具體合作內(nèi)容(ASD)-問卷.docxVIP

1、附錄1：CHAT-23篩查量表及評判標(biāo)準(zhǔn)（自填問卷）1基本情況（新建一個(gè)檔案）2問卷a3問卷b4三級醫(yī)院評估結(jié)果5?？撇∈?轉(zhuǎn)診單7高危/可疑兒隨訪內(nèi)容家庭一般情況（登記表）孩子的姓名性別：1.男2.女獨(dú)生子女：1.是2.否，請具體寫出家中有幾個(gè)孩子出生日期：年月日填寫日期：年月日父親現(xiàn)在年齡：母親現(xiàn)在年齡：聯(lián)系方式（手機(jī)，請保證我們能聯(lián)系到您）：1)家庭成員有：1.父親2.母親3.（外）祖父4.（外）祖母5.保姆6.其他.2)父親文化程度：1.大學(xué)2.高中3.初中4.小學(xué)及以下3)母親文化程度：1.大學(xué)2.高中3.初中4.小學(xué)及以下4)4)父親職業(yè)：1.行政管理人員2.專業(yè)技術(shù)人員其他（具體

2、寫明）3.技術(shù)工人4.銷售人員5.軍人6.3.技術(shù)工人4.銷售人員5.軍人6.3.祖輩4.保姆5.其他.其他（具體寫明）6)父母關(guān)系：1.好2.般3.差7)父親性格：1.內(nèi)向2.外向3.中間8)母親性格：1.內(nèi)向2.外向3.中間母親職業(yè)：1.行政管理人員2.專業(yè)技術(shù)人員5)4.離異（分居）2.母親主要教育者：1.父親9)10）主要教養(yǎng)方式：1.溺愛2.放任不管3.嚴(yán)格4.打罵5.講理6.獎(jiǎng)勵(lì)加溫和的懲罰11）問卷填寫人：1.父親2.母親3.祖輩4.保姆5.其他12）填寫人您每日與孩子的相處時(shí)間（除外睡眠時(shí)間）：1.1-2小時(shí)2.2-4小時(shí)3.4-6小時(shí)4.大于6小時(shí)13）孩子每天看電視/玩電子

3、游戲（如iPad/手機(jī)）時(shí)間：2小時(shí)以上1.15分鐘以下2.15-30分鐘；3.30-60分鐘；4、1-2小時(shí)；5.行為及溝通能力問卷此問卷系對孩子的行為及溝通能力進(jìn)行評估，共23題。填寫人應(yīng)為孩子的主要照看者。請按照您孩子的一貫表現(xiàn)，在最符合的選項(xiàng)上打鉤（各選項(xiàng)的發(fā)生頻率如下：“沒有”一0%的時(shí)間，“偶爾”一25%的時(shí)間，“有時(shí)”一25-50%的時(shí)間，“經(jīng)?！币?0%的時(shí)間）。1.你的孩子喜歡你搖他或在你的膝上跳或類似的動(dòng)作嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常2.你的孩子喜歡和其他小孩玩耍嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常3.你的孩子喜歡攀爬物體（比如爬樓梯、沙發(fā)）嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常4.你的孩子喜歡玩躲貓貓或捉迷藏嗎？

4、沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常5.你的孩子喜歡玩假想游戲（比如，假裝對著電話機(jī)說話，照顧娃娃或其他）嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常6.你的孩子有沒有用他的食指指著想要的東西（例如食物,玩具）嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常7.你的孩子有沒有用他的也g指著有興趣的東西（例如汽車，飛機(jī)）？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常8.你的孩子會(huì)玩小件的玩具（比如，小汽車或積木），而并非咬，亂弄或扔掉它們嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常9.你的孩子會(huì)不會(huì)親自拿東西給你（父母）看？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常10.你的孩子看若你時(shí)，會(huì)不會(huì)望養(yǎng)你的眼睛最少一至兩秒？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常11.你的孩子會(huì)對聲音過分敏感嗎？（比如要掩著耳朵）？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常12.你的孩子看到你的臉或看到你微笑時(shí)

5、，會(huì)跟著你一起笑嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常13.你的孩子會(huì)模仿你的動(dòng)作（比如模仿你的表情）嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常14.當(dāng)你叫孩子的名字時(shí)，他/她會(huì)回應(yīng)你嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常15.如果你指向房間另一邊的玩具時(shí)，你孩子會(huì)看那玩具嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常16.你的孩子會(huì)走路嗎？是否17.你的孩子會(huì)留意你看著的物體嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常18.你的孩子會(huì)不會(huì)無意識(shí)地在自己的臉旁邊玩弄手指？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常19.你的孩子有沒有嘗試吸引你注意他的活動(dòng)？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常20.你有沒有懷疑過你的孩子有聽力障礙？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常21.你的孩子理解別人說的話嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常22.你的孩子有沒有漫無目的地凝視某處或走來走去？沒

6、有偶爾有時(shí)經(jīng)常23.你的孩子當(dāng)接觸新的事物時(shí)，會(huì)不會(huì)看著你的表情去留意你的反應(yīng)？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常自填問卷評判標(biāo)準(zhǔn):陽性答案1.否6,否11.是16.否21.否2.否7.否12.否17.否22.是3.否8.否13.否18.是23.否4.否9.否14.否19.否5.否10.否15.否20.是說明：1.除16題以外，其余所有題目回答“沒有”“偶爾”算作“否”，回答“有時(shí)”“經(jīng)?！彼阕鳌笆恰?。2. 加粗字體為核心項(xiàng)（判斷項(xiàng)）：第2,5,7,9,13,15,23題。3. “總23項(xiàng)中N6項(xiàng)陽性”或“7項(xiàng)核心項(xiàng)目中項(xiàng)陽性”為初篩陽性。（SectionB觀察部分）（由醫(yī)生填寫）孩子的姓名性別出生日期：年月日

7、填寫日期：年月日實(shí)際年齡：月天（一）SectionB1. 在訪談期間，孩了和你有目光接觸嗎？沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常2. 引起孩子注意，然后指著房間另一側(cè)的有趣的物體，說“看！那里有個(gè)XX!”觀察孩子的臉。孩子會(huì)朝你指的方向看嗎？是否3. 引起孩子注意，然后給他一個(gè)小玩具茶壺和茶杯，說“能給我泡壺茶嗎？”孩子會(huì)假裝泡茶，喝茶嗎？（或用其他假裝游戲代替，例如假裝喂娃娃吃飯等）是模仿否4. 對孩子說“燈在哪里？”或“把燈指給我看”。孩子會(huì)用食指指燈嗎？沒有光指光看又指又看SectionB評判標(biāo)準(zhǔn)：第一題：“沒有”“偶爾”算作失敗第二題：“否”算作失敗第三題：“模仿”“否”都算失敗第四題：“沒有”“光指”“光看”都算作失敗4項(xiàng)中2項(xiàng)失敗為陽性附錄2.在社區(qū)兒童中進(jìn)行社交行為和溝通能力篩查流程圖備注：篩查時(shí)點(diǎn)：18月以及24月兩個(gè)年齡1. 社區(qū)（chat-23）A部分家長問卷量表，評分約23分鐘，+收發(fā)問卷初次篩查陽性兒童轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行門診行為觀察篩查（chat-23）B部分，每個(gè)兒童15分鐘左右，完成4道題目2. 二次篩查均陽性轉(zhuǎn)診到兒科醫(yī)院進(jìn)行孤獨(dú)癥?？圃u估以及必要的腦電影像檢查（如EEG、MRI等）附錄3.經(jīng)過二級篩查后確定的高危/可疑兒童隨訪表（每3個(gè)月一次,如有困難這部分工作可由兒科