腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療

1、關(guān)于腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療第一頁，共59頁幻燈片胃腸道間質(zhì)瘤（胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）概述）概述1、GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit(c-kit基因可發(fā)生多點突變，發(fā)生在外顯子11、9、13及17)或血小板源性生長因子受體a（PDGFRa）基因驅(qū)動；組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性;GIST多見于老年人，好發(fā)部位有胃（約占60%-70%），小腸（約占20%-25%），結(jié)腸（5%），（95%的的KIT陽性陽性GIST與與35%的的KIT陰性陰性GIST中表達）中表達）一些肌瘤和滑

2、膜肉瘤也表達一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達DOG1 PKC ： 80%陽性（可能有助于識別陽性（可能有助于識別KIT陰性陰性GIST） CD34：60-70%的患者為陽性的患者為陽性 平滑肌肌動蛋白（平滑肌肌動蛋白（SMA）：）：30-40%的患者為陽性的患者為陽性 S-100（5%），），Desmin（1-2%），），Keratin（1-2%）等）等GIST：免疫組織化學：免疫組織化學1919.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.第二十三頁，共59頁幻燈片GIST：診斷：診斷GIST病理診斷思路病理診斷思路第二十四頁，共59頁幻燈片 20.Joensuu

3、 H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.第二十五頁，共59頁幻燈片GIS原發(fā)性原發(fā)性 T：風險分層：風險分層2121.Miettinen & Lasota. Semin Diagn Pathol. 2006;23:70-83.*病例太少第二十六頁，共59頁幻燈片表表2. ESMO、NCCN、加拿大、加拿大GIST咨詢委員會關(guān)于咨詢委員會關(guān)于GIST治療的比較治療的比較.GIST：治療：治療1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. A

4、nn Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.17. Blackstein ME, et al. Can J Gastroenterol. 2006;20:157-163.第二十七頁，共59頁幻燈片GIST：活檢原則：活檢原則1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 第二十八頁，共59頁幻燈片GIST：手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）年版）待出版待出版* EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強回聲，異質(zhì)性。不良因

5、素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強回聲，異質(zhì)性。第二十九頁，共59頁幻燈片GIST：外科治療原則：外科治療原則11.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 第三十頁，共59頁幻燈片ESMO、NCCN等等1,16：高危高危GIST術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。GIST:靶向治療靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療大約大約85%的原發(fā)的原發(fā)GIST可切除?？汕谐?。約約50%會發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移。會發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移。5年生存率約年生存率約50%。高危高危GIST術(shù)后復發(fā)的中位時間為術(shù)后復發(fā)的中位

6、時間為2年。年。治療時間？治療時間？1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十一頁，共59頁幻燈片GIST:靶向治療靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表表3. 可切除的可切除的GIST術(shù)后格列衛(wèi)輔助治療研究概括術(shù)后格列衛(wèi)輔助治療研究概括22-2622.Dematteo RP,et al. Lancet. 2009;373:1097-1104.23. Dematteo R

7、P,et al. 2008 Gastrointestina.Cancers Symposium;January 25-27, 2008;24. Zhan WH. J Clin Oncol. 2007;25(18S; June 20 suppl).25. EORTC 62024 study protocol. Available at: /clinicaltrials/EORTC-62024.Accessed September 2, 2009.26. Scandinavian Sarcoma Group. Available at: http:/clin

8、/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1. Accessed September 2, 2009.第三十二頁，共59頁幻燈片GIST:靶向治療靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.Joensuu H, et al. J Clin Oncol. 2011;29(suppl): Abstract LBA1.Three years of adjuvant imatinib may result in longer RFS as compared to 1 year of imatinib.Twelve

9、vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence: Final Results of a Randomized Trial (SSGXVIII/AIO)27第三十三頁，共59頁幻燈片NCCN1ESMO16GIST:靶向治療靶向治療-復發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療復發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 201

10、0;21(suppl 5):98-102.第三十四頁，共59頁幻燈片GIST：耐藥或疾病進展：耐藥或疾病進展NCCN1ESMO16* 耐藥或疾病進展可能需要重新評估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物耐藥或疾病進展可能需要重新評估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十五頁，共59頁幻燈片GIST:二線或三線治療選擇二線或三線治療選擇NCCN1ESMO

11、161.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十六頁，共59頁幻燈片GIST:藥物療效的判斷藥物療效的判斷GIST靶向治療靶向治療Choi療效評價標準療效評價標準3232.Choi H. Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.第三十七頁，共59頁幻燈片GIST：治療流程：治療流程第三十八頁，共59頁幻燈片GIST治療經(jīng)驗分享治療經(jīng)驗分享胃胃腸道間質(zhì)瘤胃胃腸

12、道間質(zhì)瘤小腸胃腸道間質(zhì)瘤小腸胃腸道間質(zhì)瘤第三十九頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：手術(shù)原則：手術(shù)原則*手術(shù)方式：手術(shù)方式：切緣：切緣：1-2cm，R0切除切除淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃局部切除局部切除楔形切除楔形切除次全切除次全切除全胃切除全胃切除單灶性病變單灶性病變多灶性病變，同時伴發(fā)胃癌多灶性病變，同時伴發(fā)胃癌遠端遠端近端近端？*中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）.待出版第四十頁，共59頁幻燈片 患者女性，患者女性， 63歲。因歲。因“排柏油樣大便排柏油樣大便5天天”于于2011年年3月月8日入院。既往：無特殊病史。日入院。既往：無特殊病史。50年前曾因胃年前曾因胃穿孔

13、行穿孔行“胃穿孔修補術(shù)胃穿孔修補術(shù)”。 查體：左上腹可觸及直徑約查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清的包塊，邊界不清、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。胃胃GIST：病歷資料：病歷資料第四十一頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料 輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面欠光滑輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面欠光滑，可見潰瘍及糜爛，質(zhì)脆。，可見潰瘍及糜爛，質(zhì)脆。 活檢病理：鏡活檢病理：鏡下為梭形細胞腫瘤，細胞排列密集，為梭形細胞腫瘤，細胞排列密集，核分裂象多見（核分裂象多見（5/50HPF）。免疫組化）。免疫組化 CD11

14、7（+），），CD34（+）。）。 診斷：胃胃腸道間質(zhì)瘤診斷：胃胃腸道間質(zhì)瘤第四十二頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料n 輔助檢查：輔助檢查：CT（2011.3.12）第四十三頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料診斷診斷 胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移治療？治療？術(shù)前藥物治療：術(shù)前藥物治療：格列衛(wèi)格列衛(wèi) 400mg Qd3個月個月 300mg Qd3個月個月第四十四頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料n 效果：治療后效果：治療后1 1個月個月第四十五頁，共59頁幻燈片3個月個月6個月個月胃胃GIST：病歷資料：病歷資料第四十

15、六頁，共59頁幻燈片GIST：病歷資料：病歷資料手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療6 6個月后個月后腹腔鏡胃部分切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)腹腔鏡胃部分切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)術(shù)中所見：腫瘤位于胃底大彎側(cè)，約術(shù)中所見：腫瘤位于胃底大彎側(cè)，約108cm，未侵及周圍組織，未侵及周圍組織器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，大小在器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，大小在2-3cm之間。之間。第四十七頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫瘤細胞呈梭形，核分裂相瘤細胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫組化染色

16、：。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉(zhuǎn)移瘤：灰白透明結(jié)節(jié)，散在少量梭形細胞）。肝臟轉(zhuǎn)移瘤：灰白透明結(jié)節(jié)，散在少量梭形細胞，伴大片透明變性，瘤體內(nèi)殘存少許血管。，伴大片透明變性，瘤體內(nèi)殘存少許血管。術(shù)后治療：術(shù)后治療：格列衛(wèi)格列衛(wèi) 300mg Qd第四十八頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化第四十九頁，共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學改變格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學改變（HE，400）治療前治療前治療后，胃腫瘤治療后，胃腫瘤治療后，肝轉(zhuǎn)移灶治療后，肝轉(zhuǎn)移灶第五十頁，

17、共59頁幻燈片胃胃GIST：病歷資料：病歷資料手術(shù)：手術(shù)：腹腔鏡胃部分切除術(shù)腹腔鏡胃部分切除術(shù)第五十一頁，共59頁幻燈片小腸小腸GIST：手術(shù)原則：手術(shù)原則*中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）.待出版手術(shù)方式：包括瘤體的腸管切除，端端吻合。如腫瘤與腸手術(shù)方式：包括瘤體的腸管切除，端端吻合。如腫瘤與腸系膜血管成為一體，無法切除者，可藥物治療后再考慮二次系膜血管成為一體，無法切除者，可藥物治療后再考慮二次手術(shù)。手術(shù)。切緣：切緣：R0切除。直徑切除。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當減少切緣距離。、無出血壞死者可適當減少切緣距離。淋巴結(jié)：酌情清掃。（淋巴結(jié)：酌情清掃。（10-