藥劑科二甲資料盒匯編

1、臨床科室資料總目錄 陽煤三院評審辦2012藥劑科“創(chuàng)二甲”資料總目錄（參考）說明：1、資料盒內(nèi)資料的大體順序為：P制度/規(guī)定預案/流程D執(zhí)行記錄C、 A分析記錄。2、多數(shù)目錄后都標注有章節(jié)條款序號，資料的具體要求應詳細查閱該條款，應設的記錄本用“X記錄本”標識，暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄后標注的條款要求改進。3、凡標注有“本院”字樣的目錄，將由院統(tǒng)一下發(fā)，其它目錄院、科均需要分別準備?！举Y料盒1】法規(guī)指南規(guī)范*科室有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（4.5.6.1C3）、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根據(jù)本科員工應掌握的

2、內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：（一）法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國家及衛(wèi)生行政部門頒布的法規(guī)文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應用指導原則等（二）工作制度與崗位職責1、陽煤三院工作制度與崗位職責（匯編）（6.1.5.1C3）2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4） 四查十對制度等3、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1）、各級各類人員崗位職責與技能要求（4.5.3.1C4）如：

3、藥品質(zhì)量相關(guān)制度（4.14.2.2C2）藥品驗收制度（4.14.2.2C3）保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲存相關(guān)制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關(guān)制度（4.14.2.3C2）藥品調(diào)劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發(fā)出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點評制度和實施細則（4.14.3.1C1）對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）處方管理制度實施細則（4.14.3.3C1）差錯分析制度

4、（4.14.3.6B1）發(fā)藥差錯登記、報告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1） 科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實行批號管理的制度（4.14.2.4C3） “高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（3.5.1.2C1）超說明書用藥管理的規(guī)定（4.14.3.2B1）抗菌藥物臨床應用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級管理制度（4.19.6.1C5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告

5、管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間的規(guī)定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（4.14.5.4C2） 鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（3.5.2.1C4）藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范（4.6.5.1C2）抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購、供應制度（4.14.2.1

6、C3）（6.6.5.1C1）激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（4.14.5.7C2）【資料盒2】人力資源管理（一）科室人員情況1、各類人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表（要求個人信息齊全，姓名、性別、出生日期及年齡、學歷、專業(yè)、技術(shù)職務）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2； 2、科室排班表（近2年）3、科室小組分組情況、組長情況（4.5.3.1）藥事管理體系組織圖、人員組成、職責（4.14.1.1C1）藥庫人員資質(zhì)（4.14.2.3B）（二）醫(yī)務人員檔案1、基本資料：包括畢業(yè)證、學位證、執(zhí)業(yè)證書、職稱聘任證書、進修鑒定書等；（4

7、.14.1.3CBA） 2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評價（6.4.2.1B3A2）（三）科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）1、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責匯編中）2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式（6.4.1.5C2）3、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）【資料盒3】應急演練管理1、衛(wèi)生行政部門制定的應急預案：（1國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應急預案、2國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案、3國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案、4衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案、5衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案、6衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案、7

8、人感染高致病性禽流感應急預案、8非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案、9群體不明原因疾病應急處置方案、10高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案等）（1.4.1.1C1）2、市、礦區(qū)、陽煤集團等各級政府應急預案（1.4.1.1C1，可根據(jù)需要存檔）3、本院應急管理組織文件及相關(guān)資料（1.4.2.1C7）4、本院應急預案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：醫(yī)療糾紛應急預案（2.7.1.2C）、醫(yī)療風險管理預案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應應急預案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害

9、處置預案（4.3.3.1C1）、開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處置預案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關(guān)的處置預案與流程（4.14.2.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案（4.19.3.3C1）等等）門診突發(fā)事件應急預案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應急預案（4.14.2.4C4） 突發(fā)事件藥事管理應急預案（4.14.6.2C1）5、科室每年至少1次的防災訓練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、門診突發(fā)應急事件分析評價，持續(xù)改進效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質(zhì)量安全記錄本中）7、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應

10、急藥品的保障方案（4.14.6.2A）【資料盒4】流程、程序管理1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責匯編中）2、相關(guān)流程、程序、措施：藥品質(zhì)量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關(guān)處理流程（4.14.2.3C2）藥品驗收流程（4.14.2.2C3） 藥品召回處置流程（4.14.2.9C1） 調(diào)劑處方流程（4.14.3.6C3） 藥品采購流程（6.6.5.1C1.2） 科室急救藥品管理領(lǐng)用、補充流程（4.14.2.5C1） 藥品供應流程（4.14.2.1C3） 特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3） 抗菌藥物臨時采購的程序（4.14.5.4C5） 藥品不

11、良反應與藥害事件監(jiān)測報告程序（4.14.6.1C1.2） “麻、精”藥品實行批號管理的程序（4.14.2.4C3） 保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨立性的措施（4.14.2.2B1） 超說明書用藥管理程序（4.14.3.2B1） 控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量程序（4.14.5.4C2） 鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施（4.14.6.1B1） 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（4.14.5.7C2）3、值班交接班記錄本；4、服務流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標識相關(guān)內(nèi)容）重點記錄：縮短患者門診等候時間的改進措施、效果評價（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各

12、類服務流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費相關(guān)問題、參保外項目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）5、實驗室化學危險品監(jiān)管記錄本/表（4.15.2.9B）【資料盒5】患者安全管理（一）醫(yī)療風險管理1、本院醫(yī)療風險管理方案及相關(guān)制度、流程、預案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫(yī)務人員主動報告的激勵機制、不良事件呈報非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責匯編）2、醫(yī)療安全不良事件報告登記表/報表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、職能部門預警通告（4.2.4.1C4）*醫(yī)療風險防范記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本

13、）：重點記錄：醫(yī)療風險防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風險反饋資料、改進措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目標管理相關(guān)制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責匯編）1、本院“患者安全目標”實施方案（4.2.4.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件如：醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的規(guī)定（3.10.1.1C1）2、本科室各種執(zhí)行記錄：藥品安全性監(jiān)測嚴重、群發(fā)不良事件報告記錄表/本（3.5.2.1B1）3、患者安全目標管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）對患者身份確認制度、方法和核對流程的監(jiān)管、改進措施與效果評價（3.1.2

14、.1C1.2.3BA1）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進措施、評估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（3.10.2.1C1A）（三）醫(yī)療投訴管理1、本院保護患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機制（2.6.4.1B2）、保護患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）2、本院醫(yī)療糾紛應急預案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預案匯編）3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）（四）醫(yī)療風

15、險管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動）記錄本1、醫(yī)療風險防范：醫(yī)療風險防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風險反饋意見及原因分析、改進措施（4.2.4.1B）2、患者安全目標管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）3、醫(yī)療投訴成因分析等4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【資料盒6】科室安全質(zhì)量管理（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡報、考核簡報（有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4.5.3.1B2）3、院下發(fā)的文件院長與科室負責人簽訂的抗菌藥物合理應用責任

16、狀（4.14.5.1B2）抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）細菌耐藥預警及應對措施通報（4.14.5.6C2）抗菌藥物應用控制指標（4.14.5.1C2）落實衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程（4.14.5.4C1）4、預案及報告用藥監(jiān)控和預警體系（4.14.3.2B2）對臨床不合理用藥干預及改進措施，以及追蹤評價、持續(xù)改進的成效（4.14.3.2A）藥物不良反應與藥害事件監(jiān)測報告登記表/本（4.14.6.1C1.2）患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關(guān)的處置預案和流程（4.14.2.9C4）（二）科室質(zhì)量與安全管理制度

17、、標準、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2C1）（4.14.8.1C1）2、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標（4.2.1.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責匯編）4、質(zhì)量安全教育計劃（4.2.6.1C1.2B）（三）質(zhì)量安全管理執(zhí)行記錄科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動）記錄本（4.1.1.2C4）*

18、即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）1、每月一次對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）每季度進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）2、對科室質(zhì)量與安全工作進行每季一次檢查，并召開會議提出改進措施；運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于：科室核心制度的培訓、檢查、整改措施、效

19、果評價（4.2.2.2C2BA）、處方點評制度（4.5.2.3B） 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)管機制（4.14.5.1B1）等制度的執(zhí)行情況。3、科室對個人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.2）4、科室質(zhì)量安全培訓記錄（質(zhì)量安全教育培訓記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓記錄（4.2.5.2CBA）*根據(jù)質(zhì)量安全教育計劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問題進行培訓，記錄培訓時間、地點、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時另附；有簽到、講義及考卷時可簡單記。5、定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改意見（4.14.8.1B

20、2）6、抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系業(yè)績的事實和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會活動記錄本藥事管理委員會組織人員組成、職責、分工（4.1.2.1C2B）每年至少兩次藥事委員會活動記錄、工作匯報、持續(xù)改進效果評價（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次藥事管理年度工作計劃和總結(jié)（4.14.1.1A）持續(xù)改進效果處方點評記錄本/表處方點評組織人員、職責（4.14.3.1C1）處方點評資料，分析、改進措施及落實效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評結(jié)果（4.14.3.1C3）重點科室以及類切口手術(shù)

21、和介入手術(shù)病例點評（4.14.3.1C4）不合理處方進行干預記錄、效果評價（4.14.3.1B1）定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果通報（4.14.3.1B2）定期進行超常預警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實施獎懲管理的情況（4.14.3.1B2）根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質(zhì)量檢查記錄本（4.14.2.2B）對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（4.14.2.2B2）每月對每個臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）對藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實整改措施（4.14.2.2B4）“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進措施（4.14.

22、2.4B1A）過期、不適應藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業(yè)務學習記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄差錯登記本/表（4.14.3.6C8）發(fā)藥錯誤登記、報告、改進措施（4.14.3.6B1）差錯防范培訓（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責、部門分工（4.14.5.1C1）2、抗菌藥物合理使用培訓記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄：抗菌藥物應用控制指標及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評價、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）藥品不良反應與藥害事件統(tǒng)計分析（4.14.6.1B

23、1）臨床不合理用藥干預及改進措施、落實情況、持續(xù)改進效果（4.14.3.2B2A）科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識的資料（3.5.2.1B2）細菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估資料，及根據(jù)細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）4、促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用

24、藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進效果（4.14.3.6A）鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統(tǒng)計分析資料嚴重用藥錯誤報告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯誤藥品的資料、原因分析記錄、落實整改措施（4.14.2.9BA）藥品調(diào)劑記錄本/表（4.14.2.6C2）病房退藥記錄（4.14.2.6C3）應急藥物調(diào)劑記錄（4.14.2.6C4）急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（4.14.2.5C2）突發(fā)事件應急藥品目錄（4.14.6.2C2）對科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）藥師為“實施臨床

25、路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購記錄本/表每年至少兩次的執(zhí)行情況資料（4.14.2.1B1）定期評估藥品儲備情況、分析報告和提出改進措施（4.14.2.1B2）【資料盒7】國家基本藥物管理1、優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）2、每季一次對醫(yī)師優(yōu)先合理使用國家基本藥物情況進行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）3、醫(yī)院用藥目錄和藥學部門的明細賬（1.2.5.1BA） 使用國家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）【資料盒8】教

26、研培訓（一）在職人員教育培訓1、本院臨床教學管理制度、三基培訓考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責匯編）2、本科室在職人員培訓計劃、“三基培訓”計劃（4.5.1.1C3）3、本科室外出進修登記4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率統(tǒng)計表（1.5.3.1B3）5、本科室三基等各類培訓的考核試卷及成績匯總（/三基考試試題庫）6、在職人員培訓（三基培訓）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓，記錄可簡化為只記“時間+題目+詳見”，所附資料編制順序號，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）培訓內(nèi)容根據(jù)任務分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風等管理內(nèi)容），如：三基培訓（4.2.3.1B）服務流

27、程培訓（2.4.1.1C）突發(fā)事件藥事管理應急預案培訓（4.14.6.2B1）相關(guān)法律法規(guī)培訓教育考核資料（6.1.2.2B2A）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓原始資料（4.14.5.2B）差錯防范培訓（4.14.3.6B1）7、各類培訓、三基培訓課件、講義、資料（二）臨床實習、進修、輪轉(zhuǎn)管理，另設教學記錄本：1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學組職責和制度3、本科室臨床實習大綱、臨床教學計劃、要求、考核4、本學科臨床實習小講座記錄表、教學查房5、本學科臨床實習小講座課件（三）科研管理1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責匯編）2、本

28、學科開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處置預案（4.3.4.1C2）3、本學科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A）4、科室論文發(fā)表登記及復印件5、臨床科研（醫(yī)學倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）【資料盒9】科室管理（一）院、科兩級目標責任制（二）科室管理概況資料匯編1、科室概況（學科建設簡介、人員、學科帶頭人、科室設備、特色等）2、本學科組織機構(gòu)示意圖（科室人員及變動情況）、人才梯隊情況（6.4.4.1C3）3、本學科十二五規(guī)劃（重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計劃（6.4.4.1C1）4、年度工作總結(jié)及計劃（6.3.2.1C3）5、績效、工資獎金分

29、配等考核考評方案（6.6.8.1C3）、執(zhí)行資料6、信息傳達與溝通記錄本（6.2.3.1）科務會記錄本院領(lǐng)導、職能部門行政、業(yè)務、教學查房時，科室上報的事項及回復、解決情況等；臨床科室與外界對藥學工作的意見和建議記錄（4.14.8.2A1）醫(yī)務部門與藥劑科協(xié)調(diào)機制（4.14.1.1B2）（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明資料及記錄（可設記錄本）1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則（醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風要求（6.7.1.2C3）、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語等，6.3.1.1B2A）2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案、院科、科個人簽

30、訂的責任書3、執(zhí)行記錄：病人滿意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風記錄（好人好事、錦旗、表揚信等圖文資料）【資料盒10】醫(yī)院感染（一）制度（4.19.1.2C4）：1、本院制度：包括醫(yī)院感染各種制度職責、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程流程、預案（醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務人員的職責，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預案、 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、檢驗科與實驗室）的醫(yī)院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預防與控制制度，多重耐藥菌管理多部門協(xié)作機制及方案，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度，多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，