異體骨移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的中期隨訪

1、異體骨移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的中期隨訪【摘要】目的探討在髖關(guān)節(jié)翻修中采用異體骨修復(fù)骨缺損的中期療效。方法對(duì)20002005年間采用異體骨修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損而獲得隨訪的22例22髖進(jìn)行回顧性分析，其中男13例，女9例；年齡4580歲，平均65.5歲。根據(jù)AAOS分型：髖臼缺損I型5髖，II型14髖，III型3髖；股骨缺損I型3髖，II型12髖，III型2髖，5髖無明顯缺損。骨缺損重建方法：髖臼側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨5髖；顆粒骨植骨12髖；鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨植骨5髖。股骨側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨3髖；顆粒骨植骨12髖；鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨植骨2髖；5髖沒有植骨。根據(jù)Harris評(píng)分和X線對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果術(shù)后

2、平均隨訪61個(gè)月，Harris評(píng)分由翻修前平均45分增加至術(shù)后86分。1例出現(xiàn)傷口滲液；1例仍輕度疼痛。未見假體移位及透亮帶，沒有再翻修病例。結(jié)論全髖翻修中，根據(jù)骨缺損類型，選用相應(yīng)異體骨修復(fù)骨缺損，中期隨訪效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形；髖關(guān)節(jié)；人工假體；翻修；異體骨移植；隨訪研究Abstract:ObjectiveToexploretheintermediateresultoftheuseofallograftgraftingforbonedefectsinrevisiontotalhiparthroplasty.MethodsAretrospectivestudywascarriedout

3、on22patients(22hips)withtheuseofallograftgraftingforbonedefectsinrevisionoftotalhiparthroplastyfromApril2000toApril2005.Therewere13maleand9femalewithmeanageof65.5years.AccordingtotheAAOSsystem,thebonedefectsinacetabulumwereclassifiedintotypeIin5hips,typeII14hipsandtypeIII3hips,andonthefemoralside,th

4、eywereclassifiedintotypeIin3hips,typeII12hipsandtypeIII2hips.Thereconstructionofbonedefectsinacetabulumcontainedstructuralbonegraftin5hips,impactionbonegraftin12hips,andmetalwiremeshwithbonegraftin5hips.Onthefemoralside,3hipsweredealedwithstructuralbonegraft,12hipsweredonewithimpactionbonegraft,and2

5、hipswererepairedbymetalwiremeshwithbonegraft.HarrisHipScoreSystemandradiographywereusedtoevaluatetheclinicalefficiency.ResultsThemeanfollow-uptimewas61months(3797months).Harrisscoreimprovedfrom45points(3065)pre-revisionto86points(6296)atthefinalfollow-up.Insiondrainageoccurredinonehip.Onepatientrema

6、inslightpaininhip.Noprothesisloosening,radiolucentlineswereobservedduringthefollow-up.Noneneedtosecondrevision.ConclusionDuringtheTHArevisionsurgery，adoptingsuitableallograftstorepairthedifferenttypesofbonedefectsisfeasibleandthemid-termresultisgood.Keywords：arthroplasty；hip；prosthesis;revision；bone

7、transplantation；follow-up人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的一種有效治療方法。隨著初次置換術(shù)的增加，需翻修的病人也逐年增多。文獻(xiàn)報(bào)道，翻修術(shù)約占同期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的10%20%。翻修中因骨溶解、取出假體、骨水泥等造成的骨缺損是常遇到又棘手的問題，骨移植已成為修復(fù)骨缺損的一個(gè)必要手段。本文就2000年4月2005年4月在本科行髖關(guān)節(jié)翻修并用異體骨修復(fù)骨缺損的病例進(jìn)行隨訪總結(jié)，中期療效滿意，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組共28例30髖，其中22例22髖獲得完整隨訪。男13例13髖，女9例9髖；左側(cè)14髖，右側(cè)8髖；年齡4580歲，平均65.5歲；初次置換原因：股骨頸

8、骨折9例，股骨頭壞死11例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；初次置換假體類型：骨水泥全髖10例，骨水泥股骨頭6例，非骨水泥全髖3例，混合型全髖3例；翻修的原因：無菌性松動(dòng)19例，髖臼磨穿2例，術(shù)后脫位1例。骨缺損的情況：髖臼和股骨骨缺損均按AAOS法1分類，髖臼缺損I型5髖，II型14髖，III型3髖；股骨缺損I型3髖，II型12髖，III型2髖，無明顯缺損5髖。1.2術(shù)前準(zhǔn)備一般術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)ESR、CRP。拍骨盆正位和患髖正側(cè)位X線片（包括股骨中上段），必要時(shí)拍患髖三維CT，以更好的了解骨缺損情況。準(zhǔn)備好翻修假體及翻修器械，異體骨，捆綁帶以備術(shù)中使用。所有患者術(shù)前2d予以抗生素預(yù)防感染。1.3手術(shù)方法患者

9、側(cè)臥位，后外側(cè)切口暴露髖關(guān)節(jié)并脫位后，取出假體徹底清除骨水泥、聚乙烯磨屑等，生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗后再次判斷骨缺損的類型。所有患者髖臼側(cè)均見不同程度骨缺損，對(duì)位于髖臼后上方的型缺損，取異體股骨髁行結(jié)構(gòu)性植骨（圖1ac）。先將骨床修平，再將修整好的異體股骨髁植入缺損部位,使兩者盡量緊密接觸并用23枚螺釘垂直骨塊固定，然后進(jìn)行打磨塑形，打磨時(shí)用巾鉗夾住骨塊以防裂開，研磨合適時(shí)安放髖臼假體；對(duì)型骨缺損行顆粒骨打壓植骨（10例生物固定，4例骨水泥固定），其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)壁較薄，采用鈦網(wǎng)加強(qiáng)骨水泥固定；型骨缺損采用鈦網(wǎng)加強(qiáng)臼底聯(lián)合顆粒骨植骨骨水泥固定（圖2ac）。股骨側(cè)使用鈦網(wǎng)（2例型）或異體皮質(zhì)骨

10、板（3例型）支撐植骨結(jié)合鋼絲捆扎，使非包容性缺損轉(zhuǎn)變成包容性缺損，然后進(jìn)行打壓植骨；對(duì)皮質(zhì)骨完整的II型骨缺損單純采用顆粒骨打壓植骨。股骨側(cè)全部選用長(zhǎng)柄假體，根據(jù)情況選用骨水泥或生物固定。無明顯骨缺損的單純用翻修假體處理。術(shù)中使用的顆粒骨均來自冷凍干藏的異體股骨頭，使用前將其剪成顆粒狀（髖臼側(cè)810mm直徑，股骨側(cè)35mm直徑），然后使用打壓器械進(jìn)行嵌壓植骨。術(shù)中取組織送病檢+藥敏證實(shí)無感染存在。圖1a左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年髖臼松動(dòng)圖1b異體股骨髁重建髖臼后上方骨缺損圖1c術(shù)后5年植骨愈合，未見松動(dòng)及吸收，假體位置穩(wěn)定圖2a右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11年髖臼松動(dòng)、脫位，形成型骨缺損圖2b鈦網(wǎng)加強(qiáng)

11、臼底，顆粒骨打壓植骨圖2c術(shù)后3年植骨愈合，未見松動(dòng)及吸收，假體位置滿意1.4隨訪評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第3、6個(gè)月、1年，以后每年復(fù)查一次。翻修前后根據(jù)Harris評(píng)分法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分；X線片觀察假體有無松動(dòng)，移植骨愈合情況及是否有透亮帶。2結(jié)果22例22髖獲完整隨訪，平均隨訪61個(gè)月（3797個(gè)月）。Harris評(píng)分由翻修前平均45分（3065分），增加至術(shù)后平均86分（6296分）。1例術(shù)后傷口滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)嚴(yán)格無菌下?lián)Q藥、引流、激素等治療后，14d傷口愈合，考慮為異體骨的免疫反應(yīng)所致；1例髖臼和股骨均缺損嚴(yán)重患者術(shù)后仍輕度疼痛，需扶拐行走。隨訪期內(nèi)所有病例均未見假體位移、下沉，

12、未見透亮帶，移植骨愈合良好，無需再翻修病例。無感染發(fā)生。3討論3.1植骨方式的選擇該技術(shù)為修復(fù)骨缺損提供了一種很好的解決方法。病理檢查證實(shí)進(jìn)行打壓的植骨可以與宿主骨整合，達(dá)到骨重建的目的。趙建寧等2對(duì)23例采用鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨打壓植骨重建髖臼的患者平均隨訪3.9年，無1例需再次翻修。Schreurs等3經(jīng)平均10.4年隨訪，患者假體生存率100%，可見其中遠(yuǎn)期效果令人滿意。本組大部分患者采用該技術(shù)修復(fù)骨缺損，亦取得較好臨床療效。但VanHaaren等4對(duì)71例患者平均隨訪7.1年，20例需再次翻修，其中14例屬于AAOSIII或IV型骨缺損，表明使用打壓植骨修復(fù)嚴(yán)重骨缺損效果并不理想。作者在應(yīng)用

13、該技術(shù)時(shí)更強(qiáng)調(diào)：（1）對(duì)于包容性骨缺損，推薦使用顆粒骨打壓植骨，但對(duì)嚴(yán)重節(jié)段性和混合型骨缺損則傾向結(jié)構(gòu)性植骨，雖有打壓植骨成功的報(bào)道，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，需要豐富經(jīng)驗(yàn)；（2）對(duì)臼底內(nèi)陷和內(nèi)壁較薄的腔隙性缺損聯(lián)合鈦網(wǎng)加強(qiáng)骨水泥固定假體，以提供足夠初始穩(wěn)定；（3）對(duì)皮質(zhì)較薄者，預(yù)先在股骨近段捆扎23圈鋼絲，防止打壓時(shí)周圍骨質(zhì)骨折；（4）應(yīng)使用均勻而又適度的力量對(duì)顆粒骨進(jìn)行逐層打壓，以保證顆粒骨之間相互緊密擠壓，提供足夠機(jī)械強(qiáng)度，減少并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)最常見并發(fā)癥是髖臼移位、術(shù)中和術(shù)后股骨骨折、假體下沉、脫位等。本組無1例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與適應(yīng)證選擇、術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后正確功能鍛煉有關(guān)。結(jié)構(gòu)性植

14、骨能對(duì)假體提供結(jié)構(gòu)性支持和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，多用于修復(fù)節(jié)段性骨缺損。但再血管化、再塑形能力差，可導(dǎo)致其被吸收甚至塌陷致手術(shù)失敗，臨床報(bào)道其短期療效滿意，中長(zhǎng)期效果存在爭(zhēng)議。很多學(xué)者報(bào)道通過增大臼杯與宿主骨床的接觸可提高成功率，當(dāng)移植骨對(duì)髖臼假體的覆蓋50%時(shí)，可以取得較好的效果。HargovindDeWal5等對(duì)13例患者平均隨訪6.8年，沒有再翻修病例，其中移植骨對(duì)髖臼假體覆蓋25%50%是10髖，51%75%是1髖，75%是2髖。本組行結(jié)構(gòu)性植骨患者缺損均50%，在保證假體安放角度下盡量增加宿主骨對(duì)假體的覆蓋，并要求患者康復(fù)期內(nèi)避免內(nèi)收、強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，術(shù)后使用雙拐，只有當(dāng)移植骨達(dá)到放射學(xué)愈合才能完

15、全負(fù)重，術(shù)后隨訪結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。當(dāng)移植骨對(duì)假體覆蓋50%時(shí)，失敗率較高，此時(shí)為保護(hù)移植骨應(yīng)使用金屬加強(qiáng)環(huán)，它能提供可靠固定，有利于移植骨重新塑形6。Reqis等7對(duì)使用結(jié)構(gòu)性植骨和加強(qiáng)環(huán)翻修并得到平均11.7年隨訪的56髖進(jìn)行分析，49髖形成骨愈合，假體在位率87.5%。股骨側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨亦存在血管化慢、骨愈合差。Hamadouche8等對(duì)1例10年后再次翻修的患者行組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)移植骨只有在與宿主骨接觸的地方有部分血管化，骨整合不超過5mm，因此術(shù)中應(yīng)盡量多保留宿主骨。本組患者中作者使用易血管化的松質(zhì)顆粒骨結(jié)合皮質(zhì)骨板修復(fù)股骨近段缺損，隨訪約1年與宿主骨愈合。作者認(rèn)為結(jié)構(gòu)性植骨后中遠(yuǎn)期效果

16、與骨缺損的程度、植骨技術(shù)、假體位置及術(shù)后指導(dǎo)等密切相關(guān)。3.2異體骨的免疫反應(yīng)異體骨的免疫反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后12周，表現(xiàn)為體溫升高，局部腫脹、疼痛、滲出增多；晚期表現(xiàn)為移植骨的吸收或不愈合、骨折和深部感染，是異體骨成活的主要障礙。田敏等9用同種異體骨治療56例成人瘤樣病變，7例出現(xiàn)免疫反應(yīng)，經(jīng)保守治療后愈合。本組僅1例術(shù)后出現(xiàn)免疫反應(yīng)，其發(fā)生率低可能與以下因素有關(guān)：（1）大多數(shù)患者使用打壓植骨，而異體骨抗原性最強(qiáng)的是骨髓，經(jīng)打壓可將骨髓擠壓出來，相當(dāng)機(jī)械去骨髓過程，更有利于降低免疫性，提高植骨成功率；（2）一般術(shù)后35d拔引流管（引流量50ml），使?jié)B出液充分引流；（3）術(shù)中使用的異體骨已經(jīng)過冷

17、凍干燥處理，去除了大部分免疫性。3.3三維CT在髖關(guān)節(jié)翻修中的應(yīng)用對(duì)X線顯示骨缺損較大的患者進(jìn)行三維CT掃描發(fā)現(xiàn)，若單純依據(jù)X線評(píng)估骨缺損，往往低估了骨缺損的程度，特別是髖臼后壁缺損。以往因?yàn)镃T掃描有金屬偽影，影響掃描質(zhì)量，很少用于評(píng)估翻修術(shù)中骨缺損。但隨著三維CT的發(fā)展，同時(shí)運(yùn)用金屬抑制技術(shù)使CT掃描能精確定位骨缺損的部位并計(jì)算體積大小，為術(shù)前評(píng)估骨缺損提供詳細(xì)資料。Garcia-Cimbrelo10等在翻修前用CT、X線對(duì)60位患者的髖臼缺損進(jìn)行評(píng)估，X線僅顯示33髖有骨溶解，而CT顯示52髖有骨溶解，并在大部分病例中CT發(fā)現(xiàn)的骨溶解要比X線大得多，平均骨缺損是37.9cm3,可見三維C

18、T更容易發(fā)現(xiàn)和量化髖臼骨缺損，但是否適用于股骨還有待于研究。雖然髖關(guān)節(jié)翻修中遇到的骨缺損是非常棘手的問題，但只要正確評(píng)估骨缺損、掌握相關(guān)植骨技術(shù)、選擇適宜的假體，則采用異體骨移植處理骨缺損可取得滿意效果【參考文獻(xiàn)】1張光健.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨缺損的分類J.中華骨科雜志，2001，6：381-383.2趙建寧，周利武，郭亭，等.金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨打壓植骨治療髖臼骨缺損J.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12：1529-1532.3SchreursBW,ArtsJJ,VerdonschotN,etal.Femoralcomponentrevisionwithuseofimpactionbone-graf

19、tingandacementedpolishedstemJ.JBoneJointSurgAM，2005,11:2499-2507.4VanHaarenEH,HeyligersIC,WuismanPIGM.HighrateoffailureofimpactiongraftinginlargeacetabulardefectsJ.JBoneJointSurgBr,2007,3：296-300.5HargovindDW，F(xiàn)rankC，etal.UseofstructuralbonegraftwithcementlessacetabularcupsintotalhiparthroplastyJ.JArthop,2003,1:23-28.6GrossAE,Go