數(shù)字減影血管造影在外周動(dòng)脈疾病診斷與治療中的應(yīng)用

1、數(shù)字減影血管造影在外周動(dòng)脈疾病診斷與治療中的應(yīng)用 外周動(dòng)脈疾病(peripheral artery disease，PAD)是指主動(dòng)脈及其分支的狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤疾病，包括下肢、足、腎和腸的動(dòng)脈疾病，不包括冠狀動(dòng)脈疾病。外周動(dòng)脈疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，但主要的病理改變?yōu)楠M窄、閉塞、瘤樣擴(kuò)張、破裂出血等。雖然磁共振血管造影(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)及超聲多普勒等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查為外周動(dòng)脈疾病診斷提供了各種選擇，但數(shù)字減影血管造影( digital subtractionangiography，DSA)逐步顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，DSA將計(jì)算機(jī)技術(shù)與血管造影技術(shù)相結(jié)合，進(jìn)行動(dòng)態(tài)造影

2、，能同時(shí)觀察病變的解剖形態(tài)與功能變化。DSA對(duì)血管的分辨力高，不但能清晰地顯示動(dòng)脈全程走行，還能動(dòng)態(tài)觀察造影劑在血管中的運(yùn)動(dòng)過(guò)程，能更早、更準(zhǔn)確地了解血管病變的程度及部位，是診斷外周動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一、外周動(dòng)脈疾病的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制 1動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化( atherosclerosis，AS)是導(dǎo)致外周動(dòng)脈疾病的主要病因。AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的病理改變，主要累及彈力型動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等）。其病變特征是血脂在動(dòng)脈內(nèi)膜中異常沉積，發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增生及深部成分的壞死，久之形成粥樣物，從而使動(dòng)脈壁變硬、管腔變窄甚

3、至閉塞。其主要危險(xiǎn)因素包括：高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、慢性腎病、年齡增長(zhǎng)、遺傳因素等。 2動(dòng)脈血栓形成 動(dòng)脈栓塞是由各種栓子致動(dòng)脈阻塞而引起器官缺血的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)是起病急，進(jìn)展快，預(yù)后嚴(yán)重，若不及時(shí)處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。栓子的主要來(lái)源有：心源性，如風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。?、感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動(dòng)（房顫）等心內(nèi)的血栓脫落。管源性，如動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。醫(yī)源性，血管穿刺時(shí)導(dǎo)管折斷成為異物，或行介入栓塞治療時(shí)栓塞劑造成異位栓塞，或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成，以心源性栓子最常見(jiàn)。其中下肢動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)為“5P”即疼痛(pain)、感覺(jué)異常(paresthesia)、麻痹(

4、 paralysis)、無(wú)脈(pulselessness)、蒼白(pallor)。其他部位栓塞視具體部位而定。 3肌纖維結(jié)構(gòu)不良 肌纖維結(jié)構(gòu)不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)是一種原因不明、非炎癥、非動(dòng)脈硬化的疾病。通常由于動(dòng)脈內(nèi)結(jié)構(gòu)形成不良而產(chǎn)生，主要累及中小動(dòng)脈中膜，以纖維增生為特征。多見(jiàn)于中青年女性，但可以發(fā)生于任何年齡。病因不明，雌激素、吸煙及自身抗體可能與其有關(guān)。臨床表現(xiàn)與累及的血管有關(guān)。腎動(dòng)脈受累最常見(jiàn)，在兒童及年輕患者中，由FMD引起的腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性高血壓的常見(jiàn)病因之一。如累及頸內(nèi)動(dòng)脈，可引起腦卒中相關(guān)癥狀。二、外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn) 外周動(dòng)脈疾

5、病可發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂一股一腘動(dòng)脈多見(jiàn)，病變后期可逐漸累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈，由于管腔狹窄或閉塞，引起肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，癥狀與受累的血管有關(guān)，疾病的嚴(yán)重程度與病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多少有關(guān)。 1疼痛 疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，包括早期間歇性疼痛和后期持續(xù)性疼痛。 2感覺(jué)異常 早期患肢可出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、針刺等異樣感覺(jué)，后期病變血管進(jìn)一步狹窄，缺血進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)感覺(jué)減退或者喪失。 3皮膚溫度及顏色改變 動(dòng)脈慢性缺血時(shí)，血流減少，皮膚顏色發(fā)白或發(fā)紫伴皮溫下降。指壓后顏色復(fù)原時(shí)間延長(zhǎng)或不復(fù)原。 4血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；形態(tài)改變，當(dāng)捫及粥樣硬化的動(dòng)脈時(shí)，可有

6、結(jié)節(jié)感，似砂粒樣；雜音。 5搏動(dòng)性腫塊 當(dāng)形成動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤時(shí)可捫及邊界清晰、表面光滑的搏動(dòng)性包塊，有時(shí)伴有震顫或雜音。 6皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變 當(dāng)動(dòng)脈慢性缺血時(shí)皮膚缺乏血液供應(yīng)，可表現(xiàn)為肌肉萎縮、脫屑、毛發(fā)脫落、趾指甲變形，當(dāng)缺血進(jìn)一步加重，可表現(xiàn)為潰瘍經(jīng)久不愈甚至壞疽。 三、數(shù)字減影血管造影基本原理和方法 數(shù)字減影血管造影(DSA)是指向血管內(nèi)注人造影劑，通過(guò)影像設(shè)備在一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)快速成像，然后取血管內(nèi)沒(méi)有造影劑充盈和造影劑充盈濃度最高的兩幅圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)這兩幅圖像進(jìn)行減影處理，消除骨骼、軟組織影，只保留血管影像。從而能清晰顯示血管的解剖、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，對(duì)疾病進(jìn)行診斷并能在DS

7、A下治療的一門技術(shù)。 按血管造影的方式分為非選擇性造影、選擇性造影和超選擇性造影。非選擇性造影是將導(dǎo)管直接插入大血管（如主動(dòng)脈及上、下腔靜脈）管腔中進(jìn)行造影，主要顯示大血管及其主要分支的解剖形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)。其特點(diǎn)是注入的造影劑量大(4060ml)，壓力高，顯示范圍廣，但對(duì)分支顯示較差。主要用于觀察主動(dòng)脈及上下腔靜脈的病變。選擇性造影是指將導(dǎo)管插人大血管的一級(jí)分支進(jìn)行的血管造影，有選擇性避開(kāi)非靶血管，從而使靶血管顯示得更為清晰，如經(jīng)主動(dòng)脈插入腹腔干、支氣管動(dòng)脈、腎動(dòng)脈進(jìn)行的血管造影。其特點(diǎn)是造影劑的用量相對(duì)較少(2030ml)，注入壓力也相應(yīng)降低，但顯示的范圍相對(duì)較局限。超選擇性造影是指將導(dǎo)管

8、插人大血管的二級(jí)以及更遠(yuǎn)分支所進(jìn)行的血管造影，所顯示的血管更加具體、清晰。此時(shí)造影劑用量明顯減少(每次210ml)。臨床上根據(jù)感興趣血管及病變的范圍、病變程度來(lái)選擇一種或幾種造影方式。四、DSA在常見(jiàn)外周動(dòng)脈血管疾病中的應(yīng)用 1下肢動(dòng)脈疾病 常用于下肢急慢性閉塞缺血的診斷及治療，此外還可用于血管畸形和腫瘤的診斷及治療。DSA不僅能顯示血管狹窄的部位和程度，有無(wú)側(cè)支循環(huán)，而且能反映血流動(dòng)力學(xué)的變化，并能在DSA下行介入治療，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)或經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)以及動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。 2腎動(dòng)脈疾病 最常用于腎血管性高血壓的診斷及治療，其他方面如創(chuàng)傷、腫瘤、腎移植術(shù)前與術(shù)后的評(píng)價(jià)。但值

9、得注意的是，少部分人有副腎動(dòng)脈，從腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈發(fā)出。腎動(dòng)脈介入治療術(shù)式的選擇，取決于動(dòng)脈造影的表現(xiàn)。DSA不但可以觀察腎動(dòng)脈的解剖形態(tài)，判斷腎動(dòng)脈的數(shù)目及腎動(dòng)脈狹窄的位置，并可以測(cè)量狹窄前后壓力差。在造影證實(shí)后進(jìn)行介入治療，介入治療腎動(dòng)脈狹窄(RAS)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，局部麻醉，不需要全身麻醉，復(fù)發(fā)率低，死亡率低，恢復(fù)快。 3腸系膜動(dòng)脈、腹腔干造影 常用于消化道出血不明原因者或經(jīng)內(nèi)鏡、消化道鋇劑造影及核素掃描未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，或經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者，均可作選擇性腸系膜上、下動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈造影。消化道出血的主要征象有：當(dāng)出血量大于0.5ml/min時(shí)，表現(xiàn)為造影劑外溢，這是直接征象；部分患者表

10、現(xiàn)為血管痙攣、瘤樣擴(kuò)張、血管畸形、血管發(fā)育不良或腫瘤染色等一些間接征象。當(dāng)造影明確出血部位時(shí)行經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注或栓塞治療，止血快，效果確切，復(fù)發(fā)率低。 4動(dòng)脈性門脈造影 動(dòng)脈性門脈造影（間接門脈造影）是評(píng)價(jià)門靜脈、腸系膜靜脈的最佳方法之一，通常在外科門體分流術(shù)、肝移植術(shù)后以及肝膽惡性腫瘤術(shù)前評(píng)價(jià)門靜脈是否通暢、有無(wú)癌栓等。選擇性進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干插管，增加造影劑用量，可提高造影劑速率，延長(zhǎng)造影時(shí)間，可顯示門靜脈。 5支氣管動(dòng)脈造影 常用于大咯血患者的診斷及介入治療，大咯血是指一次咯血量大于300ml或者24小時(shí)內(nèi)咯血量大于500ml。大咯血多半是支氣管動(dòng)脈破裂出血，內(nèi)科止血治療效果不佳，如

11、不及時(shí)治療可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。常見(jiàn)病因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺血管畸形等。在DSA下進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影，如有病變，可發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈迂曲、不規(guī)則擴(kuò)張、異常小血管增多等征象。經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)治療，止血效果快速、確切、復(fù)發(fā)率低。五、血管造影及介人治療的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 1血管造影的并發(fā)癥 包括：穿刺部位血腫形成：最為常見(jiàn)，原因可能是穿刺點(diǎn)選擇不合適，壓迫止血時(shí)間不夠，多次穿刺使血管壁損傷，加壓包扎不當(dāng)，患者凝血功能差等。小血腫一般無(wú)需特殊處理，可自行吸收。但明顯的或巨大血腫，有些需要輸血或外科處理。出血：最危險(xiǎn)的是發(fā)生在盆腔腹膜后的出血，可能與穿刺點(diǎn)過(guò)高（腹股溝韌帶以上）有關(guān)，術(shù)

12、中應(yīng)密切關(guān)注患者狀態(tài)、生命體征。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺：常見(jiàn)于穿刺點(diǎn)過(guò)低，穿刺過(guò)深損傷血管，穿刺針較粗或粗導(dǎo)管損傷動(dòng)脈壁，早期可注射凝血酶，必要時(shí)進(jìn)行外科治療。血管栓塞：多由于導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，形成于導(dǎo)管表面的小血栓在拔管時(shí)沉積于穿刺口，隨血流沖刷引起栓塞。另外，導(dǎo)管導(dǎo)絲操作時(shí)，刮落粥樣斑塊或血液高凝狀態(tài)亦可引起栓塞。預(yù)防方法是如果導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間停留，當(dāng)拔管至穿刺口時(shí)推注肝素。神經(jīng)損傷：非常少見(jiàn)，可能與直接損傷神經(jīng)、神經(jīng)缺血或較大血腫壓迫有關(guān)。 2介入治療的并發(fā)癥 包括：動(dòng)脈內(nèi)膜損傷：操作過(guò)程中損傷了血管內(nèi)膜，嚴(yán)重者內(nèi)膜剝離，造影劑進(jìn)入內(nèi)膜下，嚴(yán)重者可形成夾層動(dòng)脈瘤。如不太嚴(yán)重，不需特別處理；或用球囊對(duì)損傷處進(jìn)行擴(kuò)張充盈，使內(nèi)膜重新貼附至管壁上；如有必要行內(nèi)支架植入術(shù)。誤栓或異位栓塞，由于靶血管超選擇力度不夠，或栓塞劑過(guò)多引起反流、注射壓力過(guò)大引起意外栓塞。動(dòng)脈破裂，由于操作過(guò)程中，方法不當(dāng)，強(qiáng)行用力，導(dǎo)管刺破動(dòng)脈管壁，導(dǎo)致破裂大出血。動(dòng)脈破裂需緊急處理，可采取