先天性心臟病手術(shù)知情同意書

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院先天性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有先天性心臟病，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無與表現(xiàn)還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。 根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類： 一、無分流類。二、左至右分流類。三、右至左分流類。在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病。除個(gè)別小室間隔缺損在5

2、歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。 先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發(fā)病率約占出生嬰兒的0.8，其中60于1 歲死亡。發(fā)病可能與遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內(nèi)感染、大劑量放射性接觸和藥物等因素有關(guān)。隨著心血管醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，許多常見的先天性心臟病得到準(zhǔn)確的診斷和合理的治療，病死率已顯著下降。手術(shù)最佳最佳治療時(shí)間取決于多種因素,其中包括先天畸形的復(fù)雜程度、患兒的年齡及體重、全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)等。一般簡單先天性心臟，建議1-5歲，因?yàn)槟挲g過小，體重偏低，全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)較差，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；年

3、齡過大，心臟會(huì)代償性增大，有的甚至?xí)霈F(xiàn)肺動(dòng)脈壓力增高，同樣會(huì)增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長。對于合并肺動(dòng)脈高壓、先天畸形嚴(yán)重且影響生長發(fā)育、畸形威脅患兒生命、復(fù)雜畸形需分期手術(shù)者手術(shù)越早越好，不受年齡限制。先天性心臟病手術(shù)的目的是通過手術(shù)的方法，使先天性的心臟畸形得以矯治（解剖矯正或功能矯正），改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，延長患者壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下先天性心臟手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

4、2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。2) 心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3) 本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)可能會(huì)增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。4) 心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通

5、過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。7) 有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險(xiǎn)。8) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害9) 腦血管意外

6、、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等。10) 腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療。11) 肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。12) 術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。13) 術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。14) 極少數(shù)病人由于心內(nèi)畸形復(fù)雜，以至不能完全矯治，甚至可能中止手術(shù)。15) 有些病例可能需要分次手術(shù)治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大

7、，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此