放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申 請(qǐng) 單 位： 許 可 項(xiàng) 目： 校 驗(yàn) 項(xiàng) 目： 申 請(qǐng) 日 期： 湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話(huà)放射診療許可證號(hào)取得時(shí)間放射診療許可項(xiàng)目放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射診療許可證校驗(yàn)應(yīng)提交的 資 料1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表；2、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說(shuō)明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告（驗(yàn)原件交復(fù)印

2、件）8、本周期開(kāi)展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報(bào)告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書(shū)原件。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（簽章） 年 月 日文檔可自由編輯打印醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)（）乙級(jí)( )丙級(jí)( )密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生廠廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)活度(Bq

3、)活度測(cè)量日期放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表（示范文本） 申 請(qǐng) 單 位： XXXX 醫(yī)院 許 可 項(xiàng) 目：放射治療、介入放射學(xué) 、X射線(xiàn)影像診斷校 驗(yàn) 項(xiàng) 目： 放射診療許可 申 請(qǐng) 日 期： XX年XX月XX日 湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 制 單位XXXX 醫(yī)院 負(fù)責(zé)人王紅地址武漢市XX區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系電話(huà)8765XXXX放射診療許可證號(hào)（鄂）衛(wèi)放證字（2010）第XX號(hào)取得時(shí)間2010年X月X日放射診療許可項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線(xiàn)影像診斷放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線(xiàn)影像診斷放射診療許可證校驗(yàn)應(yīng)提交的 資 料(一式兩份)1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表；2、放射診療許可證

4、（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說(shuō)明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告（驗(yàn)原件交復(fù)印件）8、本周期開(kāi)展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報(bào)告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書(shū)原件。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（簽章） 年 月 日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要

5、參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所1DRX線(xiàn)攝影系統(tǒng)MUX-100DJ日本島津201001640mA2010年x月x日住院部一樓放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日住院部一樓放射科3直線(xiàn)加速器23EX美國(guó)瓦利安20100315Mv2010年x月x日門(mén)診部一樓腫瘤科非密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)（）乙級(jí)( )丙級(jí)( )131碘診斷治療液體7.4×1081.4×1010住院部一樓核醫(yī)學(xué)科密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所90鍶9.80×1082009年X月X日中國(guó)原子能科學(xué)院門(mén)診部一樓核醫(yī)學(xué)科含密封源裝置裝置名