血液動力學檢測及肺小動脈楔入造影對先天性心臟病肺動脈高壓的評價

1、    血液動力學檢測及肺小動脈楔入造影對先天性心臟病肺動脈高壓的評價        【摘要】目的探討血液動力學檢測及肺小動脈楔入造影在評價先天性心臟?。ê喎Q先心病）肺動脈高壓（簡稱肺高壓）程度和性質(zhì)中的價值。方法采用血液動力學檢測及肺小動脈楔入造影對48例先心病患兒進行檢查，并與手術結果進行比較分析。結果器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓明顯低于重度非器質(zhì)性肺高壓組，分別為（11±5） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）和（16±6） mm

2、Hg。肺小動脈楔入造影中，隨著肺血管病變程度的增加，肺循環(huán)時間逐漸延長，肺組織毛細血管充盈程度逐漸減少，器質(zhì)性肺高壓組表現(xiàn)得更加明顯。肺小動脈逐漸變細率與肺動脈收縮壓、肺小動脈阻力成負相關，相關系數(shù)分別為-0.61(P<0.001)和-0.55(P<0.001)。肺循環(huán)時間與肺動脈收縮壓、肺小動脈阻力成正相關，相關系數(shù)分別為0.76(P<0.001)和0.77(P<0.001)。結論肺小動脈楔入平均壓檢測結合肺小動脈楔入造影有助于較好地評價先心病肺高壓的程度和重度肺高壓的性質(zhì)?！娟P鍵詞】心臟缺損，先天性；高血壓，肺性；肺楔壓；血管造影術 Evaluate the pul

3、monary hypertension secondary to congenital heart diseases with the hemodynamic measurement and pulmonary wedge angiographyOUYANG Jiangyong,ZHOU Aiqing, WANG Rongfa, et al.(Xinhua Hospital, Shanghai Children's Medical Center, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092, China)【Abstract】O

4、bjectivePulmonary hypertension (PH) is one of the common and severe complications in congenital heart diseases(CHD),and usually influences the results and prognosis of surgery operations. For evaluating accurately the degree and feature of PH secondary to CHD, the hemodynamic measurement and pulmona

5、ry wedge angiography (PWA) were performed in patients with CHD. MethodsHemodynamic measurement and PWA were performed in 48 patients with CHD, which included 26 boys and 22 girls, aged from 0.7 to 12.6 years average (6.3±3.0) years. CHD included 13 patients with VSD, 2 with ASD, 1 with PDA, and

6、 32 with other abnormalities. ResultsThere was no significant difference in pulmonary artery wedge mean pressure (PAWMP) between the moderate and severe dynamic groups (15±4) mm Hg, and (16±6) mm Hg, P>0.05. PAWMP was lower in organic group than in severe dynamic group (11±5) mm Hg

7、 and (16±6) mm Hg, P<0.05. PWA revealed that the rate of tapering (ROT) was significantly higher in normal group than in PH group (14.5±3.0) mm vs (10.4±2.7) mm, P<0.001, and there was no significant difference among mild, moderate and severe groups (11.6±2.6) mm, (11.5

8、7;2.4) mm and (9.4±2.7) mm,respectively, P>0.05. There was no significant difference between severe dynamic and organic groups in ROT (10.2±2.8) mm vs (8.6±2.4) mm, P>0.05. ROT correlated negatively with pulmonary artery systolic pressure (PASP) and pulmonary arteriole resistanc

9、e (PAR, the correlation coefficient was -0.61 and -0.55, respectively, P<0.001). In PWA, the pulmonary circulation time (PCT) was prominent longer in PH group than in normal group (1.99±0.47) sec vs (1.47±0.18) sec, P<0.01, and showed significant differences among mild, moderate and

10、severe groups (1.39±0.14) sec, (1.81±0.15) sec and (2.25±0.50) sec, respectively, P<0.01, and between severe dynamic and organic groups (2.02±0.34) sec and (2.50±0.54) sec, respectively, P<0.05. PCT correlated positively with PASP and PAR (the correlation coefficient w

11、as 0.76 and 0.77, respectively, both of P<0.001). In PWA, there was a significant difference between normal and PH groups in background haze (BH, P<0.05), and there were also significant differences among mild, moderate and severe groups, and there was prominent difference between severe dynam

12、ic and organic groups (both of P<0.05). ConclusionPAWMP combined with PWA may help to evaluate the degree of PH and the nature of severe PH in CHD.【Key words】Heart defects, congenital;Hypertension pulmonary;Pulmonary wedge pressure;Angiography肺動脈高壓（簡稱肺高壓）是左向右分流型先天性心臟?。ê喎Q先心?。┏Ｒ姾蛧乐氐牟l(fā)癥之一。重癥肺高壓如不及時治

13、療，將會發(fā)展成為器質(zhì)性肺高壓，直接影響手術效果及預后。因此對先心病肺高壓程度及性質(zhì)的評價已成為研究的重要課題。本研究采用血液動力學檢測及肺小動脈楔入造影對先心病肺高壓進行評價，并同外科手術結果進行對照，以期為術前較準確地判斷肺高壓的程度及性質(zhì)提供客觀資料。對象及方法一、對象本研究選擇在我院小兒心內(nèi)科住院的48例先心病患兒，其中男性26例，女性22例；年齡為0.712.6歲(6±3)歲。心臟畸形包括室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、動脈導管未閉（PDA）等。按肺動脈收縮壓將患兒分為4組1：正常組（8例）、輕度肺高壓組（4例）、中度肺高壓組（15例）、重度肺高壓組（21例）。并

14、根據(jù)外科手術結果及先心病重度肺高壓性質(zhì)的綜合評價2，將重度肺高壓組分為重度非器質(zhì)性肺高壓組(11例)和器質(zhì)性肺高壓組(10例)。各組患兒之間年齡差異均無顯著性。二、方法(一)左右心導管術及肺小動脈楔入壓測定按常規(guī)進行3(二)肺小動脈楔入造影1.肺小動脈楔入造影方法學4：常規(guī)進行右心導管檢查及心內(nèi)造影。當球囊端孔導管到達左或右肺動脈后即擴張球囊，暫時阻斷球囊以下肺動脈血流，然后用壓力注射器注射造影劑歐米帕克0.30.4 ml/kg，5 ml/s，注射壓力為200磅，投照角度為正位。一旦造影劑注完，即吸癟球囊，同時開動Philips V3000型數(shù)字減影造影機，以25幀/s的速度電影攝片至左房顯影

15、（計算肺循環(huán)時間）。測量造影片中導管直徑，然后根據(jù)實際導管直徑換算出造影片的放大倍數(shù)，并計算肺動脈的直徑大小。2.肺小動脈楔入造影分析：(1)肺小動脈逐漸變細率(ROT)：即肺小動脈直徑1.5 mm2.5 mm之間的長度。造影后取最大吸氣相即橫膈變平坦時，觀察肺小動脈分支數(shù)目，肺血管形狀，測出肺小動脈直徑1.5 mm2.5 mm之間的長度。一般測23根肺小動脈，求平均值即可得此長度。(2)肺循環(huán)時間：即造影劑從肺動脈顯影至造影劑剛回流入左房的時間?？梢苑謩e記錄肺動脈顯影的時間和造影劑剛回流入左房的時間，后者減去前者即可得到肺循環(huán)時間。(3)肺組織毛細血管充盈程度：指造影劑注入肺動脈后流經(jīng)毛細血

16、管回到肺靜脈時肺組織的顯影密度。與正常標準的肺組織毛細血管充盈程度相對照，可分為毛細血管充盈度正常及減少（輕度、中度、重度）。(三)外科手術48例患兒中，41例經(jīng)外科手術治療，術后死亡1例。7例未經(jīng)外科手術治療的患兒中，其中3例根據(jù)臨床和先心病重度肺高壓性質(zhì)的綜合評價診斷為器質(zhì)性肺高壓3。在41例外科手術中，7例經(jīng)手術治療后仍持續(xù)肺動脈高壓。將這7例患兒及3例臨床診斷為器質(zhì)性肺高壓的共10例患兒作為器質(zhì)性肺高壓組，將重度肺高壓組中外科手術后肺動脈壓力降至正常的11例作為重度非器質(zhì)性肺高壓組。（四）統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。肺組織毛細血管充盈程度每組之間的比較用Ridit檢

17、驗；各參數(shù)中正常組與肺高壓組，重度肺高壓組中器質(zhì)性與非器質(zhì)性肺高壓組之間的比較用statpal軟件包中的團體t檢驗；肺高壓組中輕、中、重度各參數(shù)之間的比較用F檢驗；使用statpal軟件包進行相關分析和回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。結果一、 肺小動脈楔入壓中、重度肺高壓患兒中，中度和重度非器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓均明顯增高，分別為(15±4) mm Hg和(16±6) mm Hg，兩者之間差異無顯著性（P>0.05）；重度器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓明顯降低，為(11±5) mm Hg。重度器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓明顯低于重度

18、非器質(zhì)性肺高壓組（P<0.05）。二、肺小動脈逐漸變細率結果顯示，正常組ROT明顯大于肺高壓組 (P<0.001)。輕、中、重度肺高壓組之間差異無顯著性（P>0.05）。重度非器質(zhì)性肺高壓組和器質(zhì)性肺高壓組之間差異無顯著性(P>0.05)(表1)。相關分析:（1）肺小動脈逐漸變細率和肺動脈收縮壓(PASP)成負相關(r=-0.61，P<0.001)，建立ROT與PASP的直線回歸方程為：Y=16.18-0.08X（Y為ROT，X為PASP）。(2)ROT與肺小動脈阻力(PAR)之間成負相關(r=-0.55，P<0.001)，建立ROT與PAR的直線回歸方程為

19、：Y=13.32-0.49X（Y為ROT，X為PAR）。三、肺循環(huán)時間(PCT)結果顯示，正常組PCT明顯短于肺高壓組(P<0.01)。隨著肺動脈高壓的增加，PCT逐漸延長（P<0.01)。重度非器質(zhì)性肺高壓組PCT明顯短于器質(zhì)性肺高壓組(P<0.05)(表1）。表148例先心病肺動脈壓力正常及升高各組之ROT和PCT的比較（±s）組別例數(shù)肺小動脈逐漸變細率(ROT) (mm)肺循環(huán)時間(PCT) (s)正常組814.5±3.01.47±0.18肺高壓組(40)10.4±2.71.99±0.47輕度411.6±2.6

20、1.39±0.14中度1511.5±2.41.81±0.15重度219.4±2.72.25±0.50非器質(zhì)性(11)10.2±2.82.02±0.34器質(zhì)性(10)8.6±2.42.50±0.54正常組和肺高壓組比較t值3.841*3.062*不同程度肺高壓組比較F值3.02575.4163*重度非器質(zhì)性和器質(zhì)性1.432.463肺高壓比較之t值*P<0.001,*P<0.01, P>0.05, P<0.05 相關分析:(1)PCT和PASP之間成正相關(r=0.76，P<0

21、.001)，建立PCT和PASP的直線回歸方程為：Y=0.94+0.01X（Y為PCT，X為PASP）。(2)PCT和PAR之間成正相關(r=0.77，P<0.001)，建立PCT和PAR的直線回歸方程為Y=1.43+0.11X（Y為PCT，X為PAR）。四、肺組織毛細血管充盈程度(BH)結果顯示，肺高壓組BH比正常組BH明顯減少（P<0.05），隨著肺高壓程度的增加，BH明顯減少（P<0.05）。器質(zhì)性肺高壓組BH比重度非器質(zhì)性肺高壓組明顯減少（P<0.05）（表2）。表248例先心病肺動脈壓力正常組與各肺高壓組BH的Ridit分析組別例數(shù)肺組織毛細血管盈程度(例數(shù))

22、Ridit分析正常輕度減少中度減少重度減少R±SRR的95%可信度正常組880000.187 5±00.187 5肺高壓組(40)10101280.562 5±0.041 90.480 40.644 6輕度440000.187 5±00.187 5中度1566300.408 3±0.053 10.304 20.512 5重度2104980.744 1±0.035 50.674 40.813 7非器質(zhì)性(11)04700.625 0±0.034 90.556 70.693 3器質(zhì)性(10)00280.875 0±0.

23、027 80.820 60.929 5器質(zhì)性肺高壓組中有7例做了手術，術后肺動脈壓力均持續(xù)升高，這7例患兒中肺組織毛細血管充盈程度有5例重度減少，2例中度減少。 討論一、肺小動脈楔入壓通常肺小動脈楔入壓反映左房壓及左室舒張末期壓力。本研究發(fā)現(xiàn)中度和重度非器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓明顯增高，提示左室功能不全。器質(zhì)性肺高壓組肺小動脈楔入平均壓降低，表明肺小動脈內(nèi)膜增生、中層增厚，導致管腔狹窄。說明規(guī)范的肺小動脈楔入平均壓測定有助于區(qū)分器質(zhì)性肺高壓和重度非器質(zhì)性肺高壓，為外科手術指征提供重要的血液動力學參數(shù)。但應指出，因肺血管病變可呈不均一性，有時需進行左右兩側多部位的肺小動脈楔入壓測定。二、

24、肺小動脈楔入造影1.ROT:研究發(fā)現(xiàn)正常組ROT明顯大于肺高壓組，說明ROT在判斷患兒是否患有肺高壓有一定的價值。重度非器質(zhì)性肺高壓組和器質(zhì)性肺高壓組之間ROT差異無顯著性。有關ROT判斷重度肺高壓的性質(zhì)在方法學上還需積累更多病例作進一步研究。相關分析表明，ROT和肺動脈收縮壓及肺小動脈阻力成負相關。說明隨著肺動脈壓力及肺小動脈阻力的增高，肺小動脈中層增厚，內(nèi)膜增生，導致肺小動脈管腔狹小、阻塞，肺小動脈突然變細。本組測出的數(shù)值和Rabinovitch等4的結果比較接近。2.PCT:研究發(fā)現(xiàn)正常組和肺高壓組之間PCT差異存在顯著性，輕、中、重度肺高壓組之間PCT差異也有顯著性，說明PCT變化與肺

25、血管病變程度密切相關。隨著肺血管病變加重， 肺血流量減少， 肺血管床數(shù)目減少以及腔內(nèi)損傷的殘留小動脈等原因， 可造成肺循環(huán)時間明顯延長。 而器質(zhì)性肺高壓組PCT明顯長于重度非器質(zhì)性肺高壓組，表明PCT有助于判斷重度肺高壓的程度及性質(zhì)。相關分析表明，PCT與肺動脈收縮壓和肺小動脈阻力成正相關，相關系數(shù)分別為0.76和0.77。根據(jù)肺動脈收縮壓及肺小動脈阻力和PCT建立的直線回歸方程為臨床評價肺高壓提供了一條新的途徑。3.BH:研究發(fā)現(xiàn)，在正常組和輕度肺高壓組中，肺組織毛細血管充盈程度正常，而隨著肺動脈壓力和阻力的增加，肺組織毛細血管充盈程度逐漸減少，這主要與異常的肺動脈中層肥厚、肌性動脈向周圍血管延伸或動脈阻塞有關。器質(zhì)性肺高壓組肺組織毛細血管充盈程度較重度非器質(zhì)性肺高壓組明顯減少，表明肺組織毛細血管充盈程度的檢測有助于判斷重度肺高壓的程度和性質(zhì)。以上結果和Rabinovitch等4的研究結果相一致。據(jù)此結果，以