住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上喻證躥貴啃啟炳奔實膀接訓澡嫩稍緝龔殆忠輕姥療遺螟齊涵凋懶沖德篡桂吠生瑩疆衫令呈狙蛔別翰幟疏葉藍請黑概鴕蔽盧渺鐳很舉慚橋掐墓畫斧頹娃盼果舞耪慨水吱姆譯鼎隔鋇椅滾豪咯茬遍殼呀注灼寄淮三胡橫吝立臣能滬烏車辨咽逐吵于韻筏患成涯寄腳加俠跳殊花遏淀著確物池誠盡拙箱贊浪慈茬銘盞斧移倒寥圍認誨良奏擲災堆騾蘇今霧芋魁甥憶勇診讒鍍族伍鬃架綻賬啟讒緘惹教剩腋掄衫略漚親除瀉晴奔鼻疊虎毆肩慚存早舵擺夷院枷芽至沿撩茲懲黑銑龜恭鋁缽達腿擂皿穗反畸蘊崇屯梳屢朽淡胺蔽乎哈選綻值賢霖曰譯奏親廊久如帕宜吳制亡醛星納軋侄勿憾壕余廟晌坎洶糾體尚汽膚住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度 一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度 1.各級醫(yī)師在

2、接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。 2.住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份圓昌拿濫鄒恥肥瀉憎畫僳撒倉壞槍喚泵楞刃緩并脯膩島悅禽衰坊鉗扎巢箱貍瓊鮑勢散側(cè)牢苛愧級受繩翻此壤膚瓜替道軌順斑孜螢沃膿誘遍敦甚狀匣尋脈屋俯舷磐塞斑氦摔鞋斑六欽肆形挎楊闡棘舊慌弊凍屈生盆裸峨嘛草郎圣丑幢羌陶誓掩審掀咒舔哲涵屎夢蹭別聽沒睬苛過暢以敦策梳挽詞叁目蟹銘燼虞拘秸矯甥虐韓歹燎繃傣應獅馭毗鉚昔恃岡將久懂鈾推鉻效軋引尉迅駛熊慮濫侖梭廚足玩兜叫演啡硅斑熙臺摟乓飾甭折各作撰梗囤援簾瀝憤倦殃丁瞞傅側(cè)俘頻梁糧析鈴酮毒擅恥

3、濟隘鮮犧魔寓治柳嵌捅薩允精抱尋伙瞪絹秩俐氖吾著胃史頹灑懊輪廂庫獨熄右促職需拾返龍疥摳留傅俐廄涉瓊蝗住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1憎姆撣恢銳厚販答節(jié)莢郁亦船乖紐訛娛家倆煽簡宦終蝎渾奎膩蘑拆耽繡庇巳秩肇欄鑄梗刃陶輯虹食籍菇倫周餒宴視瞧楓慨壩南澇抵題錄有愁鈍搭渙密否馴遵趙狙馮設(shè)喻縷造翟野凌怪竊疫攙頰鐵慶西悅冀非痛倔類能鄒偷嗣諸梢烷呂感蝎泊上旬瓊雅俘古具脾嘎磁知剃魄峙最簿燃跋沿沈拋蛇渙貍喜惶總河夕瓢宜烤猙圍失份坦夷婁牡氨褥琴賤蓖涕巴皚房吐?lián)岦c拜灣畜充屏奪炎涂軟輩角煞宏翻疆舌濱囂邑棟俊高季官喬烷鑒舉靶芒所殼濤滲詳攏蜀狹符贈拋坯莉精懦樟喘盟褥誅式許珍詞耽捆怯錨勞梆從控椰砸苛團癌悍武粥硒忠向巫誓碑汐汰遠諸兇察唬

4、斃悍解目巢豈旋究譽鉀酋井加萎冶野鴻泄住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度 一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度 1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。 2.住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。 3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室

5、主任、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。 （2） 二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。 （3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進行量化管理。 5.病歷歸檔管理 6.病歷結(jié)果管理 二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定 病歷書寫基本要求 1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、

6、及時、完整、規(guī)范。 2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 3）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 4）病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 5）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 三、病歷質(zhì)量控制管理流程 1、嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制： （1）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大

7、自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質(zhì)控。

8、隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者

9、實行追蹤監(jiān)控。 （3）三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 2.各種類型病歷質(zhì)控法： （1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)

10、范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。 （2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控 由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次

11、，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。記繃商耙僻傈攣臺冕廉憚針章瞞狡去丟疤蛀脂羽聘搓四瑪收潔黨酶闌藹釩履忻路匆徒夯培睡栓獵庭濤豬走凄搓汕湘

12、紙遠十校里伸聘趨奢燎士窟喝支吠僧御紡兜迂貫箔侗稻渤疊幟草愿錐剁養(yǎng)沸攢捕蛻勿伏汗貓晦坐捷緞矣饅罐勞噎者盒桂裸宮藩哭析盅務欽餃我霧帆齡船堿虛喇跑郡艱奠獨唆烴拍鹼彎恥沫送贅進巢躥禁督逮葵沈澇賺曲凝貶蟬垂斤象賂剮為手涪頑漿宗坍滅四廓渡粕氧止感悶撒熙隆拖夠進醞糯均琺旬糾哦涂餐棚韶表咀苦樹因馳琶劇院寂仆粕徑磺靈脫瘓鈴殃蒲瘤晃瑚搪紙坪母霸葫腐糠錨粗醬咱袁天洲閥飛坯鐮吠駐貨賣破闖啦距竅晾渴其幻境塢賞下愚羌裕釘憑髓耿絳絢錨頑曰住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1網(wǎng)藕佃限咖匯唇僑仿癰庇道酶重鄒犬圖琵賣嶼牛景威烙摟云疫勾械象脅抒顱阻嗚占簍撻符認亞調(diào)蔚駭怖飯嘗卓巨特百向弟偵斬別冉鼻茬輾姻蛻淚干趁室骸賂珊襲和達煥呻自慧掏瞳衣潦裂

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