醫(yī)保審核流程及具體規(guī)范操作.doc

1、醫(yī)保審核流程及詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)保審核詳細(xì)流程一、申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批程序(一)申辦條件：申請(qǐng)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)是依法登記并獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對(duì)外效勞的軍隊(duì)在編醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件：1.符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;2.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院符合醫(yī)院登記評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，診所等基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn));3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療效勞管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家的衛(wèi)生工作方針政策，有健全完善的醫(yī)療效勞管理和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度，能全心全意為患者效勞;4.嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市、區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療效勞和藥品的價(jià)格政策，有健全的

2、財(cái)務(wù)制度，能承受勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)、物價(jià)等行政部門的監(jiān)視，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)視檢查合格;5.嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定、建立與根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，裝備必要的管理人員和設(shè)備。(二)經(jīng)辦程序(1)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店需要定點(diǎn)時(shí)，應(yīng)寫出書面申請(qǐng)，填寫定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表并提供以下材料：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證副本或零售藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照藥品經(jīng)營答應(yīng)證及GSP認(rèn)證資格(復(fù)印件);2.機(jī)構(gòu)類別、診療科目及科室設(shè)置情況;3.床位、大型技術(shù)設(shè)備清單，零售藥店備藥情況;4.職工人數(shù)幾個(gè)專業(yè)技術(shù)人員情況;5.上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療效勞量(包括門診人次、均次醫(yī)療費(fèi)、住

3、院人次、平均住院日、均次住院費(fèi)用、均次床日費(fèi)用)以及可承擔(dān)根本醫(yī)療保險(xiǎn)效勞的才能;6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書或衛(wèi)生行政部門的證明材料(復(fù)印件);7.市藥品監(jiān)視管理和物價(jià)部門監(jiān)視檢查的證明材料(復(fù)印件);8.其他需要材料。(2)審核和實(shí)地考察：醫(yī)保部門收到定點(diǎn)申請(qǐng)材料后，組織人員進(jìn)展實(shí)地考察，考察內(nèi)容應(yīng)為提交材料的相關(guān)內(nèi)容。(3)審批：對(duì)實(shí)地考察合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，提交局務(wù)會(huì)議研究確定其定點(diǎn)資格，會(huì)議確定為定點(diǎn)的應(yīng)向社會(huì)公布。二、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)程序(一)提供的材料：1.工資表(上年12月工資表)，個(gè)人參保的按全省上年度職工平均工資為基數(shù);2.進(jìn)人通知單、用工合同(復(fù)印件);3.

4、參保職工個(gè)人身份證(復(fù)印件);4.營業(yè)執(zhí)照(復(fù)印件);5.機(jī)構(gòu)代碼證(復(fù)印件);6.2寸免冠彩照1張及數(shù)碼照片資料(新參保人員);(二)經(jīng)辦程序：1.參保單位經(jīng)辦人員每年初按參保通知要求時(shí)間，到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳拷貝參保表格;2.參保單位經(jīng)辦人員攜帶相關(guān)資料及填制好的參保表格，U盤拷貝到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳辦理參保核定手續(xù);3.參保單位持甘州區(qū)根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳專用單到甘州區(qū)地稅局換繳費(fèi)票據(jù)，到工商銀行東街什字營業(yè)部繳費(fèi);4.單位繳費(fèi)后，將繳費(fèi)發(fā)票復(fù)印件送醫(yī)保部門記賬;5.繳費(fèi)后，制作卡、核定醫(yī)保手冊(cè)，壓印，放發(fā);6.繳費(fèi)當(dāng)月為參保人員分解個(gè)人帳戶，次月1日到賬。三、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)程序(一)

5、提供的資料1.新參保居民需攜帶符合社?？ㄐ畔⒉杉蟮囊淮缑夤谡掌?兩張)、照片電子檔、戶口本(復(fù)印件兩份)。2.續(xù)保人員攜帶城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)證。(二)經(jīng)辦程序參保居民攜帶上述資料，按居住社區(qū)分片進(jìn)展參保登記，于每年12月15日前繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。四、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)程序(一)提供的資料1.本人醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、身份證(原件、復(fù)印件);2.本人當(dāng)年在二級(jí)以上公立醫(yī)院，以特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助病種相關(guān)的住院診斷證明、病案資料等。(二)經(jīng)辦程序1.每年一季度由患者本人或親屬攜帶患者當(dāng)年病案資料到醫(yī)保部門申請(qǐng)初審。2.初審合格后，由醫(yī)保部門發(fā)給張掖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)

6、助申報(bào)表，由患者填寫，并加蓋單位公章后送醫(yī)保部門。3.由醫(yī)保部門組織醫(yī)院專家進(jìn)展審核鑒定。4.審核通過后，經(jīng)局務(wù)會(huì)議審議通過，由醫(yī)保部門蓋章確認(rèn)，方可享受補(bǔ)助待遇。五、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助報(bào)銷程序(一)提供的資料1.醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、卡;2.門診發(fā)票(機(jī)打)、處方或醫(yī)院藥房打印的藥品清單;(二)經(jīng)辦程序1.每年年初由特殊疾病患者本人或親屬攜帶上述資料到醫(yī)保大廳審核報(bào)銷;2.特殊疾病報(bào)銷門診發(fā)票為上年度1月1日至12月31日在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門診發(fā)票，跨年度發(fā)票不予報(bào)銷。3.單位或個(gè)人年度內(nèi)未繳納或未足額繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不享受當(dāng)年特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。六、異地定居申請(qǐng)備案程序(一)提供

7、的材料：2.身份證復(fù)印件;(二)經(jīng)辦程序：1.申辦人員持本人提供材料到醫(yī)保大廳申請(qǐng)領(lǐng)取異地定居審批表;2.由參保人員填寫，并按要求簽字、蓋章;3.將填寫好的異地定居審批表和所需材料，提交業(yè)務(wù)科室，經(jīng)指導(dǎo)簽字蓋章前方可生效;七、異地定居參保人員個(gè)人賬戶金提取程序(一)提供的資料1.甘州區(qū)異地定居審批表復(fù)印件2.醫(yī)保手冊(cè)復(fù)印件(二)經(jīng)辦程序1.異地定居人員必須每月?lián)芸钊涨皟蓚€(gè)工作日，持提供資料到業(yè)務(wù)科室申辦備案。2.業(yè)務(wù)科室受理后，填報(bào)個(gè)人帳戶提取受理單，打印個(gè)人賬戶提取單，指導(dǎo)簽字后，到財(cái)務(wù)科提取個(gè)人帳戶金。八、異地定居、急診病種在外就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)審核報(bào)銷程序(一)提供的材料醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？?、異地定

8、居審批表(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件。(二)經(jīng)辦程序1.異地定居、急診病種參保患者在異地就醫(yī)完畢后三個(gè)月內(nèi)持醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？?、異地定居備案表(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件，到醫(yī)保大廳申請(qǐng)報(bào)銷。2.業(yè)務(wù)科室受理后，填報(bào)甘州區(qū)醫(yī)保政務(wù)回執(zhí)單。憑甘州區(qū)醫(yī)保局政務(wù)回執(zhí)單和身份證在規(guī)定的撥款日領(lǐng)取醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷轉(zhuǎn)帳支票。九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)審核撥款程序(一)提供的材料：1.個(gè)人賬戶：刷卡記錄匯總單;2.住院統(tǒng)籌：診斷證明、住院費(fèi)發(fā)票、醫(yī)保住院收據(jù)、住院記錄明細(xì)表、匯總表;(二)經(jīng)辦程序1.各定點(diǎn)門診(藥店)醫(yī)保經(jīng)辦人員，按要求在5日

9、前打印出本單位刷卡記錄明細(xì)表一份(本單位留存做賬)，刷卡記錄匯總表兩份(一份與醫(yī)保部門對(duì)賬、一份本單位留存做賬);2.定點(diǎn)住院醫(yī)院每月月底前，及時(shí)將本院住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷，打印住院病人明細(xì)表、住院記錄匯總表，門診打印刷卡記錄明細(xì)表(留存做賬)、刷卡記錄匯總表(一份醫(yī)院留存做賬，一份交醫(yī)保對(duì)賬);3.每月10日撥款(節(jié)假日順延)。十、醫(yī)保手冊(cè)、卡掛失、補(bǔ)辦程序(一)提供的材料：2.戶口本或醫(yī)保手冊(cè);(二)經(jīng)辦程序：1.申辦人員持本人身份證、戶口本或醫(yī)保手冊(cè)，到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳申請(qǐng)掛失、登記;2.到財(cái)務(wù)科繳費(fèi)購卡;3.申辦人員持購置的空白卡到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳辦理補(bǔ)辦手續(xù);十一、生育保險(xiǎn)補(bǔ)助需提供的資

10、料1.結(jié)婚證書及本人身份證(原件及復(fù)印件);2.方案生育行政部門出具的屬于方案內(nèi)生育的證明(原件及復(fù)印件);3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出生證明(原件及復(fù)印件);4.住院費(fèi)發(fā)票;5.診斷證明和住院病歷;6.無工作單位的女職工，應(yīng)提交所在社區(qū)出具的無工作單位的證明;十二、意外傷害備案審批程序(一)提供的資料：醫(yī)保手冊(cè)、出入院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病案、證明材料(以上資料的原件和復(fù)印件)。(二)經(jīng)辦程序：1.參加了甘州區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，發(fā)生無責(zé)任方的意外傷害需住院治療的，在入院三日內(nèi)(節(jié)假日順延)向醫(yī)保部門申請(qǐng)調(diào)查。2.醫(yī)保部門接到申請(qǐng)后，根據(jù)情況進(jìn)展相關(guān)的調(diào)查核

11、實(shí)，核實(shí)時(shí)如存有重大疑問，可要求患者提供相關(guān)的證明人進(jìn)展調(diào)查核實(shí)。3.經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)情況屬實(shí)，出具意外傷害調(diào)查認(rèn)定審批表，住院醫(yī)院方可審核報(bào)銷其住院醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)順重慶市合川區(qū)結(jié)合工作實(shí)際，積極采取四項(xiàng)措施，全力做好醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)切換工作，確保了系統(tǒng)順利晉級(jí)上線運(yùn)行。據(jù)理解，合川區(qū)按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度和醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等要求，明確由醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科、協(xié)議機(jī)構(gòu)監(jiān)視科和信息建立科等科室，分別負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)日常網(wǎng)審、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞監(jiān)視和監(jiān)控系統(tǒng)管理維護(hù)等工作，科學(xué)設(shè)定崗位、落實(shí)人員職責(zé)，確保崗位、職責(zé)、人員全部適應(yīng)新審核監(jiān)管系統(tǒng)工作的需要。并結(jié)合醫(yī)保工作運(yùn)行實(shí)際，合理設(shè)置職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的初審、復(fù)審、申訴處理、手工審核、費(fèi)用審核進(jìn)度、費(fèi)用查詢權(quán)和效勞監(jiān)視等權(quán)限，科學(xué)設(shè)定智能審核藥品指標(biāo)、診療指標(biāo)、監(jiān)控指標(biāo)共計(jì)144項(xiàng)，確保醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行。同時(shí)，分別組織費(fèi)用審核、效勞監(jiān)管經(jīng)辦等工作人員和全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管指導(dǎo)、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人及經(jīng)辦人員共計(jì)160余人，召開醫(yī)保智能審核系統(tǒng)切換部署暨效勞監(jiān)視業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，詳細(xì)講解醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)那么指標(biāo)、審核流程和申訴處理，培訓(xùn)醫(yī)保智能審核軟件操