放射診療許可申請表范文

1、附件2:申請書示范文本放射診療許可申請表申請項目放射治療；核醫(yī)學；介入放射學； 刈寸線影像診斷 醫(yī)療機構（蓋章）南寧市南湖職工醫(yī)院 申請日期 2013年8月10日中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明1 醫(yī)療機構應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構公章。2 醫(yī)療機構基本情況及申請許可內容由醫(yī)療機構填寫。3 表中“負責人 ” ，法人醫(yī)療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構，則填寫主要負責人姓名。4 凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打V。5 射線裝置的主要參數”是指刈寸線機白電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數。6 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級

2、別后括號內填寫該級別工作場所個數。7 “最大等效年操作量 ”、 “ 最大等效日操作量 ”應當按照有關標準計算得出。8 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。9 本說明在正式文本中不必附上。醫(yī)療機構名稱南寧市南湖職工醫(yī)院負責人劉湖地址南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話機構總人數980人放射工作人員數120人申請許可項目放射治療立體定向（X刀）治療口鉆-60機治療口立體定向（仞）治療口后裝治療醫(yī)用加速器治療深部X!寸線機治療口質子治療口敷貼治療中子治療口重離子治療口其他放射治療項目 口核醫(yī)學PETB像診斷口小密度測量口CT-PETIM象診斷籽粒插植治療口SPE

3、C影像診斷放射性藥物治療丫相機影像診斷其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學DSA入放射診療其他影像設備介入放射診療 口X寸線影像診斷X!寸線CTM象診斷乳腺X射線影像診斷口C做像診斷口普通刈寸線機影像診斷D做像診斷牙科刈寸線影像診斷口其它X!寸線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報 的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法 律責任，承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定代表人簽字：（法人親筆簽名）4 / 92013年9月10日2013年9月10日射線裝置 清單裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所醫(yī)用直線加速器M7440德

4、國西門子公司184510MV 12MeV放療科X線電子計算機斷層掃描裝置(CT)GE SYNERGY美國通用電氣公司384966YM8150kV 800mACTg數字減影血管造影XB機infinix/VC日本東芝公司C0572297150kV 800mA介入室數字化拍片機(DR)Axiom AristosVx德國西門子公司1621150kV 500mA放射科X線拍片機GGF-30R廣西俊龍公司150kV 500mA放射科X線拍片機GE Proteus/XR-a美國通用電氣公司70S03214150kV 800mA放射科模擬定位機LX-40A日本東芝公司B0562160150kV 640mA放療科非密封型放射性同位素清單核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作場所99mTc診斷液體81.851094.4410核醫(yī)學科131 i診斷、治療液體85.551096.6610核醫(yī)學科工作場所級別（個數）甲級口（）乙級(1 )丙級()密封型放射性同位素清單核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所90Sr91.073101984.10.9中國原子能科學研究院核醫(yī)學科高活區(qū)含密封源裝置清單編號裝置名稱型號生產廠家放射源所