消化內科疑難病例

1、.消化內科疑難病例討論消化內科疑難病例討論規(guī)培第十一組規(guī)培第十一組.病史病史一般情況：患者男性，一般情況：患者男性，3737歲，在職人員。歲，在職人員。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時而入院。小時而入院?，F病史：患者現病史：患者9 9小時前，進食火鍋后出現上腹部疼痛小時前，進食火鍋后出現上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無轉移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內容物，射，無轉移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及嘔吐后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及腰背部束牢感，無

2、尿急尿痛，無解柏油樣便嘔血，無腰背部束牢感，無尿急尿痛，無解柏油樣便嘔血，無腹瀉肛門停止排氣排便，無頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷。腹瀉肛門停止排氣排便，無頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷。. 患者至本院急診，查血常規(guī)：患者至本院急診，查血常規(guī)：WBCWBC：21.121.1* *10109 9/L/L，血糖：血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未見明顯異常，急診給超：未見明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉，為求進一步診予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉，為求進一步診斷與治療，收住入院。斷與治療，收住入院。既往史：否認有既往類似疾病史，余無殊。既往史：否認有既往類似疾病史

3、，余無殊。個人史：出生在杭州，吸煙個人史：出生在杭州，吸煙1010余年，每天余年，每天2 2支，否認支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，無藥癮史。有飲酒史，否認有毒物接觸史，無藥癮史?；橛罚簾o殊?；橛罚簾o殊。家族史：父親有糖尿病史，余無殊。家族史：父親有糖尿病史，余無殊。.體格檢查體格檢查神清，精神軟，神清，精神軟，P:85P:85次次/ /分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮膚鞏，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及，腹膨隆，未見胃膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，全腹軟，型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，

4、全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，脾肋下未及，全腹未及包塊，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥氏點無麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音音1 1次次/ /分。分。.需要補充的病史及輔助檢查需要補充的病史及輔助檢查有高脂血癥史有高脂血癥史5 5年，平時甘油三酯多在年，平時甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L，未治療，平時血糖未檢測。未治療，平時血糖未檢測。輔助檢查：血生化：輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:

5、257U/LALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L, 血鈣：血鈣：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未見異常。腹部立位平片：未見異常。.病史特點病史特點患者，青年男性，有食用火鍋史?；颊?，青年男性，有食用火鍋史。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時而入院。小時而入院。查體：神

6、清，全腹軟，上中腹及左下腹均有查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，壓痛，略有肌緊張及反跳痛，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥麥氏點無壓痛，移動性濁音可疑陽性。氏點無壓痛，移動性濁音可疑陽性。輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降血鈣下降，血糖升高血糖升高，血脂明顯升高。血脂明顯升高。.提問提問可能的診斷有哪些可能的診斷有哪些？ .可能的診斷急性胃炎？急性胃炎？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性潰瘍？消化性潰瘍？急性胃腸穿孔？急性胃腸穿孔？急性膽囊炎？急性膽囊炎？.鑒別診斷消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及

7、周期性發(fā)消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關，可通過內鏡加以鑒別。作的特點，多與進食有關，可通過內鏡加以鑒別。急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐造成急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。急性心肌梗死：多表現為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶急性心肌梗死：多表現為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。，可通過心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。急性胃腸穿孔：可表現為急性劇烈疼痛，查體提示腹急性胃腸穿孔：可表現為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通

8、過腹部平片鑒別。肌緊張，有反跳痛，可通過腹部平片鑒別。急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關，可通過腹部飲食有關，可通過腹部B B超加以鑒別。超加以鑒別。.最有可能的診斷 急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）.急性胰腺炎的定義及發(fā)病機制急性胰腺炎的定義及發(fā)病機制指指胰腺胰腺及其及其周圍組織周圍組織被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消化消化酶自身消化的的化學性炎癥?；瘜W性炎癥。發(fā)病機制：正常情況胰酶發(fā)病機制：正常情況胰酶十二指腸十二指腸腸激酶腸激酶胰蛋胰蛋白酶白酶激活各種消化酶激活各種消化酶食物消化食物消化自身

9、消化機制自身消化機制 病因病因腺泡內酶原激活腺泡內酶原激活連鎖反應連鎖反應 胰腺導管通透性增加胰腺導管通透性增加活性胰酶滲活性胰酶滲 入胰腺組織。入胰腺組織。 .急性胰腺炎的臨床病理生理變化.胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型1 1，水腫型，水腫型： 胰腺腫大、質脆（質硬）、胰周有少量胰腺腫大、質脆（質硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質水腫、充血、炎性細胞浸潤，無脂肪組織壞死，間質水腫、充血、炎性細胞浸潤，無腺泡壞死及血管損傷出血。腺泡壞死及血管損傷出血。2.2.出血壞死型：出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃白色白色脂肪壞死灶脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈

10、暗紅色或棕黑色，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。主要特點：主要特點： 胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血 其他胰液外溢，可并發(fā)其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,ARDS,腎小管壞死，腎小管壞死，DICDIC等等.急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因膽道疾病：占膽道疾?。赫?0%-70%50%-70%，膽石癥最多見，其次膽道炎，膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲。癥或蛔蟲。發(fā)病機制：發(fā)病機制：“共同通道共同通道”學說學說 壺腹部出口梗阻壺腹部出口梗阻 OddiOddi括約肌松弛括約肌松弛 膽道炎癥膽道炎癥- -細菌

11、毒素、游離膽酸、非結合膽紅素細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂膽胰間淋巴管交通支膽胰間淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰激活胰酶酶 APAP .急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因酗酒與暴飲暴食酗酒與暴飲暴食胰管阻塞：結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤胰管阻塞：結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤手術與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術后，腹部鈍挫傷，手術與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術后，腹部鈍挫傷， ERCPERCP術后術后內分泌與代謝障礙：高鈣血癥內分泌與代謝障礙：高鈣血癥 ，高脂血癥，特別是，高脂血癥，特別是高甘油三脂血癥，治療前高甘油三脂血癥，治療前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6-11

12、.3mmol/L11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標準。，有脂濁作為診斷標準。感染：不少見。感染：不少見。藥物：糖皮質激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。藥物：糖皮質激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。自身免疫性疾病：干燥綜合征等。其他：遺傳性、特發(fā)性。其他：遺傳性、特發(fā)性。.急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數位于中上腹部，也可位于左右上腹部，數位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹痛劇屈膝臥位可

13、部分減輕疼痛。嚴重者腹痛劇烈，持續(xù)時間長。烈，持續(xù)時間長。惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。.急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀發(fā)熱：多數病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱：多數病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3 35 5天天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應懷疑。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結石。后期出現黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、道結石

14、。后期出現黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數可猝死尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數可猝死.急性胰腺炎的體征急性胰腺炎的體征多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數有腹水及腹時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數有腹水及腹部移動性濁音。部移動性濁音。少數重型病人出現兩側脅腹部皮膚藍少數重型病人出現兩側脅腹部皮膚藍- -棕色斑（棕色斑（Grey-TurerGr

15、ey-Turer征）或臍周皮膚藍征）或臍周皮膚藍- -棕色斑（棕色斑（CullenCullen征征）。）。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫?；蚣傩阅夷[。也可出現左側肺不張或肺炎、左側或雙側胸腔也可出現左側肺不張或肺炎、左側或雙側胸腔積液體征。積液體征。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。.實驗室檢查實驗室檢查l血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后6 612h12h開始升高，開始升高，48h48h開始下開始下降，持續(xù)降，持續(xù)3 35 5天。超過天。超過500U/L500U/L結合臨床可以確診結合臨床可以確診。但其高低不

16、一定反映病情的輕重，血淀粉酶持。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過續(xù)升高超過1010天提示可能有假性囊腫形成、胰性天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度升高，但多數不超過升高，但多數不超過500U/L500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病。尿淀粉酶：發(fā)病121224h24h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1 12 2周周，適用于就診較晚的病人。，適用于就診較晚的病人。.實驗室檢查實驗室檢查l血清脂肪酶：常在起病后血清脂肪酶：常在起病后242448h48h開始升高，持開始升高，持續(xù)續(xù)7

17、71010天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。他急腹癥也可以升高。l血白細胞計數：早期就增高，中性粒細胞明顯血白細胞計數：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過增多。重癥者常超過20 x1020 x109 9/L/L。l血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現手足血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至至2mmol/L2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。常提示重癥急性胰

18、腺炎。.實驗室檢查實驗室檢查l血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L常反映胰腺有壞死。常反映胰腺有壞死。l血脂：急性胰腺炎可出現高甘油三酯血癥，但血脂：急性胰腺炎可出現高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。也可能是急性胰腺炎的病因。l重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗表現。血功能、呼吸功能異常的化驗表現。lC C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關蛋白等也可升高。胰腺炎相關蛋白等也可升高。.

19、實驗室檢查實驗室檢查l腹部腹部X X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。氣體。l胸片胸片l腹部腹部B B超超l腹部腹部CT:CT:意義重大意義重大.急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準 臨床上表現為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現為急性、持續(xù)性腹痛( (偶無腹痛偶無腹痛) ,) ,血清血清淀粉酶活性增高淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍, ,影像學提示胰腺有影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變或無形態(tài)改變, ,排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官排除其他疾病者?？捎谢驘o其他

20、器官功能障礙。少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高功能障礙。少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。 輕癥輕癥AP(MAP)AP(MAP) : :具備具備APAP的臨床表現和生化改變的臨床表現和生化改變, ,而無而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥器官功能障礙或局部并發(fā)癥, ,對液體補充治療反應良對液體補充治療反應良好。好。RansonRanson評分評分 3,3,或或APACHE2APACHE2評分評分 8,8,或或 CTCT分級分級為為 A A、B B、C C級。級。 重癥重癥AP(SAP)AP(SAP) : :具備具備APAP的臨床表現和生化改變的臨床表現和生化改變, ,且具且具下列之一者下列之一

21、者: :局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥( (胰腺壞死胰腺壞死, ,假性囊腫假性囊腫, ,胰腺膿胰腺膿腫腫) ;) ;器官衰竭器官衰竭;Ranson;Ranson評分評分3;APACHE23;APACHE2評分評分8;CT8;CT分級為分級為D D、E E級。級。 .評分標準：評分標準：RansonRanson評分評分 .評分標準：評分標準：APACHE IIAPACHE II評分評分 采用采用1212項急性生理指數，結合年齡因素，慢項急性生理指數，結合年齡因素，慢性健康評分和性健康評分和GlasgowGlasgow昏迷評分，共昏迷評分，共1515項，稱項，稱為為APACHEAPACHE評分。其優(yōu)點為評分

22、系統(tǒng)較為全面評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。目的。 .評分標準：評分標準：CTCT評分評分CTCT變化分為變化分為6 6級，級，A A：正常；：正常；B B：局限或彌漫的：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強及腺體內少量液體積聚；增強及腺體內少量液體積聚；C C：內在胰腺異：內在胰腺異?，F象模糊及發(fā)現炎性改變的條紋樣密度；?，F象模糊及發(fā)現炎性改變的條紋樣密度；D D：單個胰外液

23、體積聚；：單個胰外液體積聚；E E：兩個或更多的胰外：兩個或更多的胰外液體積聚；液體積聚；F F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。胰外液體大量累及腹膜后間隙。 .補充輔助檢查補充輔助檢查腹部腹部CTCT及胸部及胸部CTCT ：胰腺大面積滲出及壞死：胰腺大面積滲出及壞死 腹腔積液，胸腔少量積液。腹腔積液，胸腔少量積液。血生化：血鈣血生化：血鈣 1.6mmol/L1.6mmol/L血氣分析：血氣分析：BEBE：-5.0-5.0，PoPo2:2:52mmHg52mmHg腹部立位平片：腸脹氣明顯。腹部立位平片：腸脹氣明顯。.患者的腹部患者的腹部CTCT

24、.需要密切注意的指標需要密切注意的指標2-32-3日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標以及淀粉酶日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標以及淀粉酶監(jiān)測血氣分析，注意氧分壓。監(jiān)測血氣分析，注意氧分壓。注意患者的腸功能情況，每日有無排氣及大注意患者的腸功能情況，每日有無排氣及大便。便。腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解。1 1周復查周復查1 1次腹部次腹部CTCT。.治療 這位患者需要哪些治療？這位患者需要哪些治療？.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療1.1.早期液體復蘇早期液體復蘇是是SAPSAP早期的基本治療手段之一：早期的基本治療手段之一：SAPSAP急性反應期急性反應期,

25、,全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(SIRS)(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)引發(fā)的系統(tǒng)毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征(SCLS)(SCLS)導致液體分布異常和機體導致液體分布異常和機體有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減, ,從而加重了血流動力學紊亂及從而加重了血流動力學紊亂及全身水腫及缺氧程度全身水腫及缺氧程度, ,進而導致不可逆休克和多器官進而導致不可逆休克和多器官功能不全綜合征功能不全綜合征(MODS)(MODS)的發(fā)生的發(fā)生, ,是是SAPSAP的基本病理生理的基本病理生理學改變。學改變。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療液體復蘇的目標液體復蘇的目標有效維持有效維持SAPSA

26、P早期的血流動力學的穩(wěn)定早期的血流動力學的穩(wěn)定顯著改善臟器微循環(huán)灌注顯著改善臟器微循環(huán)灌注減輕液體正平衡減輕液體正平衡, ,縮短負平衡縮短負平衡液體復蘇的方案液體復蘇的方案復蘇早期即聯(lián)合應用晶復蘇早期即聯(lián)合應用晶膠體液膠體液, ,從血容量擴充和從血容量擴充和體液分布調整兩方面同時入手。體液分布調整兩方面同時入手。增加膠體液的應用比例。增加膠體液的應用比例。 晶晶: :膠膠=2:1=2:1較為適宜較為適宜. .急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療2 2. .胰腺休息療法胰腺休息療法l禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓lH2H2受體阻滯劑或者質子泵阻滯劑受體阻滯劑或者質子泵阻滯劑l使用生長抑素：善寧

27、使用生長抑素：善寧, ,施他寧一般使用施他寧一般使用5-75-7天。天。l重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2 2周到周到1 1個月，現個月，現在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應用，胰腺休息療法的時間已經明顯縮短。用，胰腺休息療法的時間已經明顯縮短。l生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭議。的發(fā)生率目前尚存爭議。 .急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療3.3.抗生素的使用抗生素的使用急性胰腺炎使用抗菌素的指

28、征：膽源性胰腺炎有感染急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科手術者、合并有肺部或征象、重癥胰腺炎、需要外科手術者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預防性應用抗生素確實能減尿道感染者。有研究表明預防性應用抗生素確實能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據都應積極使用抗菌素。都應積極使用抗菌素。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療常用抗菌素舉例：喹諾酮類常用抗菌素舉例：喹諾酮類+ +甲硝唑（輕度甲硝唑（輕度者）

29、；頭孢他啶者）；頭孢他啶/ /氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+ +甲硝唑（輕中甲硝唑（輕中度患者）；頭孢派酮度患者）；頭孢派酮/ /舒巴坦（鋒派新、舒普舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；泰能（嚴重患者）等。對于革蘭氏患者）；泰能（嚴重患者）等。對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療4.4.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持在發(fā)病初期（一般在發(fā)病初期（一般1-21-2

30、周內）首選全胃腸外營養(yǎng)周內）首選全胃腸外營養(yǎng)靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對于已經有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)但對于已經有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預后不良。高脂血癥常提示預后不良。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療 病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消

31、失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復，或經腸道瘺內試探性滴注生理鹽水，或經腸道瘺內試探性滴注生理鹽水0.5-10.5-1升升/ /天天，1-21-2天無癥狀加重現象）后可進行部分胃腸外營天無癥狀加重現象）后可進行部分胃腸外營養(yǎng)（養(yǎng)（partal pareteral utritio partal pareteral utritio ，P P）+ +部分腸內部分腸內營養(yǎng)營養(yǎng)(partal eteral utritio,PE)(partal eteral utritio,PE).急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療5 5. .中藥中藥禁食并不禁

32、口服中藥。禁食并不禁口服中藥。大承氣湯及清胰湯大承氣湯及清胰湯150ml150ml，口服，口服2 2次次/ /日，日，5-75-7天開天開水水50ml50ml加中藥生大黃加中藥生大黃15-20g15-20g浸泡數分鐘后胃管內浸泡數分鐘后胃管內灌注（注入后夾管灌注（注入后夾管1 1小時）或直腸內滴注，小時）或直腸內滴注， 2 2次次/ /天。天。上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復，發(fā)病開始就使用。，發(fā)病開始就使用。中藥皮硝全腹外敷，中藥皮硝全腹外敷，500g500g，2 2次次/ /天，可促進腹腔天，可促進腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。滲出

33、液體的吸收和腹腔炎癥的局限。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療6 6. .其他：其他：l控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重要。高血糖不僅導致高滲性利尿，而且增加細菌要。高血糖不僅導致高滲性利尿，而且增加細菌感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。l改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝素腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量、丹參注射液、小劑量654-2654-2、低分子右旋糖酐等、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段。，但目前尚處于探索階段。l重癥急性胰腺炎急性全身反應