高血壓常用處方剖析

1、 高血壓治療中高血壓治療中 的幾張?zhí)幏椒治龅膸讖執(zhí)幏椒治?中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin患者男，患者男，42歲，歲，農(nóng)民農(nóng)民，高血壓，高血壓10余年，最高余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史，認其他病史，吸煙吸煙20年（年（20支支/日），父親有日），父親有高血壓腦出血病史。高血壓腦出血病史。查體：查體：血壓血壓180/112 mmHg。心電圖：左心。心電圖：左心室高電壓，提示室高電壓，提示心肌肥厚心肌肥厚，V4-6 ST段水平下段水平下移移0

2、.1-0.2 mV, 且且T波倒置，但波倒置，但2年內(nèi)無明顯動年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（左房（LA）38 mm,室間隔室間隔（IVS）13 mm,后后壁壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)診斷：診斷：高血壓高血壓 3級、高危級、高?？ㄍ衅绽ㄍ衅绽▏a(chǎn)）（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周后改為周后改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）（國產(chǎn)）1

3、0 mg Bid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 1周時復(fù)測血壓周時復(fù)測血壓110/70 mmHg，病人有時從平臥突然站立時感病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適覺頭昏不適將硝苯地平緩釋片改為將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓血壓132/84 mmHg。 待待2周后又將周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10 mg Bid，余藥同前，余藥同前，患者無不適癥狀，血壓患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維，維持長期治療。持長期治療。1年后將年后將卡托普利卡托普利改為改為25 mg Bid, 余藥

4、同余藥同前。每天治療費用前。每天治療費用1元元左右，血壓左右，血壓2年來一年來一直維持于直維持于100-110/60-70 mmHg之間之間，無，無任何不適。任何不適。（1）因該患者為中年男性、）因該患者為中年男性、3級高危高血級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓故降壓目標(biāo)應(yīng)該目標(biāo)應(yīng)該120/80 mmHg。（2）開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏）開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐逐漸適應(yīng)漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。（3）目前，）目前，A

5、CEI類藥物的類藥物的強適應(yīng)癥最多強適應(yīng)癥最多，故本方故本方主藥主藥為卡托普利，為卡托普利，最佳配角最佳配角為雙氫為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍?？四蜞纾瑑烧吆嫌眯Ч煞?。 （4）因患者年輕、血壓太高、病程長、）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以以盡快達標(biāo)、提高順從性盡快達標(biāo)、提高順從性；如果如果年齡年齡較大、非高危，用藥及加量較大、非高危，用藥及加量不必不必像本像本方那樣方那樣“強烈強烈”。（5）該患者達標(biāo)后，長期維持摸索好）該患者達標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，的方案，少花錢多獲效益少花錢多獲效益。 患者患者男性，男性，51歲

6、歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓壓5年，最高血壓年，最高血壓180/120 mmHg，就診時，就診時正在服用復(fù)方降壓片正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次；片，一天三次； 血血壓忽高忽低，在壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范范圍；圍；心臟超聲示心臟超聲示左心室肥厚左心室肥厚:室間隔（室間隔（IVS）及及后壁（后壁（PW）均為均為13 mm， 空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)，尿常規(guī)蛋白（蛋白（+），吸煙吸煙20年，年，20支支/日。日。診斷：診斷：高血壓高血壓 3級、極高危級、極高危 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次，纈沙坦纈沙坦80 m

7、g 一天一次一天一次, 氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次，硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次一天兩次2周后血壓平穩(wěn)在周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。年至今平穩(wěn)。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖體重及運動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。神狀態(tài)較以前明顯變好。（1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬較多、耐受性較

8、好的纈沙坦，它既屬長效長效的的ARB類藥物、又可類藥物、又可減輕左心室肥厚減輕左心室肥厚、保、保護心、腎功能和護心、腎功能和減少蛋白尿減少蛋白尿，還不影響或，還不影響或者可以一定程度地者可以一定程度地改善性功能改善性功能、改善、改善糖代糖代謝謝等。等。（2）加用小劑量）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦纈沙坦的降壓作用。的降壓作用。 （3）因該患者血壓難控制，故合）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)三聯(lián)用藥。用藥。（4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防協(xié)同預(yù)防心心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（5）降壓治療達標(biāo)的同時，還應(yīng)）降壓治療達

9、標(biāo)的同時，還應(yīng)使使血脂、血糖、體重、血凝血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)狀態(tài)等指標(biāo)也達到等指標(biāo)也達到理想理想水平。水平。 患者女性，患者女性，75歲，干部。高血壓近歲，干部。高血壓近20年，最年，最高高220/100 mmHg，就診時正在服用，就診時正在服用復(fù)方羅布復(fù)方羅布麻麻片片2片，一天片，一天2次；次； 同時合并冠心病穩(wěn)定性同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)自發(fā)型），型），冠脈造影冠脈造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，節(jié)段性狹窄，左回旋支（左回旋支（LCX）遠端遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓就診血壓17

10、0/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。診斷：診斷：冠心病心絞痛冠心病心絞痛 （勞力（勞力+自發(fā)型），自發(fā)型），高血壓高血壓3級、極高危，級、極高危，血脂異常血脂異常 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，辛伐他汀辛伐他汀20mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛爾美托洛爾25mg一天一天2次，次，二硝酸異山梨醇酯二硝酸異山梨醇酯15mg一天一天3次次 2周后血壓平穩(wěn)周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率心率60次次/分，分，血清血清LDL-

11、C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)但出現(xiàn)干咳干咳，以夜間為著，且，以夜間為著，且血血尿酸尿酸輕度升高（輕度升高（460umol/L）氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同時改善生活方式。同時改善生活方式。隨訪隨訪1年病情至今年病情至今平穩(wěn)平穩(wěn)，血壓（，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（）、尿酸（402umol/L）及血）及血脂（脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達標(biāo)均達標(biāo)。（1）降血壓時，體現(xiàn)冠心病）降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二二級預(yù)防級預(yù)防方案，即方案，即A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；阻滯劑；C他汀類藥物。他汀類藥物。（2）

12、一藥多效一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血抗心肌缺血的有效用藥；的有效用藥； 而且兩藥合用使其而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消相互抵消。 （3）ACEI明顯明顯咳嗽咳嗽時，可用時，可用ARB替替代之，代之，氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術(shù)用藥。配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時俱進與時俱進，動態(tài)動態(tài)中保持最合適的中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)減、科學(xué)

13、調(diào)藥調(diào)藥。（1 1）落實指南，把握方向，針對性）落實指南，把握方向，針對性強，強，具體的病人具體分析，全面評估具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及其危險因素、血壓變化、合并疾病及其危險因素、用藥情況等，用藥情況等，科學(xué)決策、科學(xué)決策、制定出合理制定出合理的用藥方案，并的用藥方案，并長期堅持長期堅持之。之。（2） 治療程度與病情輕重相匹配治療程度與病情輕重相匹配，高危強化降壓，如冠心病等危癥，高危強化降壓，如冠心病等危癥，160/100 mmHg，應(yīng)該，應(yīng)該2藥或多藥小藥或多藥小劑量合用劑量合用，盡快達標(biāo)，摸索、維持方，盡快達標(biāo)，摸索、維持方案。案。（3）提高達標(biāo)，若無禁忌，盡量合）提高達標(biāo)，若無禁忌，盡量合用用小劑量利尿劑小劑量利尿劑（4）24小時小時血壓血壓平穩(wěn)平穩(wěn)到理想水平到理想水平不但血壓達標(biāo)，而且有效保護靶器不但血壓達標(biāo)，而且有效保護靶器官結(jié)構(gòu)和功能。官結(jié)構(gòu)和功能。（5）合理配伍，）合理配伍，取長補短，取長補