醫(yī)療質(zhì)量委員會會議記錄

1、唐山市豐南區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會會議記錄時間：2016年3月29日地點：八、四樓會議室主持人：董建成參加人員：醫(yī)療質(zhì)量委員會全體委員主題：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理大會議程：第一項：醫(yī)務(wù)科董建成科長向大家匯報我院第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的問 題、病歷質(zhì)量問題的分析反饋。第二項：主管院長點評。第三項：院長講話。進(jìn)行大會第一項：醫(yī)務(wù)科董建成科長匯報我院第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的 問題、病歷質(zhì)量問題。董：各位院長、各位主任大家好，下面匯報我院醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的問題、 病歷質(zhì)量問題及整改措施。一、 醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的問題。（一）藥比、合理用藥問題。2016年上半年不合理用藥總結(jié)1）、非手術(shù)病例主要存在的

2、問題：1個別藥物使用適應(yīng)癥不當(dāng)，如：無細(xì)菌感染、發(fā)熱，用頭孢咲辛酯片口服每次0.25g2/日2給藥途徑不適宜，如：地塞米松磷酸鈉注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液，2/日一起霧化吸入，療程2015/12/1到2015/12/6。分析：說明書中地塞米松磷酸鈉注射液無吸入用藥途徑；地塞米松磷酸鈉注射 液水溶性大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，且其半衰期長， 全身副作用大；如需使用吸入性糖皮質(zhì)激素可選用吸入性布地奈德混懸液。2）、手術(shù)病例主要存在的問題：一）抗菌藥物的預(yù)防用藥：1預(yù)防用藥的選擇， 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則清潔手術(shù) （I類切口）： 手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥

3、、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道等人體與外界相同的器官。 手術(shù)部位無污染， 通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，但在下列情況考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）有感染高危因素如高齡、 糖尿病免疫功能低下等。 我院大多數(shù)清潔手術(shù)并不存在上述因素，但幾乎全部選擇了預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物且療程長（大于24小時）。2抗菌藥物品種的選擇，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則清潔手術(shù)（I類切口）選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有

4、效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、 使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N；應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合使用。 我院個別病例遴選的抗菌藥物不恰當(dāng)， 個別病例沒有聯(lián)合用藥指征選擇了聯(lián)合用藥。3預(yù)防用藥維持時間，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)該包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間短（冬2個小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給一劑即可。如手術(shù)時間超過3小時或所選藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次。清潔手術(shù)的預(yù) 防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)視情況延長至48小時。我院預(yù)防用藥大多數(shù)超過48小時。二）抗菌藥物的治療用藥：給藥頻次不夠，如：前列腺增生并尿儲留，膀胱結(jié)石，左肺下葉輕度炎癥，泌 尿系感染。用頭孢孟多納靜滴

5、，每次4.0g，1/日，療程2016/1/22到2016/1/26分析：注射用頭孢孟多鈉成人一日劑量為-8.0g，分3-4次給藥（用藥頻率不適宜 頭孢孟多為時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。 ）。我院今年上半年不良反應(yīng)上報率為零：根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界住院患 者不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%-20%，其中有5%的患者可因嚴(yán)重不良反應(yīng)而死亡。（二）?？茖Ｖ螁栴}。1、收治病人不規(guī)范1）、部分醫(yī)生為了科室或個人利益“積極”收治病人，未及時建議病人轉(zhuǎn)診。2）、對不屬于本專業(yè)治療范圍的疾病，未及時邀請主要疾病相關(guān)科室醫(yī)師會診 變更治療方案。發(fā)展下去不利于?？瓢l(fā)展；安全隱患嚴(yán)重，會引起更多糾紛。2、如何解

6、決收治病人不規(guī)范問題1）、如亂收病人，此病人的住院費用如數(shù)劃撥給應(yīng)收科室，對有令不行，有禁 不止的科室進(jìn)行罰款懲罰，罰款費用數(shù)為此病人住院費用；2）、加強(qiáng)門診、急診的協(xié)同會診；3）、避免互相推諉。二、病歷質(zhì)量問題。一）2016年1-3月份病歷質(zhì)控情況總結(jié)1-3月份共抽查出院病歷2083份，甲級病歷1926份，乙級病歷157份，丙級 病歷0份，甲級率%。病歷存在的共性問題：1、首頁：科主任未簽字。2、 入院記錄： 現(xiàn)病史書寫不規(guī)范， 缺與本次住院有關(guān)的或有鑒別意義的重要陰 性癥狀記錄。查體缺主要陽性體征。?？撇轶w病變部位左右混淆。初步診斷不全、 不規(guī)范。3、鑒別診斷選擇有缺陷。4、病情評估內(nèi)容與

7、診斷不相符。5、上級醫(yī)師查房無針對性分析，未體現(xiàn)教學(xué)意識。6、無術(shù)者術(shù)前查房記錄。7、術(shù)后第三天應(yīng)術(shù)者或上級醫(yī)師查房。8、手術(shù)記錄：病變部位左右混淆，缺術(shù)者簽字。9、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字。10、輸血同意書無醫(yī)師簽字。整改措施：1、發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任及管床醫(yī)生溝通，隨時整改。2、各科室病歷評估情況每月進(jìn)行排名，并在院內(nèi)網(wǎng)公布。3、按規(guī)定給予獎懲。4、舉行病歷書寫培訓(xùn)及評比活動四、醫(yī)技科室加強(qiáng)集體閱片，幵展必要的病歷討論。大會第二項：主管院長李香巨、梁偉講話。李院長講話：今天的會幵得非常好，非常及時，董建成科長剛才講的醫(yī)療質(zhì)量 與安全的工作總結(jié)非常詳細(xì)，也針對醫(yī)院的一些問題做了整改措施，我表示贊

8、同。 另外，我總結(jié)一下：1、質(zhì)量管理制度不健全；2、組織管理制度不健全，應(yīng)更細(xì)化， 更具體；3、工作幵展不規(guī)范、不連貫、不系統(tǒng)；4、質(zhì)量與安全隱患大、水平不高。以下是我針對這4點發(fā)表下自己的意見和整改措施，應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和 持續(xù)改進(jìn)的方案；明確各科室的獎懲制度，針對?？茖Ｖ蔚膯栴}實行通報需獎懲的 醫(yī)師。梁院長講話：梁：針對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作指標(biāo)與監(jiān)控我也統(tǒng)計了一下，門診工作量同比上升%住院人數(shù)同比上升%手術(shù)例數(shù)同比上升等。嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。認(rèn)真落實臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床治療指南、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、處方管 理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

9、原則等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病 種付費，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。第三項：請丁院長作指示丁院長：一年一度的新春佳節(jié)已經(jīng)過往了?？梢哉f，過往的一年我院的質(zhì)量與安全管理 等各方面工作取得了很大的成績。1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理： 檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死 亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。(2)加強(qiáng)前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。(3)督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病診療方案，下發(fā)24個病種的臨床路(4)病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求，每周進(jìn)行二次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。2、全面幵展自查自糾，消除安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)療安全事故的防范，對醫(yī)療安全進(jìn)行逐一排查，尤其是關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點 部門，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題立即整改，并強(qiáng)化機(jī)制，完善管理