城市獨生子女父母基本狀況及養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷

1、問卷編號： 聚居地編號： 城市獨生子女父母基本狀況及養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷（父母填） 親愛的朋友： 您好！ 為了了解城市獨生子女家庭養(yǎng)老狀況及養(yǎng)老意愿，探索有利于獨生子女父母生活和滿意的養(yǎng)老方式的途徑，我們特意開展了這項調(diào)查。此問卷采取匿名的方式填寫，希望您能夠根據(jù)自己的實際情況填答，您的真實想法對我們很重要。我們保證問卷的內(nèi)容不會向他人泄露，也決不會用于任何商業(yè)目的。 非常感謝您的支持！ 西安市獨生子女家庭狀況調(diào)查組 2011年02月21日 填寫說明：請在每題的答案中選擇一個打，或者直接在 中填寫。 一、基本情況1. 您的性別：（1）男 （2）女2. 您的年齡： 49 歲3. 您的文化程度： （1

2、）小學(xué)以下 （2）初中/技校 （3）高中/中專/中職 （4）大專/高職 （5）大學(xué)本科及以上 （6）碩士及以上4. 您的職業(yè)是：（1）國家機關(guān)企事業(yè)單位負責人 （2）各類專業(yè)技術(shù)人員 （3）商業(yè)服務(wù)人員（4）辦事人員和有關(guān)人員 （5）農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員（6）生產(chǎn)運輸設(shè)備操作人員 （7）不便分類的其他勞動者（8）軍人 （9）已退休5. 您的平均月收入有：（1）500元以下 （2）5001000元 （3）10002000元（4）20003000元 （5）30004000元 （6）40005000元 （7）5000元以上 （8）無任何收入6. 您目前的婚姻狀況：（1）有配偶 （2）離婚 （3）喪偶

3、7. 您的配偶是否離/退休？ （1）是 （2）否 8. 您最主要的經(jīng)濟收入來源是什么？主要是 1 ，其次是 3 ，第三是 7 （1）工作收入 （2）離退休金（包括養(yǎng)老補貼） （3）配偶提供 （4）子女資助 （5）親友資助 （6）商業(yè)保險 （7）撫恤金 （8）金融投資（股票、債券、儲蓄等） （9）社會救濟 （10）房屋出租收入 （11）其他 9. 您認為自己目前的經(jīng)濟狀況如何？ （1）很寬裕 （2）比較寬裕 （3）一般 （4）比較困難 （5）很困難10. 您的子/女是否與您分開住？ （1）是 （2）否（跳至 11 題）10.1 現(xiàn)在與您分開居住的子/女，離您的居住地距離情況： （1）同一小區(qū) （

4、2）同一街道，但不同居委會 （3）同一區(qū)，但不同街道 （4）同在一個城市，但不同區(qū) （5）同在中國大陸，但不同城市 （6）中國大陸以外（請注明 ）10.2 現(xiàn)在與您分開住的子/女在前一個月里看望您或與您聯(lián)系的情況： 看望您的次數(shù) 次 給您打電話的次數(shù) 次 其他的聯(lián)系方式（因特網(wǎng)、手機短信等） 次 二、健康與生活狀況11. 您覺得您目前的健康狀況如何？ （1）很好 （2）較好 （3）一般 （4）不太好 （5）不好12. 您是否有以下一些經(jīng)醫(yī)生確診過的疾?。?（1）高血壓 （2）冠心病 （3）腦中風(fēng) （4）糖尿病 （5）老年慢性支氣管炎 （6）前列腺炎（7）骨關(guān)節(jié)炎 （8）骨折 （9）癌癥 （10

5、）其他 13. 您目前的心理健康狀況：良好13.1 您不論遇到什么事情都能想得開嗎？ （1）很想得開 （2）較想得開 （3）有時想得開 （4）較想不開 （5）很想不開13.2 您經(jīng)常覺得自己孤獨嗎？ （1）不覺得 （2）不太覺得 （3）有時覺得 （4）較經(jīng)常覺得 （5）經(jīng)常覺得13.3 您現(xiàn)在與年輕時一樣快樂嗎？ （1）比年輕時快樂 （2）跟年輕時一樣快樂 （3）不如年輕時快樂14. 您的醫(yī)療費用享受什么待遇？ （1）享受高干醫(yī)療待遇 （2）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （3）享受親屬半費報銷待遇 （4） 享受小城鎮(zhèn)社會保險待遇 （5）享受農(nóng)村合作醫(yī)療待遇 （6）完全自費 （7）其他 15.

6、您覺得目前自己的基本生活自理能力如何？ （1）能自理 （2）部分能自理 （3）不能自理（從 年前開始）16. 您目前最基本的日常生活有沒有困難？（若選（1），則跳至下一題） （1）無困難 （2）有點困難 （3）很困難 若有困難，在哪些方面有困難？（可多選） （1）吃飯 （2）穿衣 （3）上下床 （4）室內(nèi)走動 （5）洗臉刷牙 （6）上廁所 （7）洗澡 （8）上下樓梯 （9）小便失禁情況 （10）大便失禁情況17. 您老后對以下問題是否擔心？（在對應(yīng)方格內(nèi)打） 非常擔心比較擔心一般比較不擔心非常不擔心沒想過（1）沒有生活來源是（2）收入養(yǎng)不活自己是（3）生病沒有錢治療是（4）生活無人照料是（5）

7、子女不孝是（6）子女不能給予精神慰藉是 三、養(yǎng)老觀念18. 如果您老后，以下養(yǎng)老形式中您首選哪一種？（若選（2）、（3）或（4），直接跳至23 題）（1）居家養(yǎng)老 （2）機構(gòu)養(yǎng)老（包括養(yǎng)老院、老年公寓、老年護理醫(yī)院等）（3）社區(qū)養(yǎng)老 （4）沒考慮過19. 您為何希望在家里養(yǎng)老？（可多選） （1）不愿意離開家人 （2）不愿意離開現(xiàn)在所居住的地方 （3）無力支持養(yǎng)老院費用 （4）住養(yǎng)老院不自由 （5）養(yǎng)老院照顧不如家里好 （6）可在家雇保姆 （7）怕別人講子女不孝順 （8）其他 20. 在家里養(yǎng)老，您希望最好與誰一起居住？ （1）一個人單獨住，子女住得近一些 （2）如配偶健在，希望僅與配偶居住，但

8、子女住得近一些 （3）與一個已婚兒子及孫輩居住 （4）與一個已婚女兒及外孫輩居住 （5）僅與自己父母同住 （6）僅與配偶父母同住 （7）其他 21. 目前您是希望在家養(yǎng)老，今后當您的健康狀況和生活自理能力越來越差時，您又希望住在哪里（回答完此題后，跳至25 題）（1）仍在家中 （2）社會養(yǎng)老機構(gòu) （3）其他22. 您希望在哪一類養(yǎng)老機構(gòu)里養(yǎng)老？ （1）社區(qū)敬老院 （2）社會辦養(yǎng)老院 （3）老年護理醫(yī)院 （4）其他 23. 目前您及您的家人每個月最多能承受多少收費（包括床位費、護理費、伙食費等）？ （1）200元以下 （2）200600元 （3）600800元 （4）8001000元 （5）10

9、001500元 （6）15002000元 （7）2000元以上24. 相對于社區(qū)養(yǎng)老與社會機構(gòu)養(yǎng)老方式，您更傾向于哪一種？（1）社區(qū)養(yǎng)老 （2）社會機構(gòu)養(yǎng)老25. 在您所居住的社區(qū)中，目前有提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)嗎？（1）有 （2）沒有如果有，提供了哪些服務(wù)？ （可多選）（1）緊急援助服務(wù)（陽光或安康通呼叫器/求助電鈴/定位手機等） （2）家庭病床 （3）社區(qū)老年學(xué)校 （4）家庭保健醫(yī)生 （5）老年活動室 （6）戶外健身點 （7）圖書室 （8）社區(qū)服務(wù)中心 （9）托老所 （10）社區(qū)食堂（或送飯上門服務(wù)） （11）其他 26. 您需要的社區(qū)服務(wù)與設(shè)施有哪些？（可多選） （1）緊急援助服務(wù)（陽光或安康

10、通呼叫器/求助電鈴/定位手機等） （2）家庭病床 （3）社區(qū)老年學(xué)校 （4）家庭保健醫(yī)生 （5）老年活動室 （6）戶外健身點 （7）圖書室 （8）社區(qū)服務(wù)中心 （9）托老所 （10）社區(qū)食堂（或送飯上門服務(wù)） （11）其他 27. 在您老后您更傾向于哪種社會支持？（按由主到次的順序選出前三項） （1）兒女 （2）其他親屬 （3）鄰居 （4）朋友 （5）社區(qū) （6）志愿部門 （7）社會養(yǎng)老機構(gòu) （8）工作單位 （9）政府第一 1 ；第二 2 ；第三 4 28. 當您需要周圍人的支持時，請?zhí)顚懩紫认氲降那叭蝗说幕厩闆r：28.1 當您需要物質(zhì)（金錢、物品）支持時，您最想得到誰的支持？姓名性別年

11、齡職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系 A B C28.2 當您需要生活照料支持時，您最想得到誰的支持？姓名性別年齡職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系 A B C28.3 當您需要情感支持時，您最想得到誰的支持？姓名性別年齡職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系 A B C29. 只有一個子女，您認為會對自己將來養(yǎng)老帶來的最大問題是哪些方面？（最多選3項）（1）當自己在經(jīng)濟上有困難時，獨生子女不一定肯幫助解決。（2）當自己在經(jīng)濟上有困難時，獨生子女沒有能力幫助解決。（3）當自己患重病時，獨生子女陪護有很大困難。（4）當自己日常生活嚴重不能自理時，獨生子女不能很好照料自己。（5）當自己遇到不愉快的事情時，不能及時得到獨生子女的安慰

12、。（6）當自己的老伴兒不幸去世時，獨生子女不一定肯接到自己家里一起居住。（7）怕獨生子女發(fā)生意外時（不幸身亡或殘疾），嚴重影響自己將來的養(yǎng)老問題。（8）其他 30. 如果政策允許（不考慮獨生子女政策），您希望要幾個孩子？ （1）一個孩子 （2）兩個孩子 （3）三個及三個以上31. 您對目前的養(yǎng)老金、社會養(yǎng)老保險水平滿意嗎？ （1）滿意 （2）較滿意 （3）一般 （4）不太滿意 （5）不滿意32. 您對目前的醫(yī)療報銷社會醫(yī)療保險水平滿意嗎？ （1）滿意 （2）較滿意 （3）一般 （4）不太滿意 （5）不滿意33. 您對目前政府在老年工作方面有哪些建議？（按主次順序選出3項） 2 、 10 、 1 （1）完善老年醫(yī)療保障體系 （2）提高養(yǎng)老金水平 （3）加強老年人的思想教育 （4）強化、扶