經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)操作技術(shù)專家共識解讀

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作技術(shù)專家共識解讀-2023版-CONTENTS目錄1PICC概述2PICC置管適應(yīng)癥與禁忌癥3PICC置管基本要求與基本原則4PICC置管前評估5PICC置管操作流程與操作要點6PICC置管中常見問題的預(yù)防與處理PICC

概述01PICC是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，即通過外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈。留置時間：通常為

3個月-1年。PICC置管方法傳統(tǒng)穿刺技術(shù)（盲穿）改良的塞丁格（MST）穿刺技術(shù)超聲引導(dǎo)下的MST穿刺技術(shù)心電定位法PICC穿刺1、定義2、發(fā)展史1975年

PICC開始應(yīng)用于臨床，該導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，通過使用14Ga穿刺針在外周靜脈留置導(dǎo)管。20世紀(jì)90年代中后期PICC引入我國，并迅速推廣2010年

我國學(xué)者在患者中首次應(yīng)用了一針式皮下隧道股靜脈置入PICC，降低了感染發(fā)生率。1978年

外科腫瘤醫(yī)生發(fā)明了三向瓣膜式導(dǎo)管減少了導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，使導(dǎo)管功效得到極大改進(jìn)。2001年Selby在14名患者中通過使用血管鉗成功地在患者上臂置入了隧道式PICC。2018年

我國學(xué)者率先在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院PICC中心使用血管超聲聯(lián)合IC-ECG尖端定位技術(shù)，成功完成了“手臂隧道置入PICC”。1234563、PICC分類根據(jù)導(dǎo)管的用途（1）單腔導(dǎo)管：可用于一般患者靜脈治療的需要。（2）雙腔及三腔導(dǎo)管：可同時輸注兩種及以上的不同藥物，適用于危重癥患者。（3）耐高壓PICC導(dǎo)管：可用于高壓注射泵，適用于需做加強(qiáng)CT或MRI注射造影劑的患者。PICC置管適應(yīng)癥與禁忌癥021、適應(yīng)癥①需要輸注高滲或高濃度藥液（如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等）、細(xì)胞毒性藥物、刺激性藥物（如化療藥物）的患者。②缺乏外周靜脈通路及需要長期靜脈輸液（連續(xù)輸液7d以上）、反復(fù)輸血或血制品或反復(fù)采血的患者。③家庭病床的患者需要營養(yǎng)和呼吸支持治療的早產(chǎn)兒。2、禁忌癥①有未緩解的深靜脈血栓史或有置入上腔靜脈濾器病史患者、出血時間延長、血管移植（如動靜脈瘺）的患者、近期患側(cè)乳腺切除術(shù)后上臂腫脹、乳腺癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃患者②預(yù)置管部位有骨折史及血管梗阻、血管畸形患者絕對禁忌癥①需要保留靜脈的終末期腎病患者。②上肢水腫、活動受限患者、有嚴(yán)重的出血及全身感染患者（如敗血癥、菌血癥）、預(yù)置管部位皮膚如有感染、燒傷或放療輻射損傷患者；特殊的先天性心臟缺損（如單心室）手術(shù)后的嬰兒和兒童，不宜穿刺右臂患者。相對禁忌癥PICC置管基本要求與基本原則031、基本要求與基本原則操作者資質(zhì)PICC置管操作者需經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗。協(xié)助PICC置管過程中宜有1名助手協(xié)助。環(huán)境PICC置管環(huán)境應(yīng)保證能夠進(jìn)行無菌操作并實現(xiàn)最大無菌屏障。查對置入前，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，評估相關(guān)禁忌癥，簽署知情同意書。置管部位和導(dǎo)管類型選擇應(yīng)根據(jù)治療方案、患者病情、血管情況等選擇合適的置管部位和導(dǎo)管類型、型號。記錄和存檔及時記錄置管過程并存檔。PICC置管前評估041、評估的目的幫助判斷患者能否置管正確選擇導(dǎo)管正確選擇導(dǎo)管技術(shù)正確選擇穿刺部位2、患者一般情況評估1.意愿和社會支持評估患者放置PICC意愿，包括經(jīng)濟(jì)、維護(hù)、治療等和家庭成員能否配合維護(hù)及日常照護(hù)，后續(xù)導(dǎo)管維護(hù)是否便利2.病情與身體狀況

內(nèi)容包括疾病診斷、年齡、意識狀態(tài)、理解能力與配合程度動、近期是否發(fā)熱、血液指標(biāo)、皮膚狀況、過敏史、化療史、中心靜脈置管史2、患者一般情況評估3.特殊情況評估包括接受放射治療、淋巴水腫、腦血管意外后以及有血栓形成史、外傷史、血管手術(shù)史的患肢和觸診疼痛區(qū)域、上腔靜脈壓迫綜合征患者，不宜上肢靜脈置管，可選擇下肢靜脈慢性腎臟病患者，避免使用PICC乳癌根治術(shù)及腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者，首選健側(cè)上肢置管裝有心臟起搏器的患者，首選對側(cè)中心靜脈置管，且在置前后評估起搏器和導(dǎo)聯(lián)的完整性23412、患者一般情況評估4.藥物治療方案使用化療、腐蝕性、高滲性、過酸過堿等藥物患者，預(yù)計治療時間超過1個月患者等5.穿刺技術(shù)首選超聲引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)置管；其次是非超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)。6.尖端定位技術(shù)

X線導(dǎo)管尖端定位為金標(biāo)準(zhǔn)，不宜X線定位的患者，宜用腔內(nèi)心電圖定位。2、患者一般情況評估7.穿刺部位選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位,避開肘窩、感染及有損傷的部位8.靜脈條件選擇顯露程度大、管徑粗、走向直、彈性好的靜脈，置管以上肢為主，避免在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺PICC常用的靜脈PICC靜脈置管走向2、患者一般情況評估9.導(dǎo)管的選擇①在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔最少的導(dǎo)管。置管前宜使用B超測量靜脈直徑，選擇導(dǎo)管直徑/靜脈直徑≤45%的導(dǎo)管②末端開口PICC可測量中心靜脈壓力（centralvenouspressure，CVP），普通PICC不應(yīng)進(jìn)行高壓注射，耐高壓型PICC可用于增強(qiáng)CT掃描等PICC置管操作流程與操作要點051、置管前手衛(wèi)生

操作者實施手衛(wèi)生，應(yīng)遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范體位成年人采取平臥位，置管手臂外展與軀干成45～90°，可用托板固定肢體，并對患者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo)。存在平臥位禁忌癥患者，如慢性心力衰竭或呼吸衰竭的患者可采取端坐位2、置管中穿刺點選擇

盲穿可選擇肘橫紋下兩橫指范圍進(jìn)行穿刺，應(yīng)避開疤痕和硬結(jié)；超聲穿刺時宜根據(jù)上臂深靜脈穿刺區(qū)域選擇方法（ZoneInsertionMethod，ZIM)選擇“綠區(qū)”(上臂的中1/3段)進(jìn)行穿刺；隧道式PICC置管選擇“紅區(qū)”(上臂的上1/3段)作為穿刺點，于“綠區(qū)”引出導(dǎo)管，隧道長度為2～6cm2、置管中預(yù)置管長度體外測量體表骨性標(biāo)記定位法：用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋間隙。結(jié)合身高法：用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），根據(jù)患者身高增加4～6cm，身高在170cm以下增加4cm，身高在170cm以上增加6cm。肘橫紋測量法：以穿刺側(cè)肘橫紋至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再以胸骨角為標(biāo)志，折返測量至第3肋間。2、置管中皮膚消毒消毒劑選擇：≥0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2月的嬰兒慎用）濃度不低于0.5%的碘伏2%的碘酊溶液和75%的酒精消毒方法：

消毒時以穿刺點為中心進(jìn)行，消毒直徑≥20cm，應(yīng)至少消毒2遍或遵照消毒液使用說明書，消毒后應(yīng)充分待干，葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干時間約30s，含碘溶液待干時間1.5~2min2、置管中局部浸潤麻醉A在穿刺前或放入導(dǎo)絲后實施C依從性較低的兒童，可使用鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉下插管。采取淺表麻醉藥加認(rèn)知行為干預(yù)，如音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、肌肉放松訓(xùn)練等減輕疼痛。B2、置管中穿刺置管（1）徒手穿刺

遵循以下步驟①檢查導(dǎo)管完整性并預(yù)沖洗導(dǎo)管②在穿刺點上方用止血帶阻斷血管，實施穿刺③以15°進(jìn)針見回血后降低穿刺角度再進(jìn)針0.2cm，固定針芯，送入外套管，松開止血帶，退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢（1cm/s）送入

④置入導(dǎo)管至肩關(guān)節(jié)時囑患者頭部偏轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近胸部，繼續(xù)送管至預(yù)測量長度，囑患者頭部轉(zhuǎn)回原位2、置管中穿刺置管（1）徒手穿刺

遵循以下步驟⑤抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)后，生理鹽水沖管

⑥撤除導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管

⑦選擇透明或紗布類無菌敷料以U型、S型等固定導(dǎo)管，敷料外注明置入體內(nèi)長度、置入日期以及操作者簽名

⑧行胸部X線正側(cè)位片檢查確定導(dǎo)管尖端位置并記錄2、置管中穿刺置管（2）超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)

宜選用血管專用探頭，測量靜脈直徑，標(biāo)記體表穿刺點。穿刺針一般選擇型號21Ga，穿刺前無需沖洗。遵循以下操作步驟①根據(jù)血管深度選擇相應(yīng)的導(dǎo)針架，主力手進(jìn)針，見血后送入導(dǎo)絲②導(dǎo)絲通過穿刺針后緩慢降低穿刺針，繼續(xù)送導(dǎo)絲直至外露長度為15cm時停止進(jìn)導(dǎo)絲，撤除穿刺針，紗塊按壓穿刺點③再次浸潤麻醉，擴(kuò)皮，按壓止血2、置管中穿刺置管（2）超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)

遵循以下操作步驟④沿導(dǎo)絲送入全部血管鞘后，固定血管鞘，撤除導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器后用拇指封堵鞘口，或以小魚際肌按壓血管鞘尖端前方0.5~1cm處，緩慢送入導(dǎo)管⑤導(dǎo)管送至15~20cm處時囑患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近胸部，送至預(yù)置長度后撤除血管鞘，導(dǎo)管回抽見血⑥超聲探查確定鎖骨下可見導(dǎo)管影，頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)管影后撤除導(dǎo)絲及修剪導(dǎo)管，敷料固定⑦如為頭端修剪導(dǎo)管，應(yīng)在步驟③之前復(fù)查置管長度及修剪導(dǎo)管2、置管中穿刺置管（3）隧道式PICC（穿刺針法）

遵循以下操作步驟①在超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格穿刺的步驟后使用14G套管針/隧道針從導(dǎo)管出口至穿刺點皮下潛行2~6cm建立隧道并沿隧道送管，隧道式下導(dǎo)管出口經(jīng)皮下隧道與穿刺點相連；

②穿刺點和隧道出口均應(yīng)實施浸潤麻醉；

③擴(kuò)皮后應(yīng)用隧道針的鈍端從隧道出口至穿刺點建立隧道，另一端連接導(dǎo)管，于穿刺點引出導(dǎo)管。2、置管中注意事項擴(kuò)皮時宜保持?jǐn)U皮刀貼著導(dǎo)絲切割表皮，可使用支撐縱切法擴(kuò)皮。末端導(dǎo)管外露長度，成人肘上置管宜保留6cm，肘下置管宜保留7cm。兒童或嬰兒可通過3Fr血管鞘置入2.7Fr硅膠導(dǎo)管。注意事項3、置管后（1）導(dǎo)管固定①敷料內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)以高舉平臺法“C型（肘上）”或“S型（肘下）”固定，延長段固定應(yīng)反“U型”固定；耐高壓導(dǎo)管可使用直型固定法。②可使用思樂扣或固定翼固定。3、置管后（2）敷貼選擇

宜使用透明敷貼作為固定材料，如皮膚較為潮濕可選用通透性較強(qiáng)的敷貼，如皮膚偏薄或者患者不耐受高粘度敷料可換用低敏敷料。（3）加壓穿刺點

出血較多的情況下可加壓包扎止血或使用明膠海綿止血，穿刺點用小紗塊加壓后透明敷貼固定者，應(yīng)48h內(nèi)更換敷料。PICC置管中常見問題的預(yù)防與處理061、原發(fā)性導(dǎo)管異位（1）觀察與判斷①送至預(yù)測長度后，可用超聲判斷是否異位至頸內(nèi)靜脈②根據(jù)置管過程中心電圖P波改變判斷導(dǎo)管是否發(fā)生異位。③癥狀和體征：患者主訴頸部過水聲、手臂/肩部疼痛、胸悶/胸痛、心悸，應(yīng)警惕導(dǎo)管異位。1、原發(fā)性導(dǎo)管異位（2）預(yù)防與處理①勻速送管、動作輕柔。送管將至頸部時，應(yīng)采用頸內(nèi)靜脈壓迫法降低導(dǎo)管異位的風(fēng)險。②掌握正確的體外測量方法，監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生。③宜用超聲引導(dǎo)，可判斷導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位并可及時調(diào)整。④宜用心電導(dǎo)聯(lián)尖端定位技術(shù)降低導(dǎo)管異位風(fēng)險。⑤復(fù)位時應(yīng)保證最大無菌屏障和無菌操作。⑥導(dǎo)管復(fù)位可采用坐位或站位推注生理鹽水或X線透視、模擬定位機(jī)、數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）技術(shù)下操作。復(fù)位后應(yīng)行胸部X線檢查確認(rèn)尖端位置并記錄。⑦反復(fù)調(diào)整后仍異位，提示可能存在血管解剖異常，該導(dǎo)管應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2、送管困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為送管有阻力、導(dǎo)管無法推進(jìn)如出現(xiàn)導(dǎo)管回彈現(xiàn)象，表現(xiàn)為部分導(dǎo)管不能抽出回血；血管痙攣所致送管困難，送管超過10~15cm時可出現(xiàn)送管阻力增大、送管夾閉感、退管緊縮感。（2）預(yù)防與處理①置管前充分評估手術(shù)史、置管史、血栓史、穿刺血管情況，詳細(xì)詢問與穿刺血管有關(guān)的病史。②盡量選擇上臂粗、直、靜脈瓣少的靜脈，送管速度不宜過快。③送管困難時不應(yīng)強(qiáng)行送管，應(yīng)分析查找原因。2、送管困難（2）預(yù)防與處理④如果出現(xiàn)送管阻力增大，退管夾閉感，用超聲檢查穿刺血管，如血管管徑變小，考慮為血管痙攣導(dǎo)致的送管困難。⑤應(yīng)與患者保持良好交流，采取熱療等方式降低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度、血管痙攣風(fēng)險。⑥靜脈瓣豐富的血管，可邊推注生理鹽水邊送管。⑦送管受阻時，協(xié)助改變體位，可外展置管側(cè)上肢與身體縱軸呈≥90°角，或改為坐位、半坐位。3、送導(dǎo)絲困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為穿刺時回血良好，送導(dǎo)絲有阻力，無法推進(jìn)。（2）預(yù)防與處理①確保穿刺針尖斜面完全在血管內(nèi)。②超聲引導(dǎo)下置管時應(yīng)穩(wěn)持探頭，防止移位。③避開靜脈竇、靜脈瓣多的血管。④出現(xiàn)送導(dǎo)絲困難時，可嘗試調(diào)整穿刺針深度和角度。⑤送導(dǎo)絲困難時，不應(yīng)強(qiáng)行送入。⑥如解決不了，導(dǎo)絲與穿刺針同時撤出，重新選擇血管穿刺。4、送鞘困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為