核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)

1、核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)【摘要】 目的:探討結(jié)核性胸膜炎治療中出現(xiàn)矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn)。方法:回顧性分析6例已確診的結(jié)核性胸膜炎正規(guī)治療過(guò)程中出現(xiàn)肺內(nèi)或并發(fā)肝內(nèi)新病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合臨床及相關(guān)病理學(xué)檢查，分析其動(dòng)態(tài)變化及預(yù)后。結(jié)果:胸膜炎位于左側(cè)2例，右側(cè)4例。初診時(shí)除2例并發(fā)左上肺及右上肺結(jié)核外，其余4例肺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。正規(guī)抗結(jié)核治療后24個(gè)月復(fù)查胸片，肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶。5例新病灶均在CT定位、透視下間質(zhì)氣管肺活檢（TBLB）或經(jīng)手術(shù)證實(shí)符合結(jié)核改變，1例根據(jù)臨床繼續(xù)抗結(jié)核治療后原有胸水吸收、新病灶明顯縮小現(xiàn)象證實(shí)。繼續(xù)抗結(jié)核治療25個(gè)月后，所有病灶明顯縮小或吸收。結(jié)

2、論:結(jié)核性胸膜炎治療隨訪過(guò)程中，X線和CT能觀察到原有胸水明顯吸收后，出現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)其他新病灶，造成同治療結(jié)果相反的矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)以及最終治愈的動(dòng)態(tài)變化。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性胸膜炎 矛盾反應(yīng) X線 體層攝影術(shù) 赫氏反應(yīng)是指在結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)的一過(guò)性惡化的反應(yīng)。部分結(jié)核性滲出性胸膜炎在常規(guī)抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)新出現(xiàn)病灶（并經(jīng)病理或隨訪證實(shí)為結(jié)核性病灶），造成短時(shí)間內(nèi)與治療結(jié)果相反的矛盾反應(yīng)，也稱類赫氏反應(yīng)。鑒于該現(xiàn)象鮮有詳細(xì)的有關(guān)影像學(xué)的描述，我們總結(jié)6例結(jié)核性胸膜炎治療中出現(xiàn)矛盾反應(yīng)的影像資料，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 收集1999年至2006年6例結(jié)核

3、性胸膜炎治療過(guò)程中發(fā)生矛盾反應(yīng)病例的影像和臨床資料，其中男3例，女3例，年齡2165歲。胸膜炎位于左側(cè)2例，右側(cè)4例。初診時(shí)除2例并發(fā)左上肺及右上肺少許結(jié)核灶外，其余4例肺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。6例病例均以不同程度發(fā)熱、胸痛和呼吸困難就診。3例根據(jù)胸膜活檢病理結(jié)果符合結(jié)核性肉芽腫作出明確診斷，另3例根據(jù)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是抗結(jié)核治療胸腔積液減少或消失、癥狀消失而診斷。6例抗結(jié)核治療方案為2HR/10HRE，住院胸腔積液減少出院后門(mén)診隨訪，正規(guī)抗結(jié)核治療后24個(gè)月復(fù)查胸片和CT。 1.2 檢查方法 X線機(jī)采用東芝KXO-32R拍片機(jī)，體位為后前位；CT機(jī)采用Siemens Somatom plu

4、s 4螺旋掃描機(jī)及GE Light/Speed多排CT機(jī)掃描，掃描參數(shù)120 kV，200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.375。每例病例胸片或CT檢查次數(shù)為35次。 2 結(jié)果 6例病例行X線攝片或CT檢查，結(jié)合臨床或胸膜活檢診斷為結(jié)核性胸膜炎，其中1例伴有左上肺少許條片影，1例伴有右上肺少許滲出灶，另4例肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影。常規(guī)抗結(jié)核治療24個(gè)月中，2例患者因胸痛消失后再次出現(xiàn)胸痛，行胸片及CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新出現(xiàn)陰影。4例在常規(guī)胸片或CT隨診中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新病灶，但無(wú)明顯臨床癥狀。此時(shí)所有病例胸腔積液已消失，遺留不同程度的胸膜增厚。1例84 d后復(fù)查胸片及CT，原左上肺病灶增大

5、，并出現(xiàn)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影，行CT定位經(jīng)皮肺穿刺病理診斷為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞為主），繼續(xù)抗結(jié)核治療，2個(gè)月后完全吸收。1例65 d復(fù)查CT，表現(xiàn)為胸膜炎同側(cè)胸膜下2個(gè)結(jié)節(jié)，考慮肺癌不能排除而行手術(shù)治療，病理證實(shí)為結(jié)核。1例入院時(shí)胸部及腹部CT表現(xiàn)為右側(cè)胸腔積液，右上肺后段少許滲出灶，肝臟內(nèi)無(wú)明顯病灶（見(jiàn)圖12），98 d后CT復(fù)查，表現(xiàn)為胸膜輕度增厚，同側(cè)右上肺胸膜下出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)伴右肝包膜下包塊（見(jiàn)圖34），臨床給予繼續(xù)抗結(jié)核治療，3個(gè)月后病灶逐漸吸收，5個(gè)月后肺內(nèi)病灶遺留少許纖維灶，肝內(nèi)病灶消失（見(jiàn)圖56）。另3例病例分別于7092 d后復(fù)查胸片CT表現(xiàn)為胸膜炎及同側(cè)胸膜下出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)，其

6、中2例行CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶內(nèi)未強(qiáng)化低密度區(qū)，估測(cè)為干酪樣壞死區(qū)。此3例經(jīng)CT定位經(jīng)皮肺穿刺或在X線下行間質(zhì)氣管肺活檢（TBLB），病理證實(shí)為結(jié)核，繼續(xù)原方案治療，病灶在25個(gè)月后明顯縮小或吸收，估測(cè)為結(jié)核性胸膜炎治療過(guò)程中的矛盾反應(yīng)。 3 討論 3.1 矛盾反應(yīng)機(jī)制 矛盾反應(yīng)，亦稱類赫氏反應(yīng)1，指在合理抗結(jié)核治療過(guò)程中肺實(shí)質(zhì)老病灶的擴(kuò)大或者出現(xiàn)新病灶。ChoiYW等2推測(cè)其機(jī)制可能有兩個(gè)：由于結(jié)核性胸膜炎發(fā)病系胸膜下肺實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶破潰入胸腔，胸膜對(duì)結(jié)核菌蛋白發(fā)生超敏反應(yīng)所致，開(kāi)始時(shí)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶較小，影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)，盡管給予抗結(jié)核治療，但病變?nèi)钥蛇M(jìn)展，影像學(xué)表現(xiàn)為新出現(xiàn)病灶，發(fā)生部位多在胸膜下和

7、病理活檢所見(jiàn)相同?；顒?dòng)性肺結(jié)核可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫處于暫時(shí)抑制狀態(tài)，經(jīng)過(guò)合理的抗結(jié)核治療后，免疫力部分恢復(fù)，導(dǎo)致病灶部分淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚，以及人體對(duì)殺死的結(jié)核菌菌蛋白產(chǎn)生超敏反應(yīng)，使得肺內(nèi)出現(xiàn)矛盾反應(yīng)。矛盾反應(yīng)病理改變主要為病灶中毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞滲出,淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，結(jié)節(jié)形成及病灶壞死3。也有人認(rèn)為肺內(nèi)病灶增多還與干酪樣物質(zhì)吸入致吸入性肺炎有關(guān)4。 3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 矛盾反應(yīng)通常出現(xiàn)在使用殺菌藥如異煙肼和利福平后，出現(xiàn)在開(kāi)始治療的312周內(nèi)，維持原方案，病灶往往在318個(gè)月完全吸收或遺留少許纖維灶。本組6例結(jié)核性胸膜炎病例，于抗結(jié)核治療后24個(gè)月出現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)新病灶

8、，基本在抗癆強(qiáng)化期出現(xiàn)，和文獻(xiàn)5，6報(bào)道較符合。本組病例中，1例為原左上肺病灶增大，并出現(xiàn)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影。1例為胸膜炎同側(cè)胸膜下2個(gè)結(jié)節(jié)。另4例表現(xiàn)為胸膜炎同側(cè)胸膜下單發(fā)結(jié)節(jié)，其中2例行CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶內(nèi)未強(qiáng)化低密度區(qū)，估測(cè)為干酪樣壞死區(qū)。國(guó)內(nèi)較少文獻(xiàn)詳細(xì)報(bào)道矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，曹光明等7報(bào)道，1例兒童初染肺結(jié)核在強(qiáng)化治療中出現(xiàn)的原發(fā)病灶增大并伴隨大片狀滲出性改變，在X線片上顯示大葉性肺炎征象，其實(shí)質(zhì)是類赫氏反應(yīng)。國(guó)外ChoiYW等2報(bào)道，16例結(jié)核性胸膜炎患者在正規(guī)抗結(jié)核治療隨診過(guò)程中，胸腔積液消失后肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)病灶，多發(fā)生在胸膜炎同側(cè)，89%在肺外周胸膜下。本組病

9、例肺內(nèi)新病灶均在胸腔積液消失后出現(xiàn)，除1例外，均為單發(fā)或兩個(gè)，發(fā)生于肺外周胸膜下，與文獻(xiàn)2報(bào)道一致。但1例病例胸片和CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性病灶，未見(jiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本組病例在新病灶出現(xiàn)后，繼續(xù)原治療方案，于25個(gè)月后明顯縮小或消失，符合多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。 總之，結(jié)核病的治療過(guò)程中，早期可出現(xiàn)與治療結(jié)果相矛盾的現(xiàn)象，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)變化，尤其是相關(guān)病理學(xué)檢查，勿把結(jié)核病化療期的矛盾反應(yīng)誤認(rèn)為結(jié)核惡化或誤診為肺癌，隨意更改化療方案。一旦確診是治療中的矛盾反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)持原治療方案，繼續(xù)足量、足療程治療，最終達(dá)到治愈目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Cooper PG, Fekade D, Remick DG, et

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