基線調(diào)查表新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作

1、附件：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作基線調(diào)查表一、縣（市、區(qū)）基本情況調(diào)查 市 縣（市、區(qū)） 年份： （一）基本情況1、總?cè)丝跀?shù) 人，其中全區(qū)農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人2、貧困人口數(shù) 人3、財政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實際給予困難補助人口數(shù) 人5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）總數(shù) 個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院 個（二）經(jīng)濟狀況1、國內(nèi)生產(chǎn)總值 萬元2、農(nóng)民人均純收入 元（三）財政狀況1、全區(qū)財政收入 萬元1.1其中，本級財政收入 萬元1.2其中，上級財政轉(zhuǎn)移 萬元2、全區(qū)財政支出 萬元3、衛(wèi)生事業(yè)費（包括中醫(yī)事業(yè)費） 萬元4、區(qū)民政事業(yè)費 萬元4.1困難補助費總金額 萬元，其中用于疾病困難補助 萬元5、全區(qū)扶貧?？?萬元5.1來自上級

2、撥款 萬元5.2扶貧貸款 萬元5.3衛(wèi)生扶貧專款 萬元（四）疾病分布情況全區(qū)住院病人前十位疾病構(gòu)成（按ICD9）疾病種類 構(gòu)成注：以上年度國民經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)字為準(zhǔn) 調(diào)查人 ： 調(diào)查時間：二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基本情況調(diào)查 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 年份： （一）基本情況1、總?cè)丝跀?shù) 人，其中農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人，農(nóng)民戶數(shù) 戶2、貧困人口數(shù) 人3、財政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實際給予困難補助人口數(shù) 人5、行政村數(shù) 個，村衛(wèi)生室 個（二）經(jīng)濟狀況1、國內(nèi)生產(chǎn)總值 萬元2、農(nóng)民人均純收入 元（三）財政狀況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財政收入 萬元 1.1其中，本級財政收入 萬元1.2其中，上級財政轉(zhuǎn)移 萬元2、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財政支出 萬元

3、3、衛(wèi)生事業(yè)費（包括中醫(yī)事業(yè)費） 萬元4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政事業(yè)費 萬元4.1困難補助費總金額 萬元，其中用于疾病困難補助 萬元5、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）扶貧?？?萬元5.1來自上級撥款 萬元5.2扶貧貸款 萬元5.3衛(wèi)生扶貧專款 萬元注：以上年度國民經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人： 調(diào)查時間：三、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查市中區(qū) 醫(yī)院 年（包括區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保院及其它擬確定為定點醫(yī)院的機構(gòu)）1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位 張3、實際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬元4.1醫(yī)療設(shè)備總價值 萬元5、全年門診、急診人次 6、年出院人次數(shù) （附出院病人一覽表）7、年總收入 萬元7.1其中：專項拔款 萬元7.2差額預(yù)算

4、補助 萬元7.3業(yè)務(wù)收入 萬元7.3.1醫(yī)療收入 萬元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬元7.3.2藥品收入 萬元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬元7.3.2.2住院藥品收入 萬元8、年總支出 萬元8.1業(yè)務(wù)支出 萬元8.1.1醫(yī)療支出 萬元8.1.2藥品支出 萬元9、收支結(jié)余額 萬元10、醫(yī)療欠費額 萬元11、轉(zhuǎn)院病人數(shù) 人11.1其中轉(zhuǎn)到高級醫(yī)院的 人注：以上年度年度報表數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人 ： 調(diào)查時間：四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院調(diào)查 衛(wèi)生院1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位數(shù) 張3、實際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬元4.1醫(yī)療設(shè)備總價值 萬元5、全年門、急

5、診人數(shù) 6、出院人次數(shù) （附出院病人一覽表）7、年總收入 萬元7.1其中：專項拔款 萬元7.2差額預(yù)算補助 萬元7.3業(yè)務(wù)收入 萬元7.3.1醫(yī)療收入 萬元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬元7.3.2藥品收入 萬元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬元7.3.2.2住院藥品收入 萬元8、年總支出 萬元8.1業(yè)務(wù)支出 萬元8.1.1醫(yī)療支出 萬元8.1.2藥品支出 萬元9、收支結(jié)余額 萬元10、醫(yī)療欠費額 萬元11、轉(zhuǎn)院病人數(shù) 人11.1其中轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的病人數(shù) 人注：以上年度年度報表數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人 ： 調(diào)查時間：五、村級衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查（一）基本情況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道

6、）行政村總數(shù) 個，自然村數(shù) 個2、鄉(xiāng)、村個體開業(yè)診所數(shù) 個，其中在鄉(xiāng) 個，在村 個3、村衛(wèi)生室總數(shù) 個3.1村集體辦 個3.1.1其中鄉(xiāng)醫(yī)承包 個3.2鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦 個3.3鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點 個3.4個體辦 個3.5其他 個4、實行一體化管理的村衛(wèi)生室 個5、鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù) 個（二）村衛(wèi)生室運行情況 區(qū) 鄉(xiāng) 村1、村衛(wèi)生室人數(shù) 人2、年診治病人數(shù) 人3、年總收入 元3.1其中藥品收入 元4、上月診治病人數(shù) 人5、上月總收入 元5.1其中藥品收入 元6、藥品種數(shù) 種6.1其中中成藥 種注：以上年度年度報表數(shù)字為準(zhǔn)此表作為全鄉(xiāng)匯總表使用，匯總后一并上報調(diào)查人： 調(diào)查時間：六、家庭一般情況調(diào)查 區(qū) 鄉(xiāng) 村

7、 戶編號 1、前半年內(nèi)，常住在家里人數(shù)（包括非您家戶籍人口，如親戚、保姆等）： 人2、您的家庭類型1）城鎮(zhèn)家庭 2）農(nóng)村家庭 3）混合型家庭3、您家實際生活用房建筑面積約 平方米4、您家中有無電視機：0）無 1）一臺黑白電視 2）一臺彩色電視 3）兩臺及以上5、您家飲水主要類型：1）自來水 2）手壓機井水 3）雨水收集 4）其他6、您家?guī)愋停?）三格化糞池 2）雙甕漏斗式 3）三聯(lián)沼氣 4）糞尿分集式 5）完整下水道水沖式 6）其他7、您家離最近醫(yī)療點的距離：1）不足1公里 2）1 3）2 4）3 5）4 6）5公里以上8、去最近醫(yī)療點步行所需時間為多少分鐘？（步行或乘車） 9、去年一年您

8、全家總收入多少元？（政府補助包括在其中） 10、全家每月平均生活消費支出共多少元？ 10A 其中：食品支出多少元？ 10B 衣著及日用品支出多少元？ 10C 交通、通訊支出多少元？ 10D 住房、水電及燃料支出多少元？ 10E 藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？ 10F 文化教育及娛樂支出多少元？ 10G 其他支出多少元？ 11、如果建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，政府每年人均補助不低于40元，個人每人每年最低交10元：11A主要補助農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11B將個人交納的10元，設(shè)立家庭帳戶，用于門診醫(yī)藥費補償，不用或剩

9、余轉(zhuǎn)下年度使用。政府每年人均補助40元，作為大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用補助，您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11C既對大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用補助（大病統(tǒng)籌），又按一定比例對門診醫(yī)藥費進(jìn)行補助（門診統(tǒng)籌），您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道12、調(diào)查前一年，您家是否有需要叫救護(hù)車的情況？1）是 2）否（跳問13） 12A 若有，有幾次 12B 拔打急救電話后，醫(yī)護(hù)人員在多少分鐘以后到達(dá)？ 13、您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？13A 若是，您認(rèn)為主要致貧原因：1） 勞動力少扶養(yǎng)人口多2） 自然條件差或災(zāi)害3） 因看病或

10、疾病損傷原因4） 人為因素5） 其他14、調(diào)查前一年您家是否享受國家或集體的任何形式的補助？14A 如是，各種補助折合成人民幣每年是多少元？ 15A 到目前的存款是多少元？ 15B 到目前的欠帳是多少元？ 注：以入戶調(diào)查實際情況為準(zhǔn)調(diào)查人： 調(diào)查時間： 七、農(nóng)民家庭健康調(diào)查 村 1家庭或成員編號123456782與戶主的關(guān)系： 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3性別：1男 2女4出生年月（年齡）5婚煙狀況：1未婚 2再婚 3離婚 4喪偶 5其他6文化程度：1文盲/半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專 6大專及以上7職業(yè)狀況：1農(nóng)民 2鄉(xiāng)村鎮(zhèn)企業(yè)職工 3鄉(xiāng)村

11、醫(yī)生4村干部 5教師 6商業(yè)服務(wù) 7學(xué)生8學(xué)前兒童 9外出打工 10其他8醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)：1公費醫(yī)療 2自費 3合作醫(yī)療 4醫(yī)療保險 5其他9*兩周內(nèi)是否患病傷：1是 2否 （如否跳轉(zhuǎn)14）10兩周內(nèi)因病傷休工、休學(xué)天數(shù)11兩周內(nèi)因病傷臥床天數(shù)12兩周內(nèi)有病傷但沒有去就診的情況：1有 2否 13沒有就診的原因：1可由其他途徑得到藥品 2自我醫(yī)療3認(rèn)為病輕 4沒時間 5經(jīng)濟困難6醫(yī)療服務(wù)差 7認(rèn)為醫(yī)生也治不了 8其他14*半年內(nèi)是否患有醫(yī)生診斷的慢性?。?是 2否15*6個月內(nèi)是否住過院：1是 2否(如否跳轉(zhuǎn)18)166個月內(nèi)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該住院但沒住院的情況： 1有 2無 （如無跳轉(zhuǎn)17）17沒住院

12、的主要原因：1自我醫(yī)療 2自認(rèn)為病輕不需住院3沒時間 4經(jīng)濟困難5醫(yī)療服務(wù)差 6醫(yī)院治不了7害怕住院 8無床位 9其他18*6個月內(nèi)是否有因病急診的情況：1有 2無注：在家庭成員編號相應(yīng)的欄目內(nèi)填寫調(diào)查項目的相應(yīng)數(shù)字調(diào)查人： 調(diào)查時間：八、醫(yī)療服務(wù)需求、利用和費用調(diào)查 村 1家庭或成員編號123456782與戶主的關(guān)系： 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3需要利用情況：1兩周內(nèi)門/急診 2一年內(nèi)住院5就診/住院次數(shù)兩周內(nèi)門/急診 一年內(nèi)住院6就診/住院的醫(yī)療單位：1個體醫(yī) 2村衛(wèi)生室 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4縣醫(yī)院 5縣以上醫(yī)院 6部隊或廠礦醫(yī)院兩周內(nèi)門/急診一年內(nèi)住院7醫(yī)療和藥品費用（元）兩周內(nèi)門診費用其中藥品費一年內(nèi)最近一次住院費用其中藥品費兩周內(nèi)自購藥品費用8其中自費（元）兩周內(nèi)門急診費用其