醫(yī)患溝通制度及記錄

1、醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者合法權(quán)益、 防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生， 維護(hù)良好的醫(yī)療秩序 及廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深 層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。一、組織保障 醫(yī)院醫(yī)患溝通管理領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé) 全院實(shí)施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。二、主要內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)向病人及家屬介紹所患 疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸 及其預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、 藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、 手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、 醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容， 并聽(tīng)取病人及其家 屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的其他問(wèn)題，讓病人 “明

2、明白白看 病”。對(duì)一般常見(jiàn)病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治 療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重 病人，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后， 由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士 （包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)帶 有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病， 由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人 或家屬開(kāi)會(huì)，進(jìn)行集中溝通。 各科室除了要為患者提供精湛的醫(yī)療技 術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。三、主要形式1 、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束 時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等 與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流， 并詳細(xì)書寫 首次

3、床旁醫(yī)患溝通記錄 單，病歷中留存。護(hù)士在病人入院 12 小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概 況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰病人充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù) 理記錄上。2 、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住 院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、 主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果， 某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、 藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、 手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行 經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在住院期間醫(yī)患溝通記錄單、 護(hù)理記錄中。隨時(shí)溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。3 、術(shù)后溝通：要求術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體 情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)

4、后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬， 并將溝 通內(nèi)容登記在術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單上。4、出院前溝通：要求在患者出院前一天，管床醫(yī)生將患者本次 住院的治療情況、 恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通， 并 及時(shí)解答患者的疑問(wèn)， 溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在 出院前醫(yī)患溝 通記錄單上。5 、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等， 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集 中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的 情況等進(jìn)行溝通， 回答病人及家屬的提問(wèn)。 至少每月一次并記錄在 醫(yī) 患集中溝通記錄本

5、上。6 、出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或 登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在出院訪視記錄本中。四、技巧與方法（一） 基本要求1、一個(gè)根本 ：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；2、兩個(gè)技巧：傾聽(tīng)，就是多聽(tīng)患者患者或家屬說(shuō)幾句話； 介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話；3、三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者 醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；4、四個(gè)留意：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的 感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值； 留意自身的情 緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。5、五個(gè)避免：避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方 情緒的詞語(yǔ)和

6、語(yǔ)氣； 避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯； 避免刻 意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。（二）溝通方法1 、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題 的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象， 針對(duì)性的進(jìn)行溝通。 在交班中， 除交醫(yī)療問(wèn)題外， 應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn) 行交班， 使下一班醫(yī)護(hù)人員有的意識(shí)的作好溝通工作。 并記錄在記錄 本中。2 、交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一 位醫(yī)生或主任與其溝通。3 、書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用 書面溝通。4 、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng) 示上級(jí)醫(yī)生

7、，然后再溝通。5 、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) 醫(yī)之 間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù) 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師 對(duì)家屬進(jìn)行解釋， 以避免各自的解釋矛盾， 使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮 的心理。6 、實(shí)物對(duì)照講解溝通：對(duì)一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對(duì)照的 方法進(jìn)行解釋說(shuō)明，以期達(dá)到最好的溝通效果。六、評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制 ”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將每 月定期抽查一次， 查病歷了解 “醫(yī)患溝通 ”記錄情況， 還將不定期進(jìn)行 督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽(tīng)取病人意見(jiàn)。通報(bào)實(shí)施效果，并 加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見(jiàn)，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行 “醫(yī)患溝 通制”和在執(zhí)行

8、過(guò)程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定予 以處理。醫(yī)患溝通管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：李道芹副組長(zhǎng)：成 員：（一）首次床旁醫(yī)患溝通記錄單姓名：住院號(hào)：1、初步診斷：2、診斷依據(jù)：3、病情狀況及病程階段：4、初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療）：5、進(jìn)一步治療及檢查方案：6擬行治療時(shí)間：7、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用及花費(fèi)估算：8、需要患者及其家屬配合的事宜9、患者需要了解的其它情況：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋,患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：年 月 日（二）住院期間醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1、明確診斷：2、主要治療手段：3、重要檢查及結(jié)果：4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:5、藥物使用及其不良反應(yīng):今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）簽字：參加溝通的醫(yī)師簽字：（三）術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1、手術(shù)大體過(guò)程、是否順利、是否與術(shù)前診斷一致：2、術(shù)后診斷：3、術(shù)后主要治療：4、術(shù)后注意事項(xiàng)：5、需要患方配合事宜：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：（四）出院前醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1、簡(jiǎn)要治療過(guò)程：2、出院前診斷：3、治療效果：4、出院