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文檔簡介
1、醫(yī)療質(zhì)量/安全管理與 持續(xù)改進記錄本(臨床科室)科室:年度:填寫要求醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心, 是醫(yī)院發(fā)展的基石,科室作為醫(yī) 院的基本組成單元,其質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣; 根據(jù) 短板原理,一個質(zhì)量不合格的科室嚴重影響整個醫(yī)院的質(zhì)量, 甚至影 響到醫(yī)院的生存;另外,在質(zhì)量管理體系之中,執(zhí)行層即科室層面的 質(zhì)量管理是體系中的重中之重。為規(guī)范科室質(zhì)量管理,并使之規(guī)范化、 科學化、制度化,根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及醫(yī)院實 際情況,特要求如下:1、科室質(zhì)量管理小組組成合理,主任為管理小組組長,組員由副主任、護士長、各組科室質(zhì)控員組成。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案及目標應結合醫(yī)
2、院年度醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理方案及科主任的目標責任書而制定,結合科室實際情況 而定。3、科室醫(yī)療安全方面的培訓、教育記錄: 每月至少一次,含法律法 規(guī)、知情同意、不良事件報告管理制度、實施患者安全目標的相關制 度、醫(yī)療糾紛防范等與醫(yī)療安全工作相關的內(nèi)容。4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄: 每月至少檢查2次,并有反饋和 整改記錄。涵蓋核心制度落實檢查、危急值報告、醫(yī)療不良事件、疑 難病例討論、患者知情同意制度、查對制度、依法執(zhí)業(yè)、科室醫(yī)療設 備維護、故障檢修等內(nèi)容。5、質(zhì)量分析會:每月1次,內(nèi)容與醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感 染管理科等職能部門的督查考核、科室自查相呼應,并有改進措施。目 錄1. 科室
3、簡介2. 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度3. 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責4. 科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案5. 科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃6. 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓記錄7. 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄8科室醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會9. 醫(yī)療糾紛及不良事件調(diào)查、處理及整改記錄10. 科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結11. 科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結科室簡介科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,不斷完善、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的首要任務和重點工作。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立醫(yī)院、職能科室、科室三級 質(zhì)量管理組織, 職責明確,配備專
4、(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。1、質(zhì)量管理與改進組織(各質(zhì)量管理委員會)人員組成合理,職責 與權限范圍清晰, 能定期召開工作會議, 為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依 據(jù)。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應認真履行質(zhì)量管理與 改進的領導與決策職能; 其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、 監(jiān)控質(zhì) 量管理與改進過程。3、醫(yī)務科、護理部、 院感科等職能管理部門行使指導、 檢查、考核、 評價、監(jiān)督和落實整改措施。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 負責組織科內(nèi)各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度和各項質(zhì)量標 準,并結合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)量教育、培訓自查,發(fā)現(xiàn)問題及 時糾正。各級
5、醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量自我管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體, 每個 醫(yī)護人員應熟悉制度、標準,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,認真落實各項 質(zhì)量標準,切實做到醫(yī)療質(zhì)量自我檢查、自主管理、落實各類人員責 任。5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責,并應具備相應的質(zhì)量 管理與分析技能。三、各級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際, 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān) 督各部門,重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量 .的危機管理,2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、 措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點
6、部門和 重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度, 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度,1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接 班制度、技術準入制度、分級護理制度等。2、對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員 質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常 規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并
7、由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、 逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量, 將質(zhì)量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管 理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指 導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。九、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進 為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管 理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系基礎上,逐步形成結果性指標、結
8、構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系??剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責組長:質(zhì)控聯(lián)絡員:成員:質(zhì)控小組工作職責1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下,全面負 責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療和護理質(zhì) 量進行實時監(jiān)控。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結合本科室的質(zhì)量管理特點,制 定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結,制定并完善科室質(zhì)量與 安全管理相關制度并督促落實。3、每月至少組織一次科室質(zhì)控小組活動,全面排查和梳理科室質(zhì)量 與安全隱患,查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié);檢查本科室診療 常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況,對 存在的問
9、題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲, 實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。4、根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標,收集、整理和分析科室質(zhì)控相關 指標與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運用相關質(zhì)量管理方法與工具進 行科室的質(zhì)量管理。5、認真貫徹落實醫(yī)院有關質(zhì)量與安全的相關要求,及時通報醫(yī)院質(zhì) 量管理信息,嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,保 障醫(yī)療安全。6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量 管理規(guī)章制度,對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育, 提高醫(yī)護 人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7、每月由科室主任(護士長)主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反 饋會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施,并做好 會議記錄。8科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關職能部門與質(zhì)量管理辦公室。2014年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案2014年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓記錄主講人:題目時間:年 月 日參加人員簽到(必須本人簽名):培訓內(nèi)容:記錄人:月 日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄記錄人:檢查時間:月日檢查成員:)存在問題:(內(nèi)容包括科室自查發(fā)現(xiàn)的問題、相關責任
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