放射診療許可申請表93780

1、附件一申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號放射診療許可（校驗、變更）申請表 申請項目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章) 填表日期 年 月 日江西省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明一、 申請材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整。申請材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致。二、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面及相應(yīng)材料加蓋單位公章或騎縫章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。三、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。四、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。六、

2、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。八、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。九、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可（校驗、變更）申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可類型 首次申請 校驗 （第 次） 變更 申請許可（校驗）放射診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷

3、CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷申請變更的內(nèi)容（不包括遷址和放射診療項目變更）變更前相關(guān)內(nèi)容：變更后相關(guān)內(nèi)容：提交資料1、 放射診療許可申請表2、 中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本4、 輻射安全許可證正、副本5、 放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）證明(復(fù)印件)6、 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證7、 放射診療設(shè)備性能檢測報告和放射工作場所防護(hù)監(jiān)測報告8、 放射工作人員職業(yè)健康檢查報告8、放射工作人員個人劑量檢測結(jié)果9、放射工作人員放射衛(wèi)生法規(guī)及防護(hù)知識培訓(xùn)合格證書10、江西省衛(wèi)生廳放射

4、診療建設(shè)項目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗收的批復(fù)11、放射防護(hù)管理組織和專（兼）職管理人員名單12、放射防護(hù)委員會工作任務(wù)與職責(zé)13、預(yù)防保健科放射防護(hù)工作任務(wù)與職責(zé)14、放射工作人員的崗位職責(zé)15、放射防護(hù)規(guī)章制度16、放射事件應(yīng)急預(yù)案發(fā)放醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門初審意見（限首次申請） 經(jīng)辦人(簽章) 負(fù)責(zé)人（簽章） 衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門(蓋章) 年 月 日省級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查意見 經(jīng)辦人(簽章) 負(fù)責(zé)人（簽章） 審查機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日放射診療許可證編號及發(fā)證日期（首次許可由制證部門填寫，校驗時由申請單位填寫）編號： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號日期： 年 月 日 校驗審查意見負(fù)責(zé)人（簽章） 校驗機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日附表1：射線裝置及放射性同位素基本情況登記表射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所 8放射診療工作人員一覽表序號姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況體檢日期體檢結(jié)果法規(guī)與防護(hù)知識培訓(xùn)時間考核結(jié)果個人劑量注：附表內(nèi)人員任職資格證書、相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修證明、法規(guī)與防護(hù)知識培訓(xùn)證