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廬江縣扶助特困大學生基金申請表單位名稱： 填報時間： 年 月 日姓 名性別出生日期民族1寸照片政治面貌畢業(yè)學校高考成績文科： 分理科： 分身份證號碼準考證號碼錄取院校院 系專 業(yè)家庭詳細住址聯(lián)系電話高中階段獎勵情況曾受資助及金額情況家庭成員情況姓名年齡與學生關(guān)系職業(yè)年均收入健康狀況工作（學習）單位影響家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)信息家庭上年度總收入 （元）。家庭上年度總支出 （元）。家庭主要收入來源（詳細情況）： 。家庭主要支出情況： 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。 家庭成員患病情況： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭負債情況： 。所在家庭是否為低保戶（是/否） 。其他需要說明的家庭情況家庭住房情況：房屋面積 ，建造年代： ，房屋結(jié)構(gòu)（草房、磚瓦、樓房等） 。其他情況：（本人孤兒、單親、殘疾等） 。申請學生本人簽名：學生家長或監(jiān)護人簽名：學生家庭所在地村（居）委會意見（蓋章）年 月 日學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道意見（蓋章）年 月 日團縣委意見（蓋章）年 月 日備注備注：1、填寫此表前，請仔細閱讀公告內(nèi)容，并如實、仔細填寫每一項信息，選擇項請在相應(yīng)的“”內(nèi)打“”

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