小兒術中容量治療

1、 小兒術中容量治療小兒術中容量治療 容量治療容量治療 又叫液體治療或液體復蘇，它是救治又叫液體治療或液體復蘇，它是救治創(chuàng)傷出血病人的重要手段。創(chuàng)傷出血病人的重要手段。 麻醉麻醉的影響和手術失液、出血總是伴隨有效血容量的影響和手術失液、出血總是伴隨有效血容量相對或絕對不足。相對或絕對不足。容量治療的意義容量治療的意義l維持有效循環(huán)血容量，維持有效循環(huán)血容量，保證組織氧供充分保證組織氧供充分確保血流動力學平穩(wěn)確保血流動力學平穩(wěn)改善微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭改善微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭l提高膠體滲透壓，減輕組織水腫提高膠體滲透壓，減輕組織水腫l維持水、電解質和酸堿平衡維持水、電解質和酸堿平

2、衡l維持正常凝血功能維持正常凝血功能l特殊用藥的給予（能量、抗生素、維生素、微量元素等）特殊用藥的給予（能量、抗生素、維生素、微量元素等）圍手術期容量治療的目圍手術期容量治療的目標標小兒圍手術期容量治療小兒圍手術期容量治療 主要解決幾個問題主要解決幾個問題：補多少？補多少？補什么？補什么？補多少？補多少？ 容量治療一直存在容量治療一直存在“干干”與與“濕濕”之爭，干濕之之爭，干濕之爭的問題主要是輸注液體量的多少？爭的問題主要是輸注液體量的多少？ “濕濕” ：60年代前因限制性輸液發(fā)生腎功能衰竭年代前因限制性輸液發(fā)生腎功能衰竭者較多（如朝鮮戰(zhàn)爭），者較多（如朝鮮戰(zhàn)爭）， “干干”：60年代早期（

3、如越南戰(zhàn)爭）年代早期（如越南戰(zhàn)爭）,由于接受了由于接受了以前的教訓而放寬液體入量，結果肺部并發(fā)癥包以前的教訓而放寬液體入量，結果肺部并發(fā)癥包括括ARDS發(fā)生率上升。發(fā)生率上升。 少輸對腎功能不利，多輸又容易導致組織水腫，少輸對腎功能不利，多輸又容易導致組織水腫，尤其是肺水腫。尤其是肺水腫。 近幾年來又出現(xiàn)了限制性與開放性輸液之爭近幾年來又出現(xiàn)了限制性與開放性輸液之爭 （一）一）補多少？補多少？ 分為兩部分分為兩部分： 1.維持量維持量：維持機體代謝所需要的量，與機維持機體代謝所需要的量，與機體代謝密切相關，包括顯性失水和不顯性體代謝密切相關，包括顯性失水和不顯性失水量失水量。 2.補充量補充量

4、：補充量主要補充液體的丟失量，補充量主要補充液體的丟失量，包括包括術前禁食、禁飲缺失量，疾病過程丟術前禁食、禁飲缺失量，疾病過程丟失量失量（嘔吐、腹瀉、大汗等）及（嘔吐、腹瀉、大汗等）及液體的轉液體的轉移程度移程度（第三間隙滯留量）和（第三間隙滯留量）和失血量失血量。近。近期提出期提出補償性擴容量。補償性擴容量。(1) 液體丟失量：由于術前禁食、禁飲或疾病所致由于術前禁食、禁飲或疾病所致。術前禁食、禁飲丟失量術前禁食、禁飲丟失量計算方法計算方法：維持量維持量x禁飲小時數(shù)。計算量的禁飲小時數(shù)。計算量的1/2量在第量在第一個小時內補充，第一個小時內補充，第2、3小時各補充計算小時各補充計算量的量的

5、1/4。疾病本身因素丟失量計算方法：疾病本身因素丟失量計算方法：嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻等。即使急嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻等。即使急癥手術也應在術前基本補足。癥手術也應在術前基本補足。(2) 術中維持量：手術過程中補液量應加上術中每小時所需手術過程中補液量應加上術中每小時所需的維持量，計算方法為維持量的的維持量，計算方法為維持量的4/2/1法法x手術持續(xù)時間（小時數(shù)）。手術持續(xù)時間（小時數(shù)）。 (3) 第三間隙失水量取決于手術范圍的大小取決于手術范圍的大小一般小手術一般小手術：12 ml / kg / h ；中等手術中等手術： 35 ml / kg / h ；胸腹腔內大手術胸腹腔內大手術：

6、810 ml / kg / h 。 麻醉誘導過程中的容積擴張即補償性擴容量麻醉誘導過程中的容積擴張即補償性擴容量(CVE)：成人：成人57ml /kg，以乳林液和，以乳林液和/或膠體液為主?；蚰z體液為主。小兒無處考證。小兒無處考證。麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量： 麻醉引起的失液量與麻醉方法有關，緊閉裝置液體喪失少，無重麻醉引起的失液量與麻醉方法有關，緊閉裝置液體喪失少，無重復吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為復吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為13ml /h。 舉例說明小兒術中需輸液量計算方法舉例說明小兒術中需輸液量計算方法： 3歲病兒，體重歲病兒，體重14 kg， 擬行

7、雙側隱睪手術擬行雙側隱睪手術， 術中補充液體量計算方法：術中補充液體量計算方法：舉例說明小兒術中需輸液量計算方法舉例說明小兒術中需輸液量計算方法： 1. 每小時維持量每小時維持量：第一個第一個10kg為為4ml /kg ，余下，余下的的4kg為為2ml/kg, 即：4x10+2x4=48ml/h 。 2. .缺失量缺失量：每小時維持量每小時維持量x禁飲小時數(shù)（術前晚禁飲小時數(shù)（術前晚12時至術日晨時至術日晨8時共時共8h），）， 即 48 ml x8h=384 ml。 3手術影響：手術影響：此手術為中型手術（此手術為中型手術（35ml/kg/h），），按按4 ml / kg / h計算，即計算

8、，即4x14=56 ml。 4.失血量失血量:估計小于估計小于20 ml,可輸入乳林液可輸入乳林液60 ml.補充方法補充方法：第一小時第一小時：192ml(1/2缺失量)+48ml+56ml+60ml=356ml；第二小時：第二小時：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第三小時第三小時：96ml(1/4缺失量)+ 48ml =144ml；第四小時： 48ml；輸液總量輸液總量：356ml+144ml+144ml +48ml =692ml.(4)失血量血容量的估算方法血容量的估算方法(按體重計算)：新生兒為：85 ml / kg；嬰兒為：80 ml / kg ； 學齡前兒童為：75

9、 ml / kg；肥胖兒童為：65 ml / kg；成人為： 65- 70 ml / kg 。通常小兒輸血的原則為：通常小兒輸血的原則為： 失血量小于失血量小于10%，不需要輸血，用平衡液不需要輸血，用平衡液補充，需補充，需3倍的量。倍的量。 失血量在失血量在1015%之間，之間，可輸可不輸。可輸可輸可不輸。可輸（RBC）+平衡液（平衡液（3：1）+可加用代血漿可加用代血漿（1：1）。）。 失血量大于失血量大于15%必須補充紅細胞或必須補充紅細胞或/和血漿。和血漿。最大容許出血量最大容許出血量Kollos提出最大允許失血量提出最大允許失血量(MABL)概念指導輸血概念指導輸血輸液。術前測定患兒

10、紅細胞壓積輸液。術前測定患兒紅細胞壓積(HCT)和估計血和估計血容量容量(EBV)MABL=EBV(患兒患兒HCT30)/患兒患兒HCT如失血量如失血量1/3MABL，而，而1MABL ，必需輸血制品。，必需輸血制品。例如： 10 kg患兒的患兒的EBV=10X75=750 ml， 術前患兒HCT為42%， 計算計算MABL = 750 X（42-30） /42 =210 (ml)， 失血量小于失血量小于1/3 MABL（約（約70 ml），可單輸平衡），可單輸平衡液（液（210 ml）；）； 失血量在失血量在1/3 MABL1MABL之間（之間（70 ml210間），可酌情輸血、輸液、可加用

11、代血漿間），可酌情輸血、輸液、可加用代血漿1：1。 失血量大于失血量大于1MABL（約（約210 ml），必須輸血），必須輸血。三.圍手術期小兒的容量治療 3、補什么？、補什么？ ？葡萄糖葡萄糖 研究認為，研究認為，糖可加重麻醉過程中的缺氧致糖可加重麻醉過程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導致腦內的糖增加，糖的無輸入的葡萄糖導致腦內的糖增加，糖的無氧代謝產生大量的乳酸，使腦細胞氧代謝產生大量的乳酸，使腦細胞PH下降，下降，導致神經組織損傷。導致神經組織損傷。葡萄糖葡萄糖 近年來對小兒術中輸注含糖液進行了重新近年來對小兒術中輸注含糖液

12、進行了重新評價，認為新生兒比兒童和成人能耐受較評價，認為新生兒比兒童和成人能耐受較低的血糖水平，正常小兒術中禁食低的血糖水平，正常小兒術中禁食6小時，小時，沒有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)沒有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)患兒術中不需輸注含糖液?；純盒g中不需輸注含糖液。 但早產兒、術前接受含糖液或高能營養(yǎng)的但早產兒、術前接受含糖液或高能營養(yǎng)的危重病兒，術中應繼續(xù)給予。危重病兒，術中應繼續(xù)給予。 含電解質溶液含電解質溶液(NS、RL) 補充水和電解質，主要是補充細胞外液補充水和電解質，主要是補充細胞外液（組織間液和血漿）（組織間液和血漿） 調節(jié)酸堿平衡調節(jié)酸堿平衡 具有一定補充循環(huán)血容量作用具有一定補充循環(huán)血容量作用RLRL液在體內分布液在體內分布RLRL液在細胞外液自由出入。因此輸注液在細胞外液自由出入。因此輸注RLRL液后液后均勻分布在細胞外液均勻分布在細胞外液. .其分布其分布: :細胞內細胞內:0%:0% 血管內血管內:20%:20% 血管外血管外:80%:80%RL乳酸林格液滲透濃度乳酸林格液滲透濃度(274Os