腱反射q.最初麻痹時伴發(fā)熱1.有2.無9.不詳T3Q T3S >37 C4.麻痹后就診情況含本次就診a.就診次數(shù)1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. >3 次T4N1 b.本次就診日期T4N2 口c.本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2.非 AFP 9.無臨床診 T4N3 斷d.麻痹后第一次就診1就診單位2就診日期年月日T4A1 T4A2 4是否報告1.是 2.否T4N4e.麻痹后第一次到縣及縣以上級醫(yī)院就診情況1就診日期年月日T4N5口2診斷結(jié)果1.AFP 2.非 AFP 9.不詳T4N63是否報告1.是 2.否T4N7

4、f.如住院治療1醫(yī)院類別T4E12醫(yī)院名稱3病案編號5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A1如是：1.脊灰2.格林巴利綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它請注明9.待查T5B2如否:1.外傷 2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關(guān)節(jié)病5.其它請注明T5C6.免疫史a. 累計服脊灰疫苗次數(shù)詳次 , 99. 不 T7A b. 服苗依據(jù)c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期 年2) 服苗形式 :1. 常規(guī)免疫T7N1月日T7N2/ / 2.強(qiáng)化免疫T7N3D 采便前最近一次服苗1) 日期e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知2. 生病不能接T7N4 / / 3. 無接種人

5、員 4. 家長拒絕5. 其它 (請注明 ) 6.未滿周歲T7I 7. 實驗室資料a. 第一份糞便標(biāo)本 :1)采集日期年月日T9A1/ 2)采集人3)采集人單位4)省級實驗室收到糞便日期年月日T9AN1/ / T9AN2 T9AN3 T9AN4 T9AN5 T9AN6 / / T9AN7 T9A4 T9A5 T9A6 T9A7 T9AN8 / / T9AN9 / / T9AN10 / / T9B1 / T9BN1 / / 5) 標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6) 標(biāo)本狀態(tài)7) 標(biāo)本量8) 是否進(jìn)行病毒別離9) 標(biāo)本接種日期10) 是否進(jìn)行脊灰病毒分型11) I型病毒12) n型病毒13) 川型病毒14) 其它

6、腸道病毒15) 檢驗結(jié)果報告日期16) 國家級實驗室收到別離物日期17) 收到國家級實驗室結(jié)果日期b. 第二份糞便標(biāo)本 :1) 采集日期2) 采集人3) 采集人單位4) 省級實驗室收到糞便日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約 克， 99. 不詳1. 是 2. 否年 月 日1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日5) 標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是6) 標(biāo)本狀態(tài)1.好7) 標(biāo)本量約8) 是否進(jìn)行病毒別離1.是9) 標(biāo)本接種日期年10) 是否進(jìn)行脊灰病毒分型11) I型病毒1.是12) n型病毒1.是13)川型病毒1.是

7、14) 其它腸道病毒1.是15) 檢驗結(jié)果報告日期年16) 國家級實驗室收到別離物日期年17) 收到國家級實驗室結(jié)果日期年c. 國家級實驗室鑒定結(jié)果1毒株性質(zhì)I型脊灰野病毒n型脊灰野病毒川型脊灰野病毒I型脊灰疫苗病毒2. 否T9BN22. 差T9BN3克， 99.不詳T9BN42. 否T9BN5月日T9BN6/ / T9BN72. 否T9B42. 否T9B52. 否T9B62. 否T9B7月日T9BN8/ / 月日T9BN9/ / 月日T9BN10/ / T9CN1T9CN2T9CN3T9CN4n型脊灰疫苗病毒T9CN5 山型脊灰疫苗病毒T9CN6I型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10n型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11川型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12其它腸道病毒T9CN7待定T9CN82) 國家級實驗室鑒定報告日期T9CN9/ / 8. 最后診斷及分類 (省填寫 )1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5. VDPV病例T11Aa. 如為臨床符合病例 , 依據(jù) :1)無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)1. 是2.T11N12)發(fā)病 60 天后殘留麻痹1. 是2.T11B53)病例失訪1. 是2.T11B64)病例死亡1. 是2.T11B