甲胎蛋白測定的臨床意義(精)

1、甲胎蛋白測定的臨床意義1檢測AFP可早期發(fā)現肝癌嗎?肝癌起病隱匿，早期診斷比較困難。通過檢測血清AFP，對自然人群或肝癌高危人群進行普查，對可疑病人動態(tài)觀察AFP的變化，能夠對早期肝癌作出診斷，特別是結合B超、CT等影像學檢查，使肝癌的早期發(fā)現、及早診斷成為可能。    1972年Malt曾預言AFP可望測出癥狀出現前的肝癌，同一年Purves發(fā)現一例直徑僅05cm的無癥狀肝癌，其AFP為300µgL。我國從1971年起在自然人群及肝癌高危人群應用檢測的方法進行普查以來，發(fā)現、診斷了許多無癥狀的肝癌病人，從而使他們得到早期治療。這些也證實了AFP對肝癌早

2、期診斷的價值。    利用AFP普查能夠診斷無癥狀、體征的亞臨床肝癌，以對流法檢測AFP進行普查可在癥狀出現前平均31個月作出診斷，而較為敏感的血凝法則可在癥狀出現前8個月即能作出診斷。就診病人中的亞臨床肝癌(無癥狀、體征)僅占04，而1981年對重慶地區(qū)20余萬人的AFP普查，檢出肝癌41例，其中亞臨床肝癌病人占6923。以AFP普查發(fā)現的肝癌病人免疫狀態(tài)明顯好于就診病人，且AFP濃度也低于就診的病人，其中經手術切除者727為小于5cm的小肝癌。    AFP普查診斷肝癌的可靠性較高。上海市一組大規(guī)模的普查，根據AFP對流法陽性或定

3、量大于等于500µgL，持續(xù)1個月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎腫瘤的標準，診斷肝癌的可靠性達982。另一組普查結果，西安市根據SGPT正常，AFP對流法陽性持續(xù)3周，或定量AFP大于200µgL持續(xù)8周，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌的AFP診斷肝癌的可靠性達98。    從早期診斷的角度出發(fā)，只有采用高敏方法如RIA法檢測AFP才有可能早期發(fā)現肝癌，但隨其敏感性的提高，專一性有所下降。且對伴有轉氨酶異常的肝癌病人，AFP診斷的可靠性有所下降，需認真與活動期肝病加以鑒別。     AFP早期診斷的步

4、驟：可在肝癌高發(fā)區(qū)、高危人群或自然人群等進行每年一次的普查。通常以高敏方法(血凝法)用于指血進行初步篩選，陽性者再進行其他檢查和觀察AFP的動態(tài)變化，從而作出相應診斷。AFP早期診斷肝癌的價值在于可以使病人獲得早期治療，從而提高療效，以期延長病人生存期，提高患者的生存質量。2AFP診斷肝癌的標準是什么?     AFP檢測對肝癌的診斷具有相對的特異性，多數學者認為對流法測得AFP陽性，或定量AFP在400µgL以上即可考慮肝癌的診斷。1977年12月全國肝癌防治研究協作會議上曾擬定：“如無肝癌其他證據，AFP對流免疫電泳法陽性或定量大于500&

5、#181;gL持續(xù)1個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。    近年來，由于B超、CT、核磁共振成像(MRl)等現代影像學的發(fā)展，AFP結合影像學檢查對AFP診斷肝癌的標準又進行了補充。1990年全國腫瘤防治辦公室和中國抗癌協會合編的中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范原發(fā)性肝癌對肝癌臨床診斷補充如下：    (1)如無其他肝癌證據，AFP對流法陽性或放射免疫法400µgL，持續(xù)4周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。     (2

6、)影像學檢查有明顯肝實質性占位病變，能排除血管瘤及轉移性肝癌，并且有下列條件之一者：AFP200µgL；典型的原發(fā)性肝癌影像學表現；無黃疽而ALP或GGT明顯升高；遠處有明確的轉移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞；明確的乙型肝炎標志陽性的肝硬變。     以上臨床診斷標準比較全面，其中AFP診斷需與非癌性肝病引起的AFP陽性鑒別。    肝硬變：近一半左右的肝硬變病人伴有AFP不同程度的升高，升高持續(xù)的時間多在3個月以內。  3如何區(qū)分肝癌和非癌肝病出現的AFP升高? 

7、0;  肝癌細胞可以產生AFP，而一些非癌性肝病也可產生AFP，如急、慢性肝炎和肝硬變，通常非癌肝病產生的AFP量較少，且持續(xù)時間短。有些肝癌常會合并慢性活動性肝病，而慢性肝病本身又潛伏著肝癌的隱患，給AFP升高病人的鑒別造成困難。    一般認為非癌肝病中，AFP的濃度多在500µgL以下，且為一過性。其產生AFP的機理與肝細胞的再生有關，此外，肝炎病毒對AFP合成基因的去抑制，使AFP合成增多，也可能是AFP增高的原因。由于肝癌多在慢性肝病基礎上發(fā)生，所以對AFP含量較高的病例應注意發(fā)生肝癌的危險性。以下幾方面有助于鑒別： 

8、60;   (1)肝癌除非經過有效治療，AFP多持續(xù)升高，而慢性肝病的AFP升高多為一過性，隨病情好轉而下降。    (2)谷丙轉氨酶(ALT)明顯升高數倍于正常，而AFP輕度升高；動態(tài)觀察，AFP與ALT呈同步關系，即二者幾乎同時升高或下降；此時活動性肝病的可能性大。反之，如AFP升高明顯而ALT正?；駻FP的升高不伴有ALT的異常，則肝癌的可能性大。    (3)AFP濃度在500µgL以上時，即使ALT輕度升高，仍考慮肝癌的可能性大。    (4)急性肝炎過程

9、中伴有血清ALT的升高，而肝癌ALT正?；蜉p度升高。    (5)慢性肝炎、肝硬變少數病例可出現AFP升高，而ALT顯示正?；蜉p度升高。此時須注意與早期肝癌鑒別，應對AFP進行動態(tài)觀察，最好每24周復查1次，同時進行影像學的動態(tài)觀察。除個別病例外，AFP多在3個月左右顯示下降趨勢，而肝癌AFP呈持續(xù)高峰或逐漸上升。   (6)非癌性肝癌AFP陽性率約為23，含量大多在200µgL以下；肝癌陽性率大致為70，且多數在200µgL以上。但不能根據一次AFP濃度在200µgL以上或以下，鬧作出肯定或否

10、定肝癌的診斷，須動態(tài)觀察AFP并結合影像學資料作出診斷。總之，如慢性肝病患者出現AFP升高，應密切動態(tài)觀察AFP的變化，周密檢查(包括影像學)，注意肝癌發(fā)生的危險性。4AFP增高的程度與肝癌的嚴重程度一致嗎?    肝癌病人AFP主要是由肝癌細胞產生的，因此AFP的含量在一定程度上反映腫瘤的情況。一般地說，AFP越高、癌*分化程度越差、臨床病情進展越快、手術切除機會越少，患者的生存期亦越短。    (1)年齡與AFP的含量；肝癌病人中AFP對流法陽性率隨年齡增長而有所下降，如2029歲年齡的陽性率為857，4049歲年齡組為675，而

11、60歲以上組陽性率為70。性別與AFP的陽性率之間無明顯關系。    (2)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)與AFP的含量：肝癌患者HBsAg是否陽性與AFP的關系不大。    (3)普查與就診病人的AFP含量，普查病人中肝癌的AFP擴散法陽性率明顯低于就診肝癌病人，而普查病人中早期肝癌率較就診肝癌病人高。    (4)臨床分期、病型、是否合并肝硬變與AFP的關系：肝癌早期病人AFP含量明顯低于中、晚期病人，但中、晚期病人之間AFP的含量差別不大，此點國內外報道有相似之處。而病型、是否合并肝硬變及肝硬變的嚴

12、重程度與AFP關系不大。    (5)腫瘤大小、大體病理與AFP含量：一般腫瘤體積越小，AFP含量越低。有資料顯示，AFP擴散法陽性率在單個結節(jié)小于5cm的小肝癌為269，而巨塊型為622，多發(fā)結節(jié)型為538。  (6)*學類型、分化程度與AFP含量：肝細胞癌AFP含量最高，其次是混合型肝癌，而膽管細胞癌最低。癌細胞分別為I級和級者，AFP含量較低，級AFP含量最高。    (7)AFP含量與腫瘤切除率及病人生存率的關系：AFP含量在205000µgL者，切除率最高；而AFP小于20µgL者次之；AFP大

13、于5000µgL者，手術切除率最低。AFP大于5000µgL的肝癌病人，1年生存率最低?？傊?，普查病人，病期早、腫瘤小者，其AFP含量也低，手術切除率較高，生存期也較長；分化好和未分化肝癌、年齡大、非肝細胞型肝癌AFP含量較低。5AFP的動態(tài)改變與肝癌病情變化有什么關系?    AFP是由肝癌細胞產生的，所以AFP的動態(tài)改變，在一定程度上可以反映肝癌病情的變化，評價各種治療，估計手術的療效以及預報復發(fā)。     (1)AFP的動態(tài)改變與病情變化的關系：一般情況下，AFP含量的上升多提示病情的惡化，幾乎沒有隨AFP含

14、量的上升而病情好轉者。但AFP含量的下降，則既可能反映病情好轉，也可能提示病情惡化，須結合各項資料全面分析。     (2)AFP動態(tài)改變與各種治療方法的評價：AFP含量在一定程度上可以反映腫瘤的大小，其含量的動態(tài)變化可視為各種治療方法消滅腫瘤能力的一個敏感指標。據分析術后AFP是否降至正常值，是影響預后最明顯的因素。在各種治療方法中，小肝癌行根治性切除后，幾乎全部病例AFP降至正常，反映手術切除治療小肝癌效果最為理想；大肝癌病人能獲得手術根治性切除者，大約636的病人AFP降至正常；經其他治療方法治療后，AFP降至正常的比率明顯下降，提示治療效果欠佳。 

15、;   (3)AFP動態(tài)改變與肝癌手術的關系：    術前AFP動態(tài)改變與手術切除率和預后的關系：在AFP持續(xù)高濃度、持續(xù)中等濃度及低濃度升高三者之間，手術切除率及1年生存率均依次升高。術前AFP持續(xù)陽性6個月以內者，根治性切除率為708，術后AFP降至正常者占?92；而AFP陽性持續(xù)6個月以上者，大多數無根治性切除的機會，AFP也難降至正常。    術后AFP動態(tài)改變對判斷手術徹底與否、估計預后和預報復發(fā)具有重要意義：通常手術切除肝癌后AFP對流法在23周內轉為陰性，放免法測定AFP的含量也多在2個月左右降至正常

16、。若AFP含量不下降或下降幅度不大，或經過一段時間的AFP含量下降后又再升高，或者是AFP轉陰性后再度轉為陽性，是癌腫切除不干凈、局部復發(fā)或已有轉移的征兆。 (4)AFP動態(tài)改變與肝癌預后的估計：根據AFP的含量及變化特點，將肝癌分為三種類型：AFP含量在10µgL以上，且AFP每周變動大于10µgL；AFP含量在10200µgL之間，并且在34個月內AFP含量變動達1000µgL；AFP含量在200µgL以下并AFP全過程變動在200µgL以內。該三種類型預后不同，第一種類型預后最差。6檢測AFP有什么臨床價值? 

17、0;  在不同的時期，產生AFP的場所也不相同。在胚胎期，胎兒肝細胞、卵黃囊是產生AFP的主要場所；出生后，當肝臟受損傷出現肝細胞再生時也可產生較多的AFP；肝癌細胞本身也具有合成AFP的功能。因此檢測AFP除在肝癌的診斷等方面有重要作用外，還有許多其他方面的應用：     (1)對肝炎預后的評價：一般認為AFP是由再生肝細胞產生的，所以其變化與肝細胞的再生有關，而與谷丙轉氨酶(ALT)、肝炎類型、自身抗體的有無及*學所顯示的嚴重程度無關。肝細胞再生的數量及時間與肝炎的預后關系密切，因此測定血清AFP濃度，有助于判斷肝炎預后。 

18、60;  急性肝炎AFP可在病后1周出現，4周達高峰，然后隨病情的好轉而下降，約2個月內消失。AFP在急性肝炎的檢出率為23一652。AFP升高多為輕度升高，少數可達到1000µgL。AFP顯著升高提示病情加重或有慢性遷延的傾向。如急性肝炎的癥狀及實驗室檢查如ALT、膽紅素等恢復后，而血清AFP仍不下降，提示病情向慢性發(fā)展。    重癥或暴發(fā)性肝炎的預后與AFP也有一定關系，AFP血清濃度低或是陰性者死亡率高，而AFP陽性或濃度偏高的暴發(fā)性肝炎患者，死亡率較低。對嚴重的肝壞死，出現AFP，表示有肝細胞再生，如果AFP陰性，可能預后較差。

19、60;   慢性肝炎患者AFP也可升高，這種升高反映了肝細胞的再生，與病變的活動性有關。慢性活動性肝炎的AFP陽性率明顯高于慢性遷延性肝炎。       (2)在肝硬變隨防中的意義：肝硬變活動時可以檢測到AFP，但一般不超過400µgL，時間也較短暫。如果AFP超過此值、長期持續(xù)陽性或是突然顯著升高者，應考慮合并肝細胞癌的可能。肝癌較多發(fā)生于HBsAg陽性而肝功能正常的肝炎性肝硬變中，因此對這類患者應定期檢查，觀察AFP的變化，必要時做影像學檢查。      

20、60; (3)在胚胎源性腫瘤診斷治療上的應用，含有卵黃囊成分的胚胎源性腫瘤、混合型生殖細胞瘤、精原細胞瘤、混合型絨癌皆可能檢出AFP，其中尤以卵黃囊瘤者AFP的含量最高。AFP的動態(tài)變化也可用于觀察其治療效果。     (4)在產科中的應用：檢測孕婦或羊水的AFP可用于檢查胎兒的開放性神經管缺損，包括無腦兒及脊柱裂。在這類胎兒，其胎血中的AFP可從暴露的神經*及脈絡叢的體液和毛細血管透人羊水，使羊水AFP成倍升高，母血中的AFP隨羊水中的AFP的增長而增加。因此可先做母血AFP檢查，必要時再做羊水檢查。此種檢查宜在妊娠前30周進行。另外，胎兒先天性腎病綜

21、合征、臍膨出、先天性食道或十二指腸閉鎖、腦積水、骶尾骨畸胎瘤、胎兒性染色體異常等羊水內AFP明顯升高。妊娠并發(fā)Rh或ABO同種免疫、糖尿病胎兒、胎盤功能不全、雙胎、過期流產、胎兒窘迫及死胎等，羊水中AFP也可升高。7肝癌普查有什么價值?    肝癌早期多無明顯的不適癥狀，等到出現癥狀時，病情常發(fā)展至中、晚期，從而失去手術切除的治療機會，這樣的病例在臨床上幾乎占到34以上。隨著診斷技術、設備的不斷發(fā)展、更新、完善，在客觀上具備了對肝癌作出早期診斷的條件，但大多數病人由于種種原因不能或不愿意到醫(yī)院找醫(yī)生檢查，故難以達到早期診斷的目的。早期診斷必須強調在臨床癥狀出現前，

22、通過各種檢查手段盡早地作出疾病的診斷，肝癌普查是早期發(fā)現肝癌的有效途徑也是主要途徑之一。        和其他腫瘤普查一樣，肝癌普查的價值就在于“三早”，即早期發(fā)現、早期診斷和早期治療。1971年在上海普查300萬人，檢出肝癌400余名，其中近300名為早期肝癌病人。1983年在啟東進行了上百萬人的普查，發(fā)現499例肝癌，其中I期肝癌為177例(355)。普查發(fā)現肝癌的切除率為650，而就診者中發(fā)現的肝癌僅有306的病人獲得手術切除。術后病人的3年生存率在普查病人為387，而在就診病人僅為120。    

23、 可見，通過普查，能發(fā)現許多無癥狀的早期肝癌病人，使他們獲得早期手術切除腫瘤的機會，以延長生存期限。在我國許多地區(qū)的肝病患者中，也取得了很好的成果。     此外，通過普查宣傳教育，可普及腫瘤防治知識，提高廣大群眾的自我保健意識，增加定期查體的自覺性，從而有利于肝癌及其他許多疾病的早期發(fā)現和治療，提高人民的健康水平。    由于肝癌普查檢出早期肝癌病例，也推動了臨床工作的進展，如肝癌與肝硬變、肝臟其他占位性病變的鑒別；早期肝癌的定位診斷；低濃度AFP持續(xù)陽性的觀察以及小肝癌生物特性等諸多問題的研究。8肝癌普查有哪些類型? &

24、#160;      根據普查的對象及采用方法的不同，肝癌普查可分為以下幾種類型：       (1)自然人群普查；不嚴格分人群對象進行普查，如70年代上海、重慶地區(qū)對所有成人進行大系列的肝癌普查。      (2)高危人群普查：對35歲以上、HBsAg陽性、有慢性肝病史5年以上、有肝癌家族史(家族中有肝癌病人)、慢性酗酒者等高危人群作為普查對象。該種普查與自然人群普查相比，效益顯著提高而耗費則明顯下降?，F國內外多采取高危人群普查。 &

25、#160; (3)臨床普查：對因其他疾病住院或門診就診的肝癌高危人群，均做AFP或和B超檢查，也可發(fā)現一部分早期肝癌患者。   (4)健康檢查普查：在對機關、工廠、部隊等單位職工做健康檢查時，均將AFP及B超列入檢查項目，檢查結果保存于個人健康檔案。   (5)連續(xù)普查：經以上各項普查發(fā)現AFP低濃度陽性及影像檢查(B超、CT等)可疑病人，定期作連續(xù)的觀察。    按普查采用的不同檢查方法，可有以下分類：   (1)AFP普查：1971年與1977年上海與重慶地區(qū)的

26、自然人群普查均采用AFP進行普查，即對每位普查對象檢查其血清AFP。年代B超尚未開展應用。該種方法的不足可能漏掉部分AFP陰性的肝癌病人。   (2)AFP加B超普查：利用AFP在高危人群中普查盡管切實可行，但AFP陰性肝癌可有漏診?，F多采用AFP加B超的方法在高危人群中普查，可彌補單用AFP普查可能漏診的不足。(3)術中B超(10US)普查：這種方法近年來漸得到推廣應用，術中B超可彌補術前B超的漏診及術中徒手難以觸及小肝癌的不足。術中B超可以發(fā)現術前AFP陰性、B超、彩色多普勒血流圖像(CDFl)、CT均未發(fā)現的小肝癌。說明術中B超檢查對早期發(fā)現小肝癌有很大幫助

27、。9肝癌普查常用哪些檢測方法?    (1)AFP檢測法：AFP血凝法檢測用于肝癌普查已有20余年歷史，目前仍在應用中，它具有方法簡便、價格低廉、靈敏度高和準確可靠的特點。用血凝法檢測AFP只需用血約04 m1，故可采末梢血檢查，該檢測方法簡便，價格亦極低廉，僅1元錢左右。血清AFP含量在40ugL以上者即可呈陽性結果，故靈敏度較度，如能仔細排除“假陽性”，對肝癌的早期診斷很可靠。    AFP血凝法本身有一定的假陽性，其假陽性結果約占全部血凝法陽性病例的30。為排除這種假陽性，對每一例AFP血凝法陽性者都應做放免法(RIA

28、)或火箭法(RRIE)復查核對。如RIA或RRIE測定結果之一的AFP含量在正常范圍，則證明血凝法為假陽性。為慎重起見，可于1個月后再做AFP的RIA或RRIE復查，如仍正常，對無臨床證據的普查對象而言，在一定時期內，可認為無再復查的必要。如用RIA或RRIE復查AFP的結果超出正常范圍，則應視為AFP增高而需進一步檢查。    對AFP增高的病例需要排除可能引起AFP增高的其他疾病和情況，如慢性肝病、生殖腺胚胎癌及妊娠等，然后才能：考慮有肝癌的可能，須做進一步檢查，包括體格檢查，重點是，肝臟和生殖系統(tǒng)；肝功能檢查；B超及其他影像學檢查。如能確定診斷，則應按AFP

29、含量增高分別隨訪檢查。對AFP含量；增高病例有時鑒別并非易事，需要作長時間隨訪觀察。         AFP含量為21µgL200µgL者，應每月隨訪檢查1次，直至證實為肝癌、慢性肝病、生殖胚源性腫瘤或AFP降至正常為止。隨訪檢查項目應包括：體格檢查、肝功能檢查、AFP、B超檢查。    AFP含量在201400µgL者，上述隨訪檢查應每半個月進行1次。如2個月后仍不能確定診斷且AFP未見明顯下降者，應做除B超以外的其他影像檢查，必要時剖腹探查。    AFP大于400µgL者，上述隨訪檢查應每半個月進行1次，如1個月后仍不能證實為慢性肝病或生殖腺胚源性腫瘤，且AFP無明顯下降者，應考