藥物警戒與臨床合理用藥

1、藥物警戒與臨床合理用藥 提提 綱綱l藥物作用兩重性藥物作用兩重性l2020世紀國際重大藥害事件世紀國際重大藥害事件l美國對臨床藥源性傷害的研究美國對臨床藥源性傷害的研究l藥品不良反應信息通報藥品不良反應信息通報l我國近期重大假劣藥品案例我國近期重大假劣藥品案例l藥物治療錯誤的危害藥物治療錯誤的危害l新藥存在非預期新藥存在非預期ADRADRl臨床藥源性危害的來源臨床藥源性危害的來源l藥物警戒的定義與藥物警戒的定義與基本研究方法基本研究方法l藥物治療錯誤的表現藥物治療錯誤的表現l我國已頒布推動合理用藥的重要舉措我國已頒布推動合理用藥的重要舉措2l 新藥的發(fā)現與應用新藥的發(fā)現與應用: :現代醫(yī)學不斷

2、取得長足現代醫(yī)學不斷取得長足 進步的重要標志進步的重要標志l 藥物臨床應用藥物臨床應用: :獲取治療效應同時可能伴發(fā)獲取治療效應同時可能伴發(fā) 藥源性損害藥源性損害( ( 是藥三分毒是藥三分毒 ) )l 在防范藥源性損害的長期實踐中在防范藥源性損害的長期實踐中, , 社會逐步社會逐步 建立并完善藥品監(jiān)管機制建立并完善藥品監(jiān)管機制( ( 法規(guī)與機構法規(guī)與機構 ),), 醫(yī)藥界及民眾加深對藥物作用兩重性認識醫(yī)藥界及民眾加深對藥物作用兩重性認識 藥物作用兩重性藥物作用兩重性 -易易受忽視的藥理學常識受忽視的藥理學常識3l 醫(yī)療行為醫(yī)療行為: :大處方大處方, ,藥物的誤用濫用藥物的誤用濫用, , 無指

3、征使用抗菌藥物無指征使用抗菌藥物 無指征使用激素無指征使用激素 無指征使用靜脈輸液無指征使用靜脈輸液l 媒體廣告媒體廣告: : 放大藥品有效性放大藥品有效性, ,隱瞞藥品可能風險隱瞞藥品可能風險 “ “ 純天然純天然, ,無毒副作用無毒副作用 ”l 民眾用藥意識民眾用藥意識: : 迷信洋藥貴藥迷信洋藥貴藥 迷信靜脈輸液迷信靜脈輸液, ,自行使用處方藥自行使用處方藥 藥物作用兩重性藥物作用兩重性 -易受忽視的易受忽視的藥理學藥理學常識常識420 20 世紀國際重大藥害事件世紀國際重大藥害事件( 1 )( 1 )年代年代地區(qū)地區(qū)藥物藥物用途用途毒性表現毒性表現受害人數受害人數1900-1949歐、

4、美歐、美蛋白銀蛋白銀消毒、抗炎消毒、抗炎銀質沉著癥銀質沉著癥100人人1930-1960各國各國醋酸鉈醋酸鉈頭癬頭癬(脫發(fā)用脫發(fā)用)鉈中毒鉈中毒半數用藥者半數用藥者死亡死亡( 1 萬人萬人)1922-1970各國各國氨基比林氨基比林退熱、止痛退熱、止痛粒細胞缺乏粒細胞缺乏死亡死亡2082人人1935-1970歐、美歐、美二硝基酚二硝基酚減肥減肥白內障白內障近萬人失明，近萬人失明，死亡死亡9人人1937美國美國磺胺酏劑磺胺酏劑（含二甘醇）（含二甘醇）抗菌消炎抗菌消炎二甘醇致肝、二甘醇致肝、腎損害腎損害358人中毒，人中毒，107人死人死1953-歐、美、加歐、美、加非那西丁非那西丁止痛退熱止痛退

5、熱腎損害、腎損害、溶血溶血腎病腎病2000人，死亡人，死亡500人人520 20 世紀國際重大藥害事件世紀國際重大藥害事件(2)(2)年代年代地區(qū)地區(qū)藥物藥物用途用途毒性表毒性表現現受害人受害人數數1954法國法國碘二乙基錫碘二乙基錫治療疥瘡、治療疥瘡、粉刺粉刺神經毒性、神經毒性、腦炎、失明腦炎、失明中毒中毒270人，人，死亡死亡110人人1956-1961歐洲、南美、歐洲、南美、日本日本沙利度胺沙利度胺治妊娠反應治妊娠反應海豹樣畸胎海豹樣畸胎1 萬人，萬人，死亡死亡5千人千人1960英、美、澳英、美、澳異丙腎氣霧異丙腎氣霧劑劑止喘止喘嚴重心律失嚴重心律失常、急性心常、急性心衰衰死亡死亡350

6、0人人1963-1972日本日本氯磺喹啉氯磺喹啉治腸炎治腸炎脊髓變性、脊髓變性、失明失明中毒中毒7856人，人，死亡死亡 5%1933-1972美國美國已烯雌酚已烯雌酚 保胎（先兆保胎（先兆流產流產)陰道腺癌陰道腺癌(女女)300人人1968-1979美國美國心得寧心得寧抗心律失?？剐穆墒С＝悄ぁ⑿陌?、角膜、心包、腹膜損害腹膜損害2257人人620 20 世紀國際重大藥害事件之一世紀國際重大藥害事件之一Thalidomide disaster (1961) : PhocomeliaEpidemiologic studies established its cause to be in uter

7、o exposure to tholidomide7l住院患者中住院患者中6.7%6.7%發(fā)生嚴重發(fā)生嚴重ADRADR，每年，每年220220萬住院萬住院 患者發(fā)生嚴重患者發(fā)生嚴重ADRADR 其中其中20-70% 20-70% 屬可預防藥物不良反應屬可預防藥物不良反應 l0.32%0.32%為致死性為致死性ADR, ADR, 每年因藥源性傷害致死病例達每年因藥源性傷害致死病例達105,000105,000例例, ,居住院病人死因的居住院病人死因的4 46 6位位 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug react

8、ions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200 - 5 美國對臨床藥源性傷害的研究報告 -39項前瞻性研究項目薈萃分析8藥 名 類 別上市年代撤出時間芬氟拉明減肥藥19731997.6.17右芬氟拉明減肥藥1996.4.291997.9.15特非那定抗組胺藥19851998.2.27米貝拉地爾鈣拮抗藥1997.6.201998.6.8阿司咪唑抗組胺藥1988.12.191999.6.18曲格列酮胰島素增敏藥 1997.1.292000.3.2(主要因藥品安全性

9、問題撤市主要因藥品安全性問題撤市 1997-2001)9藥 名 類 別上市年代撤出時間西沙必利胃動力藥19932000.7.4阿洛司瓊5-HT 拮抗藥2000.2.92000.11.28格帕沙星抗菌藥1997.11.61999.11.1溴芬酸鈉鎮(zhèn)痛藥1997.7.151998.6.22西立伐他汀羅非昔布降脂藥非甾體抗炎藥1999.12.1219992001. 8.82004.10(主要主要因藥品安全性問題撤市1997-2004)10l臨床表現臨床表現: 抽搐抽搐, 昏迷昏迷, 過敏性休克過敏性休克, 呼吸困難呼吸困難, 過敏性皮疹過敏性皮疹l2003年年8月，月，SFDA 藥品不良反應信息通報

10、藥品不良反應信息通報明示明示: 魚腥草注射液可能引起嚴重不良反應，魚腥草注射液可能引起嚴重不良反應， 提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品l國家藥品不良反應監(jiān)測中心統計國家藥品不良反應監(jiān)測中心統計: 截止截止2006年年5月，魚腥草注射液等月，魚腥草注射液等7個注射劑品種個注射劑品種ADR報告報告5,488例例, 嚴嚴重重ADR 258 例例, 死亡死亡 44例例, 2006年年16月致死病例月致死病例 25例例lSFDA作出魚腥草注射液等作出魚腥草注射液等7個注射劑品種暫停生產、銷售和使用的個注射劑品種暫停生產、銷售和使用的決定決定 ( 2006.6 )lSFDA關于肌注用魚

11、腥草注射液恢復使用的申報通知關于肌注用魚腥草注射液恢復使用的申報通知 ( 2006.9 ) 魚腥草注射液靜脈滴注的嚴重不良事件魚腥草注射液靜脈滴注的嚴重不良事件11l加替沙星不良反應病例逾加替沙星不良反應病例逾3000例，主要為胃腸道反應、過敏樣例，主要為胃腸道反應、過敏樣 反應、神經系統反應、注射部位損害等。其中，血糖異常報告反應、神經系統反應、注射部位損害等。其中，血糖異常報告 16例，包括高血糖例，包括高血糖10例（例（1例出現高滲性非酮癥高血糖）、例出現高滲性非酮癥高血糖）、 低血糖低血糖 6 例例l阿昔洛韋不良反應阿昔洛韋不良反應 928 例，例， 其泌尿系統損害病例報告中，急性腎功

12、能衰竭占其泌尿系統損害病例報告中，急性腎功能衰竭占 64.7 臨床存在不合理使用的情況，部分急性腎衰的發(fā)生與之有關臨床存在不合理使用的情況，部分急性腎衰的發(fā)生與之有關l利巴韋林不良反應病例利巴韋林不良反應病例1315例，主要表現為皮疹等皮膚損害、例，主要表現為皮疹等皮膚損害、 惡心、嘔吐等胃腸道反應、過敏性反應等惡心、嘔吐等胃腸道反應、過敏性反應等,其中溶血性貧血其中溶血性貧血 11 例例 國家藥品不良反應監(jiān)測中心國家藥品不良反應監(jiān)測中心 藥品不良反應信息通報藥品不良反應信息通報第第11期期1988年至年至2006年年5月月12我國近期重大假劣藥品案例我國近期重大假劣藥品案例l 廣西半宙第三制

13、藥(2001):“梅花K”黃柏膠囊 假藥事件128名受害者入院，3人生命垂危l 復方川羚定喘膠囊假藥事件(2002): 導致大批患者病情加重, 株洲兩患者死亡l 齊二藥(2006):亮菌甲素注射液假藥事件 影響全國8省，導致11人死亡l 安徽華源(2006):欣弗劣藥事件10省(區(qū)) 報告99例嚴重ADR，死亡報告10例13WHO Medicines Strategy Countries at the core 2004 2007Poster used in campaign to raise awareness of the dangers of counterfeit medicines1

14、4 l 藥物治療錯誤（藥物治療錯誤（medication errors medication errors ，MEME） 指合格藥品在處方、抄錄、調配及使用等環(huán)節(jié)中出現指合格藥品在處方、抄錄、調配及使用等環(huán)節(jié)中出現 的錯誤的錯誤, ,由此引發(fā)藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。由此引發(fā)藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。 根據當代醫(yī)藥學知識根據當代醫(yī)藥學知識, ,此類事件均屬可防范事件此類事件均屬可防范事件, , 是導致臨床藥源性損傷的重要因素之一是導致臨床藥源性損傷的重要因素之一l ME ME 威脅臨床用藥安全威脅臨床用藥安全 美國報道每年因醫(yī)療差錯美國報道每年因醫(yī)療差錯(medical err

15、or)(medical error) 致命達致命達 98,000 98,000 例例 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233 ） 醫(yī)療差錯中的醫(yī)療差錯中的 20 %20 %與用藥錯誤有關與用藥錯誤有關 （Thomas EJ et al.( Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records.

16、BMJ 2000; 320 : 741 ） 藥物治療錯誤的危害藥物治療錯誤的危害15 藥物治療錯誤的危害藥物治療錯誤的危害l每每100100例非產科住院患者中發(fā)生例非產科住院患者中發(fā)生6.56.5次次ADEADEs s ADE ADEs s中中28%28%是可預防的致命性的嚴重是可預防的致命性的嚴重ADEADEs s中，中， 42% 42%可預防可預防ADEsl每例可預防的每例可預防的ADEADEs s發(fā)生發(fā)生, ,導致住院時間延長導致住院時間延長4.64.6天天l受調研單位因受調研單位因ADEADEs s導致醫(yī)藥費增加達導致醫(yī)藥費增加達$560$560萬元萬元 Bates DW et al:

17、 The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307 16 藥物治療錯誤的危害藥物治療錯誤的危害 -醫(yī)學委員會醫(yī)學委員會 ( IOM ) 報告報告l每年全國性醫(yī)源性傷害每年全國性醫(yī)源性傷害(iatrogenic injury)(iatrogenic injury) 致死致死44000-9800044000-98000例例l每年藥源性傷害每年藥源性傷害100100萬例萬例l藥源性傷害致死藥源性傷害致死80008000例例 Institute of Medicine. Kohn LT et al

18、. To Err is Human. Building a Safer Health system. Washington DC: National Academy Press. 199917 新藥存在非預期ADRl羅非昔布（萬絡）與心血管不良事件18l心律失常抑制試驗心律失常抑制試驗-大規(guī)模臨床試驗大規(guī)模臨床試驗 (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST)l闡明心肌梗死存活者的室性心律失常使用抗心律失常藥物是否能降低這種危險因闡明心肌梗死存活者的室性心律失常使用抗心律失常藥物是否能降低這種危險因素素l進行心律失常抑制試驗是評價抗心律失常藥

19、物對這類室性心律失常的療效及遠期作用進行心律失常抑制試驗是評價抗心律失常藥物對這類室性心律失常的療效及遠期作用l心肌梗死后的無癥狀或輕度癥狀的室性心律失常病人隨機分成心肌梗死后的無癥狀或輕度癥狀的室性心律失常病人隨機分成2組對照組（安慰劑）組對照組（安慰劑）及治療組（氟卡胺及治療組（氟卡胺 英卡胺英卡胺) l結果結果: 到到1989年年3月月30日日,共有共有2309例病人進入試驗例病人進入試驗 藥物組室性心律失常被明顯抑制。然心律失常死亡率藥物組室性心律失常被明顯抑制。然心律失常死亡率,非心律失常性非心律失常性 心臟事件死亡率及總死亡率均高于安慰劑組。心臟事件死亡率及總死亡率均高于安慰劑組。

20、 氟卡胺及英卡胺組的心律失常死亡率氟卡胺及英卡胺組的心律失常死亡率4.5%, 7.7% 安慰劑組安慰劑組1.2%,總死亡率總死亡率 3.0%。 心肌梗死后室性心律失常的患者長期用心肌梗死后室性心律失常的患者長期用Ic類藥類藥(氟卡胺、英卡胺氟卡胺、英卡胺) 增加病人的死亡率。增加病人的死亡率。19 羅非昔布（萬絡）與心血管不良事件lAPPROVe（萬絡預防腺性息肉瘤）的研究（萬絡預防腺性息肉瘤）的研究 多國參與的隨機對照臨床研究多國參與的隨機對照臨床研究(于于2000年開始年開始)l旨在證實連續(xù)使用萬絡旨在證實連續(xù)使用萬絡3年對曾患結腸直腸腺瘤年對曾患結腸直腸腺瘤 患者預防息肉復發(fā)的療效患者預

21、防息肉復發(fā)的療效,參與研究患者參與研究患者2，600名名l萬絡萬絡25毫克組與安慰劑組比較的研究毫克組與安慰劑組比較的研究 l用藥長達用藥長達18個月后個月后,出現心血管事件出現心血管事件(心臟病中風心臟病中風) 幾率相對安慰劑組增加幾率相對安慰劑組增加 3倍倍l默沙東公司決定對默沙東公司決定對萬絡萬絡進行全球召回進行全球召回 2004年年10月月1日，萬絡全球召回計劃開始實施日，萬絡全球召回計劃開始實施 20 羅非昔布（萬絡）與心血管不良事件新藥存在非預期ADR21What we see is “Tip of the Unreported Iceberg”22臨臨 床床 藥藥 源源 性性 危

22、危 害害 的的 來來 源源藥物已知不良反應不可避免 可避免用藥錯誤 假藥假藥, 劣藥劣藥, 藥品質量問題藥品質量問題可預防的藥品不良事件對患者的傷害對患者的傷害致傷殘、死亡致傷殘、死亡未知因素：未知因素：非預期不良反應非預期不良反應非臨床適應癥患者的應非臨床適應癥患者的應用用未試驗人群的應用未試驗人群的應用23導致臨床藥物相關安全問題增多的因素導致臨床藥物相關安全問題增多的因素l醫(yī)療質量降低，不合理用藥現象普遍醫(yī)療質量降低，不合理用藥現象普遍l藥物的濫用、誤用增多藥物的濫用、誤用增多l(xiāng)消費者自我藥療行為明顯增多消費者自我藥療行為明顯增多l(xiāng)假劣藥品的制造與銷售，未能有效控制假劣藥品的制造與銷售，

23、未能有效控制l傳統藥物超越傳統文化范圍的廣泛使用傳統藥物超越傳統文化范圍的廣泛使用l傳統藥物、草藥與其他藥物的聯合應用增多傳統藥物、草藥與其他藥物的聯合應用增多 引發(fā)不良的藥物相互作用引發(fā)不良的藥物相互作用l互聯網的廣泛使用，為藥物非法銷售和濫用互聯網的廣泛使用，為藥物非法銷售和濫用 提供了便捷途徑提供了便捷途徑24n 應用流行病學的知識、方法和推理研究應用流行病學的知識、方法和推理研究 藥物在人群中的效應藥物在人群中的效應 (療效和不良反應療效和不良反應) 及其利用及其利用 (Porta & Hartzema 1987)l 研究人群中與藥物有關事件的分布及研究人群中與藥物有關事件的分

24、布及 其決定因素，以進行有效的藥物治療其決定因素，以進行有效的藥物治療 (Last 1988) 25l 確定藥物用于大范圍人群疾病防治時有效性及安全性確定藥物用于大范圍人群疾病防治時有效性及安全性l 確定藥物用于特殊人群確定藥物用于特殊人群( 如老人、孕婦和兒童如老人、孕婦和兒童 )的的 有效性有效性 及安全性及安全性l 研究并發(fā)癥和合并用藥對藥物作用的影響研究并發(fā)癥和合并用藥對藥物作用的影響l評價并比較新藥與老藥的優(yōu)劣特征評價并比較新藥與老藥的優(yōu)劣特征l 發(fā)現藥物的罕見或遲發(fā)不良反應發(fā)現藥物的罕見或遲發(fā)不良反應l 了解人群中藥物利用或其它有益效應了解人群中藥物利用或其它有益效應l 分析藥物在

25、分析藥物在疾病疾病防治中的成本效益比防治中的成本效益比26藥物警戒藥物警戒（Pharmacovigilance，PV）的定義的定義l PE PE 的分支學科，的分支學科，專注研究上市藥物在大范圍專注研究上市藥物在大范圍 人群中使用中的藥物不良事件人群中使用中的藥物不良事件(ADEs)(ADEs)或藥物或藥物 不良反應不良反應(ADRs)(ADRs) Pharmacovigilance is a branch of pharmacoepidemiology but is restricted to the study, on an epidemiological scale, of drug e

26、vents or ADRs.” l 從從 PE PE 至至 PVPV，體現，體現 ADRs ADRs 監(jiān)測工作的發(fā)展和深化監(jiān)測工作的發(fā)展和深化From Edited by R.D.Manna & E.B.Andrews , 2002 John Wiley & Sons, Ltd27藥物警戒的工作目標藥物警戒的工作目標l 發(fā)現、評價和防范藥物不良反應或任何發(fā)現、評價和防范藥物不良反應或任何 其他可能與藥物相關的不良事件其他可能與藥物相關的不良事件l PV PV范圍從一般化學藥品到傳統藥物、草藥、范圍從一般化學藥品到傳統藥物、草藥、 血液制品、生物制品、疫苗及醫(yī)療器械血液制品、生物

27、制品、疫苗及醫(yī)療器械l 實施藥物警戒，加強臨床藥物治療監(jiān)護實施藥物警戒，加強臨床藥物治療監(jiān)護 體系體系, ,有利最大程度降低臨床用藥風險有利最大程度降低臨床用藥風險, , 促進臨床合理用藥促進臨床合理用藥, ,意義重大意義重大28 藥物警戒的工作內涵藥物警戒的工作內涵 l藥物不良反應藥物不良反應( ADR )l假劣藥物應用所致傷害假劣藥物應用所致傷害l藥物治療錯誤藥物治療錯誤( ME )所致傷害所致傷害l藥物的急性、慢性中毒藥物的急性、慢性中毒l藥物濫用所致傷害藥物濫用所致傷害l藥物與化學品、其他藥物與食物的不良藥物與化學品、其他藥物與食物的不良 相互作用相互作用l擴大臨床用藥適應擴大臨床用藥

28、適應癥癥所致藥物不良事件所致藥物不良事件l藥物非預期不良反應所致傷害藥物非預期不良反應所致傷害29 PV PV 研究基本方法研究基本方法l描述性研究（描述性研究（descriptive studies) 常規(guī)資料收集常規(guī)資料收集 (collection for general information ) 自愿報告系統（自愿報告系統（spontaneous reporting system） 病例報告病例報告( case reports ) 現況調查（現況調查（prevalence survey）l分析性研究（分析性研究（analytical studies） 病例對照研究（病例對照研究（cas

29、e-control study） 隊列研究（隊列研究（cohort study）l實驗性研究（實驗性研究（experimental studies） 臨床試驗（臨床試驗（clinical trial） 社區(qū)試驗（社區(qū)試驗（community trial）30PV PV 的藥品不良反應自愿報告系統（的藥品不良反應自愿報告系統（1 1）（spontaneous reporting system，SRS）l 正式自愿報告系統：由國家或地區(qū)組織實施正式自愿報告系統：由國家或地區(qū)組織實施 ADR監(jiān)測中心：收集、整理和分析來自基層監(jiān)測中心：收集、整理和分析來自基層 的的ADR 資料；向公眾反饋資料；向公眾

30、反饋ADR信息信息l我國藥品不良反應監(jiān)測管理辦法的頒布（我國藥品不良反應監(jiān)測管理辦法的頒布（1999）, 是我國正式實施是我國正式實施 SRS 的標志的標志l藥品上市早期發(fā)現與藥品有關不良事件警戒信號藥品上市早期發(fā)現與藥品有關不良事件警戒信號 及早期發(fā)現藥品所致嚴重不良反應的有效途徑及早期發(fā)現藥品所致嚴重不良反應的有效途徑l形成病因假說的方法形成病因假說的方法 ( hypothesis-generating methods ) ( hypothesis-generating methods )31PV PV 的藥品不良反應自愿報告系統（的藥品不良反應自愿報告系統（2 2）（spontaneou

31、s reporting system，SRS）lSRS SRS 收集數據收集數據方法方法的優(yōu)點：的優(yōu)點： 可快速進行追蹤；費用低；覆蓋范圍廣，可快速進行追蹤；費用低；覆蓋范圍廣， 理論上包括了暴露于藥物的整個人群、所有理論上包括了暴露于藥物的整個人群、所有 藥物、所有類型的不良反應；研究工作持續(xù)藥物、所有類型的不良反應；研究工作持續(xù) 時間無限制時間無限制; ;不影響醫(yī)生的處方習慣或日常工作不影響醫(yī)生的處方習慣或日常工作lSRS SRS 收集數據方法的缺陷：收集數據方法的缺陷： 不能證明因果關系；不能對不良反應事件進行不能證明因果關系；不能對不良反應事件進行 完整評價；得不到完整評價；得不到AD

32、RADR發(fā)生率；漏報現象嚴重發(fā)生率；漏報現象嚴重; ; 存在報告偏倚存在報告偏倚32藥品不良反應自愿報告系統藥品不良反應自愿報告系統( (3 3）l病例報告（病例報告（case reportcase report）: :非正式自愿報非正式自愿報 醫(yī)藥學工作者以不良反應病例報告方式，醫(yī)藥學工作者以不良反應病例報告方式， 向醫(yī)藥學雜志所作的報道向醫(yī)藥學雜志所作的報道, ,一般有因果關系一般有因果關系 分析、結論較為可靠分析、結論較為可靠, ,是獲取是獲取ADRADR信息的信息的 重要補充途徑重要補充途徑l通過不同途徑通過不同途徑 (ADR(ADR數據庫、病例報告文獻數據庫、病例報告文獻) ) 收集

33、因使用相同藥品產生相似不良事件所形收集因使用相同藥品產生相似不良事件所形 成的多個病例報告，構成成的多個病例報告，構成ADR ADR 病例報告系列病例報告系列 ( case series ), ( case series ), 對認識所用藥物與事件對認識所用藥物與事件 的因果關系有重要價值的因果關系有重要價值33- 是醫(yī)藥界認識藥品嚴重不良反應的第一線索，是醫(yī)藥界認識藥品嚴重不良反應的第一線索，- 是醫(yī)藥界監(jiān)測藥品罕見不良事件可依賴的是醫(yī)藥界監(jiān)測藥品罕見不良事件可依賴的 重要手段。重要手段。 l50年代，首例報告氯霉素引發(fā)再生障礙性貧血年代，首例報告氯霉素引發(fā)再生障礙性貧血 首例報告口服避孕藥

34、引起靜脈血栓栓塞首例報告口服避孕藥引起靜脈血栓栓塞l60年代初，沙利度胺致海豹肢畸形兒病例年代初，沙利度胺致海豹肢畸形兒病例 報告系列報告系列 l90年代，美國替馬沙星上市后有關低血糖反應、年代，美國替馬沙星上市后有關低血糖反應、 溶血性貧血和死亡病例報告系列溶血性貧血和死亡病例報告系列病病 例例 報報 告告（case reports）34-醫(yī)院是發(fā)生和認識醫(yī)院是發(fā)生和認識ADE(R)的主要場所的主要場所-醫(yī)護人員在醫(yī)護人員在ADE(R)監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用l 患者源性（患者源性（patient-oriented）監(jiān)測：監(jiān)測： 以患者為監(jiān)測主線，由醫(yī)護人員對所有住院以患者為

35、監(jiān)測主線，由醫(yī)護人員對所有住院 患者用藥后的患者用藥后的ADE(R)實行監(jiān)測實行監(jiān)測l 藥物源性（藥物源性（drug-oriented）監(jiān)測：監(jiān)測： 以重點受監(jiān)測藥物為主線以重點受監(jiān)測藥物為主線,收集該藥收集該藥ADE(R), 以認識該藥以認識該藥ADE(R) 在該院發(fā)生的全貌在該院發(fā)生的全貌 以醫(yī)院為基礎的以醫(yī)院為基礎的ADEADE（R R）監(jiān)測系統監(jiān)測系統 （重點醫(yī)院監(jiān)測（重點醫(yī)院監(jiān)測 intensive hospital monitoring） 35 在在PEPE描述性研究基礎上形成大型動態(tài)用藥人群描述性研究基礎上形成大型動態(tài)用藥人群 數據庫是數據庫是ADR(E)ADR(E)監(jiān)測與監(jiān)測與

36、PVPV研究的基礎研究的基礎利用本國醫(yī)療、保險等數據庫利用本國醫(yī)療、保險等數據庫, ,構建各具特色的構建各具特色的 ADR ADR數據鏈接數據鏈接: : 美國美國 KaiserKaiser醫(yī)保項目醫(yī)保項目Kaiser Permanente Medical Care Program）和）和 Medicaid Databases, 加拿大加拿大 Health Databases in Saskatchewan， 荷蘭荷蘭 Automated Pharmacy Record Linkage， 英國英國The Tayside Medicines Monitoring Unit ( MEMO ) UK

37、General Practice Research Database ADR ADR 數據庫與數據鏈接數據庫與數據鏈接36 現況調查（現況調查（prevalence survey） 橫斷面調查（橫斷面調查（cross-sectional survey） 在確定的人群范圍內，評價一規(guī)定時期內某在確定的人群范圍內，評價一規(guī)定時期內某 一藥品的應用及藥品不良事件發(fā)生的情況。一藥品的應用及藥品不良事件發(fā)生的情況。 認識藥品不良事件發(fā)生頻率及不同因素對該認識藥品不良事件發(fā)生頻率及不同因素對該 不良事件發(fā)生頻率的影響。不良事件發(fā)生頻率的影響。 提出引發(fā)不良事件的提出引發(fā)不良事件的“病因病因”假說假說 (

38、hypothesis-generating method ) 描述性研究描述性研究 (descriptive studies)37 臨床用藥錯誤臨床用藥錯誤( ME )的防范的防范 -藥物警戒的重要任務之一藥物警戒的重要任務之一l現實醫(yī)療條件下,ME并不少見l不合理用藥的嚴重后果標志l危害患者健康l釀成醫(yī)療事故l浪費醫(yī)藥資源l損毀醫(yī)療機構聲譽38 臨床用藥過程及相關人員臨床用藥過程及相關人員臨床用藥過程臨床用藥過程 相關人員相關人員藥物選擇（藥物選擇（selectionselection） 醫(yī)醫(yī) 師師藥物采購（藥物采購（procurementprocurement） 護護 士士藥物處方（藥物處

39、方（prescribingprescribing） 藥藥 師師藥物準備（藥物準備（preparationpreparation） 患患 者者藥物調配（藥物調配（dispensingdispensing）藥物使用（藥物使用（administrationadministration）臨床用藥監(jiān)測（臨床用藥監(jiān)測（monitoringmonitoring）39 藥物治療錯誤的表現（藥物治療錯誤的表現（1 1）l處方錯誤（醫(yī)師責任）處方錯誤（醫(yī)師責任） 選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當；選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當； 重復處方，用藥間隔時間不當重復處方，用藥間隔時間不當l處方權限錯誤（醫(yī)師責

40、任）處方權限錯誤（醫(yī)師責任） 從無處方權人員獲取處方從無處方權人員獲取處方l藥品配制錯誤（藥師責任）藥品配制錯誤（藥師責任） 劑型與處方不符；劑量與處方不符；劑型與處方不符；劑量與處方不符； 質量不符（過期或降解）；配制不當質量不符（過期或降解）；配制不當40 藥物治療錯誤的表現（藥物治療錯誤的表現（2 2）l藥藥品使用方法錯誤（護士責任）品使用方法錯誤（護士責任） 未按預定時間用藥（漏服）未按預定時間用藥（漏服） 未按預定的間隔時間用藥未按預定的間隔時間用藥 未按預定的方法用藥未按預定的方法用藥 （靜注速度過快、肌注藥誤作靜注）靜注速度過快、肌注藥誤作靜注）l用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責任）用

41、藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測 慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復習慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復習, , 造成不必要的藥物相互作用造成不必要的藥物相互作用 治療窗窄小的藥物，未作治療窗窄小的藥物，未作TDMTDM 41 藥物治療錯誤的表現（藥物治療錯誤的表現（3 3）l藥物治療過程的錯誤藥物治療過程的錯誤: : 處方轉抄錯誤處方轉抄錯誤( (護士、醫(yī)師、藥師有責）護士、醫(yī)師、藥師有責）: : 電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤 藥品分發(fā)錯誤（藥師有責藥品分發(fā)錯誤（藥師有責):): 因藥名近似，包

42、裝相似，造成混淆因藥名近似，包裝相似，造成混淆 用法說明不清導致患者不能理解用法說明不清導致患者不能理解( (藥師有責藥師有責) )l依從性錯誤（患者、藥師責任依從性錯誤（患者、藥師責任):): 患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導不力有關患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導不力有關42 不同類型用藥錯誤頻度分析不同類型用藥錯誤頻度分析l醫(yī)囑錯誤（醫(yī)囑錯誤（ordering processordering process）56%56%l書面醫(yī)囑的轉錄錯誤書面醫(yī)囑的轉錄錯誤（transcription of written orderstranscription of written orders）6%6%l藥

43、品調制錯誤（藥品調制錯誤（pharmacy dispensing pharmacy dispensing ）4%4%l藥物使用錯誤藥物使用錯誤（administration administration ）34%34%Bates DW, et al. Incidence of adverse drug Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. events and potential adverse drug events. Implication for preve

44、ntion . JAMA 1995;274:29 Implication for prevention . JAMA 1995;274:2943 l醫(yī)院管理體系不完善醫(yī)院管理體系不完善l臨床用藥規(guī)章制度不嚴謹臨床用藥規(guī)章制度不嚴謹l醫(yī)藥工作者責任心不強醫(yī)藥工作者責任心不強l現代醫(yī)藥知識不足現代醫(yī)藥知識不足l工作負擔過重工作負擔過重l工作環(huán)境不良工作環(huán)境不良,導致醫(yī)藥護人員導致醫(yī)藥護人員l 精力分散精力分散l工作人員間交流不充分工作人員間交流不充分臨床用藥錯誤原因分析臨床用藥錯誤原因分析44 藥物治療錯誤的防范藥物治療錯誤的防范加強藥物警戒，認真實施加強藥物警戒，認真實施ADR(E)ADR(E)

45、報告制度報告制度加強藥物警戒加強藥物警戒, ,逐步推廣藥物治療錯誤的報告辦法逐步推廣藥物治療錯誤的報告辦法 為總結經驗教訓而設置，實施保密制度為總結經驗教訓而設置，實施保密制度 具非處罰性特征（具非處罰性特征（a non punitive processa non punitive process）加強藥物治療錯誤防范的學術研究加強藥物治療錯誤防范的學術研究實施國家頒布的實施國家頒布的處方管理辦法處方管理辦法加強醫(yī)藥人員的業(yè)務培訓加強醫(yī)藥人員的業(yè)務培訓樹立和發(fā)揚醫(yī)藥人員的高尚職業(yè)道德和工作責任感樹立和發(fā)揚醫(yī)藥人員的高尚職業(yè)道德和工作責任感加強工作人員間的信息交流加強工作人員間的信息交流 ( (醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護間，醫(yī)藥工作者與患者間醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護間，醫(yī)藥工作者與患者間) )落實落實醫(yī)院管理評價指南醫(yī)院管理評價指南 建立藥物治療管理委員會建立藥物治療管理委員會45 建立藥物治療管理委員會建立藥物治療管理委員會l制定并實施本地區(qū)醫(yī)院藥物治療指南和處方集制定并實施本地區(qū)醫(yī)院藥物治療指南和處方集l實施、評價、改進藥物使用策略實施、評價、改進藥物使用策略l實施本單位醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育實施本單位醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育l控制醫(yī)藥促銷活動對醫(yī)務人員的影響控制醫(yī)藥促銷活動對醫(yī)務人員的影響l監(jiān)測和預防監(jiān)測和預防ADRADR和用藥錯