重癥急性胰腺炎的治療新模式

1、.重癥急性胰腺炎的治療新模式重癥急性胰腺炎的治療新模式器官功能維護為中心的治療模式器官功能維護為中心的治療模式南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所SICU李維勤 黎介壽.重癥急性胰腺炎治療重癥急性胰腺炎治療歷史演變歷史演變背景.l 1889年，F(xiàn)itz最系統(tǒng)地描述了SAP，通過對53例病人的總結(jié)他認為：“在該病的早期進行手術(shù)十分有害”l 14年后他毅然推翻了過去的觀點，并提出：“正像大多數(shù)腹部手術(shù)能緩解急性癥狀一樣，早期手術(shù)治療對SAP病人更有益”l 1925年，Moynihan正式提出了小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)和腹腔引流的經(jīng)典手術(shù)方式l 然而，隨著不斷的臨床實踐，死亡率并沒有因積極的早期手術(shù)而下降，甚

2、至反而升高非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療.l 1938年德國外科大會上，以Nordmann的總結(jié)報告為代表，開始了走向全面保守治療l 在隨后30年間，發(fā)現(xiàn)許多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭l 認識到“壞死組織溶解吸收是造成休克、肺和其他臟器致命性損害的重要原因，清除壞死組織是治療休克的一個重要組成部分”非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療.l在20世紀60年代至80年代l外科手術(shù)在SAP中的作用得到重新確立，手術(shù)治療變得積極l手術(shù)的方式也由單純的清創(chuàng)引流發(fā)展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除l死亡率由以往的80-90%降至40-50%非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療.l 20世紀9

3、0年代后l ICU技術(shù)的進步，休克和早期器官功能障礙不再是SAP死亡的主要原因，感染成為死亡的主要原因l 非手術(shù)療效改善，非手術(shù)治療再度成為主要手段l 國內(nèi)都基于這一治療觀念制定了新的治療規(guī)范，明確規(guī)定了手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機l 總體死亡率下降到了20-30%，取得很大的成績非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療.國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會關(guān)于急性胰腺炎外科處理的指導(dǎo)建議 Pancreatology 2002;2:565-573急性胰腺炎的診治指南（國際胃腸病學(xué)會）J Gastroenterol Hepatol 2002,17:s15-39急性重癥胰腺炎診治草案重癥急性胰腺炎病人的重癥急性胰腺炎病人的管理

4、指南管理指南Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536.趨于一致共識 早期在ICU內(nèi)監(jiān)測治療 無菌性壞死盡量采用非手術(shù)治療 盡量避免早期手術(shù) 壞死合并感染時才考慮手術(shù).存在的問題n 傳統(tǒng)的以單一專業(yè)為基礎(chǔ)的病人治療模式很難適應(yīng)重癥胰腺炎的治療和技術(shù)的發(fā)展，治療往往不夠整體系統(tǒng)，對局部并發(fā)癥與全身狀況之間、多個臟器之間往往難以統(tǒng)籌兼顧，顧此失彼n 治療觀念仍然徘徊在手術(shù)和非手術(shù)之間，難以把握手術(shù)指征和最佳手術(shù)時機.南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所 率先確立了以器官功能維護為中心的SAP治療理念 成立以外科ICU為基礎(chǔ)的多專業(yè)治

5、療小組 在此治療理念的指導(dǎo)下，制定了綜合治療方案 .指導(dǎo)思想p在治療過程中始終密切監(jiān)測和維護病人的生命體征和器官功能，采取更積極的器官功能支持p優(yōu)先非手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，當(dāng)非手術(shù)治療不足以維持生命體征和器官功能穩(wěn)定時，果斷采用手術(shù)治療p在出現(xiàn)腹腔高壓、胰周感染等嚴重影響生命體征和器官功能的并發(fā)癥出現(xiàn)時，及時手術(shù)干預(yù) .治療模式p成立了由SICU、外科、內(nèi)鏡和影像等多專業(yè)醫(yī)師組成的專業(yè)治療小組 p以SICU為基礎(chǔ)，確保病人的生命體征和器官功能始終密切的監(jiān)測和維護.臨床資料臨床資料 1997年1月到2005年4月間503例SAP 男310例，女193例 年齡1294歲 APACHEII評分11.3

6、13.84。 首診入院357例，146例轉(zhuǎn)入（在病后5140天） 所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組的SAP診斷標準.15年間重癥急性胰腺炎例數(shù)增加年間重癥急性胰腺炎例數(shù)增加死亡率逐年下降死亡率逐年下降例數(shù)例數(shù)時間（年份）時間（年份）.全身并發(fā)癥 115例合并MODS 440例合并急性肺損傷 161例合并ARDS， 153例合并休克 48例合并胰性腦病 54例合并急性腎功能衰竭 117例合并膿毒癥 4例合并腹腔間隔綜合癥 21例合并肝功能衰竭 42例合并上消化道出血 38例病人合并凝血功能障礙。 .局部并發(fā)癥 124例病人因各種局部并發(fā)癥在發(fā)病后10140天后由外院轉(zhuǎn)入 胰周壞死合并感染14

7、2例； 132例出現(xiàn)假性囊腫； 合并胰瘺81例 16例十二指腸瘺；小腸瘺8例；結(jié)腸瘺22例； 同時十二指腸瘺和結(jié)腸瘺的8例；3例同時十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、胰瘺、膽瘺和胃瘺 31例合并腹腔大出血。 .結(jié)果結(jié)果全組503例病人p473例(94.0)治愈出院，21例(4.2)死亡p非手術(shù)治療病人388例的治愈率95.9，死亡率2.6，p手術(shù)病人115例，治愈率87.8，死亡率9.6。 .表表1、兩個階段的治療結(jié)果對比、兩個階段的治療結(jié)果對比 年份1988-1996年(9年)1997-2005年（年（9年）年）例數(shù)54503治愈（率%）37(68.5)473(94.0)好轉(zhuǎn)（率%）4(7.4)7(1.4

8、)未治（率%）2(3.7)2(0.4)死亡（率%）11(20.4)21(4.2)手術(shù)病人死亡率（%）11/46(24.0)11/115(9.6).表表3本組病人中非手術(shù)治療與手術(shù)治療病人的結(jié)果對比本組病人中非手術(shù)治療與手術(shù)治療病人的結(jié)果對比治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療例數(shù)（比例%）388（77.1）115（22.9）治愈（率%）372(95.9)101(87.8)好轉(zhuǎn)（率%）4(1.0)3(2.6)未治（率%）2(0.5)0(0)死亡（率%）10(2.6)11(9.6). 503例病人中115例（22.9）因胰周壞死感染行胰周壞死組織清除引流術(shù)， 死亡11例(9.6%) 1次手術(shù)成功 87例（7

9、5.7%） 2次手術(shù)12例（10.4%） 3次手術(shù)6例(5.2%) 4次手術(shù)1例(0.87%) 5次2例(1.7%). 本組共21例死亡 9例病人死于嚴重感染所致的多臟器功能衰竭，（其中4例霉菌感染）； 5例死于腹腔內(nèi)大出血； 4例死于感染性休克， 1例因其并存癥原發(fā)性心肌病死于心衰 1例因合并腦干梗塞死亡 1例因合并急性心急梗死死亡 死亡病例分析.討 論. 重癥急性胰腺炎是涉及全身多系統(tǒng)多器官的危重病 傳統(tǒng)的以單一學(xué)科為基礎(chǔ)的病人管理模式很難適應(yīng)重癥胰腺炎的治療和技術(shù)的發(fā)展 難以把握手術(shù)指征和最佳手術(shù)時機一、治療理念和治療模式的創(chuàng)新我們的治療方案比以往所有“指南”更注重器官功能的維護我們以多

10、專業(yè)小組，保證了病人得到系統(tǒng)和最優(yōu)化的治療我們以SICU為基礎(chǔ)，確保生命體征和器官功能得到密切監(jiān)測和維護 .重癥急性胰腺炎病人的管理重癥急性胰腺炎病人的管理Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536問題一什么時候胰腺炎病人需要在ICU或過渡病房監(jiān)護？. 建議一：建議按照常規(guī)的ICU入住標準。另外，對于老年、肥胖、需要持續(xù)容量復(fù)蘇和有實質(zhì)胰腺壞死等病人，這些病人病情迅速惡化的風(fēng)險高，必須考慮在過渡病房或ICU監(jiān)護（level5，D級） 建議二：建議危重的胰腺炎病人由ICU專家領(lǐng)導(dǎo)的多專業(yè)小組來治療，小組人員含：均有內(nèi)鏡、ERCP技能的內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師和介入

11、放射醫(yī)師組成。（level3a，B級）.建議三、 不管胰腺炎病人在什么病房治療，都需嚴密觀察病情。 通常都需要早期、積極的液體復(fù)蘇，不充足的液體復(fù)蘇和全身及局部并發(fā)癥往往導(dǎo)致早期器官功能障礙 臨床監(jiān)測要容量的評價（物理檢查、尿量和酸堿情況）、肺功能（如低氧血癥） 疾病特異評分和病情嚴重度評分，有助于判斷出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險的高低，但不能替代連續(xù)的臨床評估（level5，D級）.二、重癥急性胰腺炎早期二、重癥急性胰腺炎早期更積極的器官功能支持措施更積極的器官功能支持措施.n更積極的液體復(fù)蘇目標 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平均動脈壓65mmHg； 尿量0.5ml*kg-1*h-1； 如果出現(xiàn)

12、嚴重威脅生命的低血壓，在積極液體復(fù)蘇的同時，早期開始應(yīng)用升壓藥 一般的低血壓先積極液體復(fù)蘇，而平均動脈壓仍然低于60mmHg才用升壓藥 升壓藥首選去甲腎上腺素。.n氧療和機械通氣指征氧療和機械通氣指征所有病人入院后，均在血氣檢查后，進行氧療呼吸次數(shù)35次/分;并且氧分壓60mmHg病人，可以考慮機械通氣n機械通氣的作用改善氧供減少呼吸肌肉做功降低全身應(yīng)激降低全身氧耗n更積極的機械通氣策略.持續(xù)大流量血液濾過指征：2SAP早期伴2個或2個以上器官功能障礙者3SAP早期高熱（39以上）、伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者4SAP伴嚴重水電解質(zhì)紊亂5SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者6. SAP伴急性肺損傷或ARDS本組共84例病人行床旁持續(xù)大流量血液濾過n更積極的血液濾過.三、更積極的營養(yǎng)支持三、更積極的營養(yǎng)支持早期經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)早期經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng).緩解病情效果良好緩解病情效果良好膽道梗阻病人避免膽道梗阻病人避免了的早期手術(shù)了的早