胎兒持續(xù)肺動脈高壓PPHNppt課件

1、新生兒肺動脈高壓新生兒肺動脈高壓 (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn,PPHN)l 1969 1969 年年 Gersony Gersony 及其同事首先報道及其同事首先報道l 出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無嚴重呼出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無嚴重呼吸困難和心臟結構病變。吸困難和心臟結構病變。l 有明顯的肺動脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動脈導有明顯的肺動脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動脈導管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動脈管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動脈高壓癥的概念。高壓癥的概念。l 是一種較為

2、常見的兒科危重病癥，發(fā)生率約為是一種較為常見的兒科危重病癥，發(fā)生率約為 1 1活活產(chǎn)新生兒，其臨床死亡率可高達產(chǎn)新生兒，其臨床死亡率可高達3030。l 致病因素復雜，與胎兒宮內(nèi)生長遲緩、慢性缺氧、早致病因素復雜，與胎兒宮內(nèi)生長遲緩、慢性缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合癥等多種疾病有關。癥等多種疾病有關。新生兒持續(xù)肺動脈高壓又稱持續(xù)胎兒循環(huán)新生兒持續(xù)肺動脈高壓又稱持續(xù)胎兒循環(huán), ,是指新生兒生后由于多種病因引起的肺血管阻是指新生兒生后由于多種病因引起的肺血管阻力持續(xù)性增高力持續(xù)性增高, ,導致導致肺動脈壓肺動脈壓超過超過體循環(huán)壓

3、體循環(huán)壓, ,使使胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙, ,從而引起血液經(jīng)由卵圓孔和動脈導管由從而引起血液經(jīng)由卵圓孔和動脈導管由右右向左分流向左分流, ,導致靜脈血進入體循環(huán)引起頑固的導致靜脈血進入體循環(huán)引起頑固的低氧血癥低氧血癥, ,同時流經(jīng)肺循環(huán)的血液減少同時流經(jīng)肺循環(huán)的血液減少, ,造成進造成進一步的循環(huán)性缺氧。一步的循環(huán)性缺氧。n 病理機制病理機制: :出生后循環(huán)系統(tǒng)不能迅速地從胎兒型轉變出生后循環(huán)系統(tǒng)不能迅速地從胎兒型轉變?yōu)槌扇诵?，肺循環(huán)尤其是肺動脈阻力持續(xù)增高和肺為成人型，肺循環(huán)尤其是肺動脈阻力持續(xù)增高和肺血流速度明顯增快，右心壓力逐漸升高繼

4、而超過左血流速度明顯增快，右心壓力逐漸升高繼而超過左心壓力，導致大量未經(jīng)氣體交換的非氧合血液經(jīng)動心壓力，導致大量未經(jīng)氣體交換的非氧合血液經(jīng)動脈導管和卵園孔從右向左分流。脈導管和卵園孔從右向左分流。n 臨床表現(xiàn)：難以糾正的頑固性低氧血癥和青紫，臨床表現(xiàn)：難以糾正的頑固性低氧血癥和青紫，n X X 線胸片上肺組織的病變程度與臨床低氧血癥嚴重線胸片上肺組織的病變程度與臨床低氧血癥嚴重程度不成比例，程度不成比例，n 超聲心動圖檢查可以排除心臟的器質性病變，超聲心動圖檢查可以排除心臟的器質性病變，n 是新生兒多種疾病引起死亡的最終病理途徑。是新生兒多種疾病引起死亡的最終病理途徑。主要病理類型主要病理類型

5、1 1肺血管發(fā)育不全肺血管發(fā)育不全指呼吸道、肺泡及相應的肺小動脈數(shù)量減指呼吸道、肺泡及相應的肺小動脈數(shù)量減少少, ,血管床面積減少，血管床面積減少，肺血管阻力增加肺血管阻力增加, , 見于先天性膈疝、肺見于先天性膈疝、肺發(fā)育不良等發(fā)育不良等, ,也稱特發(fā)性新生兒持續(xù)肺動脈高壓。也稱特發(fā)性新生兒持續(xù)肺動脈高壓。其治療效果其治療效果最差。最差。2 2肺血管發(fā)育不良肺血管發(fā)育不良指肺血管數(shù)量正常，但由于多種原因導致指肺血管數(shù)量正常，但由于多種原因導致血管平滑肌肥厚，管腔縮小，血管平滑肌肥厚，管腔縮小，血流受阻，血流受阻，肺血管阻力增高肺血管阻力增高。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管重構和中層肌肥厚慢性宮內(nèi)缺

6、氧可引起肺血管重構和中層肌肥厚, ,胎兒動脈導管胎兒動脈導管早期關閉早期關閉( (如母親用阿司匹林、吲哚美辛等如母親用阿司匹林、吲哚美辛等) )可繼發(fā)肺血管增可繼發(fā)肺血管增生生, , 治療效果較差。治療效果較差。3 3肺血管適應不良肺血管適應不良指肺血管阻力在生后不能迅速下降指肺血管阻力在生后不能迅速下降, ,而其肺而其肺小動脈數(shù)量及肌層解剖結構正常。常見于圍生期應激小動脈數(shù)量及肌層解剖結構正常。常見于圍生期應激, ,如酸中如酸中毒、低體溫、低氧血癥、胎糞吸入、高碳酸血癥等。肺血管毒、低體溫、低氧血癥、胎糞吸入、高碳酸血癥等。肺血管阻力增高可逆阻力增高可逆, ,是最常見的病理類型，是最常見的病

7、理類型，治療效果相對較好。治療效果相對較好。臨床分類：原發(fā)性、繼發(fā)性臨床分類：原發(fā)性、繼發(fā)性 原發(fā)性原發(fā)性 PPHNPPHN 肺血管發(fā)育不全和肺血管發(fā)育肺血管發(fā)育不全和肺血管發(fā)育不良，主要與慢性宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息、胎盤功不良，主要與慢性宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息、胎盤功能不全、母親長期攝入水楊酸或消炎痛致動脈導管能不全、母親長期攝入水楊酸或消炎痛致動脈導管收縮有關。收縮有關。 繼發(fā)性繼發(fā)性 PPHNPPHN 肺血管的異常收縮，見于呼吸肺血管的異常收縮，見于呼吸窘迫綜合癥、胎糞吸入綜合癥、感染性肺炎、氣胸、窘迫綜合癥、胎糞吸入綜合癥、感染性肺炎、氣胸、肺透明膜病等，也見于膈疝、先天性肺發(fā)育不良及肺透

8、明膜病等，也見于膈疝、先天性肺發(fā)育不良及心肌損害、心功能不全、紅細胞增多癥等特發(fā)性心肌損害、心功能不全、紅細胞增多癥等特發(fā)性 PPHNPPHN。輔助檢查輔助檢查血氣分析：血氣分析：P Pa aO O2 2明顯降低，明顯降低， P Pa aCOCO2 2相對正常。相對正常。 胸部胸部X X線：線： 50%50%的患兒心臟增大。的患兒心臟增大。 單純特發(fā)性單純特發(fā)性PPHN,PPHN,肺野常清晰，肺肺野常清晰，肺 血管影少。其他原因所致的血管影少。其他原因所致的PPHN PPHN 則表現(xiàn)為相應的則表現(xiàn)為相應的X X線特征。線特征。心電圖：右室優(yōu)勢心電圖：右室優(yōu)勢, ,也可出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。也可出

9、現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。 高氧試驗：頭罩或面罩吸入高氧試驗：頭罩或面罩吸入100%100%的的氧氣氧氣5 510 min,10 min,如缺氧無改善或測定如缺氧無改善或測定導管后動脈導管后動脈PaOPaO2 250mmHg(1mmHg=0.133 3.92kPa)(3.92kPa)才能使才能使PaCOPaCO2 2下降到下降到臨界點臨界點, ,則提示則提示PPHNPPHN患兒預后不良?；純侯A后不良。 動脈導管開口前動脈導管開口前( (常取右橈動脈常取右橈動脈) )及動脈導及動脈導管開口后的動脈管開口后的動脈( (常為左橈動脈、臍動脈或下常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈肢動脈) )血氧分壓差血氧分壓差

10、當二者差值大于當二者差值大于151520 mmHg,20 mmHg,或兩處的經(jīng)或兩處的經(jīng)皮氧飽和度差皮氧飽和度差10%,10%,同時又能排除先心病時同時又能排除先心病時, ,提示患兒有提示患兒有PPHNPPHN并存在動脈導管水平的右向并存在動脈導管水平的右向左分流。因為卵圓孔水平也可出現(xiàn)右向左分左分流。因為卵圓孔水平也可出現(xiàn)右向左分流流, ,故該試驗陰性并不能完全排除故該試驗陰性并不能完全排除PPHNPPHN。 心臟彩超心臟彩超 證實肺動脈高壓存在，即肺動證實肺動脈高壓存在，即肺動脈收縮壓脈收縮壓(PASP)30mmHg(PASP)30mmHg；同時存在血液經(jīng)卵圓；同時存在血液經(jīng)卵圓孔和動脈導

11、管分流的證據(jù)，并排除器質性心臟孔和動脈導管分流的證據(jù)，并排除器質性心臟病。病。 當臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病當臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病變不成比例且排除先天性心臟畸形時變不成比例且排除先天性心臟畸形時, ,應考慮應考慮PPHNPPHN的可能。的可能。PPHNPPHN并不是一種單一的疾病并不是一種單一的疾病, ,而是而是由多種因素所導致的臨床綜合征。由多種因素所導致的臨床綜合征。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)1 1、明顯的肺動脈壓力升高；、明顯的肺動脈壓力升高；2 2、吸入純氧時仍有嚴重的低氧血癥，伴有或不伴有酸、吸入純氧時仍有嚴重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒；中毒；3 3、超聲檢查無心臟

12、及大血管解剖學異常；、超聲檢查無心臟及大血管解剖學異常；4 4、有血液自卵圓孔或動脈導管右向左分流的證據(jù)。并、有血液自卵圓孔或動脈導管右向左分流的證據(jù)。并根據(jù)肺動脈收縮壓力根據(jù)肺動脈收縮壓力(Pulmonary Artery Systolic (Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP) Pressure, PASP) 的大小分為輕、中、重三度，的大小分為輕、中、重三度，即輕度即輕度 PASP PASP 為為 30-49mmHg30-49mmHg， 中度中度 50-69mmHg50-69mmHg， 重度重度70mmHg70mmHg。 治療目的：降低肺血管

13、床的壓力，同時治療目的：降低肺血管床的壓力，同時維持正常的體循環(huán)壓，逆轉血液的右向左分維持正常的體循環(huán)壓，逆轉血液的右向左分流、提高體循環(huán)血液中氧的含量、改善患兒流、提高體循環(huán)血液中氧的含量、改善患兒的缺氧癥狀。的缺氧癥狀。 治療方法主要包括：治療方法主要包括： 1 1、血管擴張劑的應用；、血管擴張劑的應用； 2 2、機械通氣療法；、機械通氣療法； 3 3、外源性一氧化氮吸入療法；、外源性一氧化氮吸入療法； 4 4、體外膜氧合技術等。、體外膜氧合技術等。 高濃度吸氧可使動脈導管反應性收縮閉合，減高濃度吸氧可使動脈導管反應性收縮閉合，減少體循環(huán)與肺循環(huán)之間血液的分流，造成肺動脈壓少體循環(huán)與肺循環(huán)

14、之間血液的分流，造成肺動脈壓力進一步升高，不易緩解患兒的缺氧癥狀，稱之為力進一步升高，不易緩解患兒的缺氧癥狀，稱之為頑固性或難治性低氧血癥（頑固性或難治性低氧血癥（refractory hypoxemiarefractory hypoxemia） 臨床表現(xiàn)為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度臨床表現(xiàn)為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度波動較大，而長期的高濃度吸氧還可能使波動較大，而長期的高濃度吸氧還可能使 II II 型肺泡型肺泡上皮細胞受損、表面活性物質生成不足，以及產(chǎn)生慢上皮細胞受損、表面活性物質生成不足，以及產(chǎn)生慢性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發(fā)育不良性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發(fā)育不良 (B

15、PD)(BPD)等。等。 吸入氧濃度吸入氧濃度40%40%較合適較合適 血管擴張性藥物在靜脈給藥后藥效都不具血管擴張性藥物在靜脈給藥后藥效都不具有器官或組織的選擇性，即在擴張肺血管的同有器官或組織的選擇性，即在擴張肺血管的同時也將導致機體其它臟器的血管擴張，引起體時也將導致機體其它臟器的血管擴張，引起體循環(huán)的壓力下降，并可能導致嚴重的后果。循環(huán)的壓力下降，并可能導致嚴重的后果。在應用血管擴張劑治療在應用血管擴張劑治療 PPHN PPHN 時不可避免的都時不可避免的都將面臨體循環(huán)壓下降的危險。將面臨體循環(huán)壓下降的危險。 單純擴張血管藥物治療單純擴張血管藥物治療 PPHN PPHN 的臨床療效的臨

16、床療效不穩(wěn)定，因此只能作為臨床治療的輔助方法。不穩(wěn)定，因此只能作為臨床治療的輔助方法。使用正性肌力藥物如多巴胺使用正性肌力藥物如多巴胺2 210g/kg10g/kgminmin和和( (或或) )多巴酚丁胺多巴酚丁胺5 5 10g/kg 10g/kgminmin以增加心以增加心搏量而維持血壓。搏量而維持血壓。保持患兒安靜保持患兒安靜硫酸鎂能拮抗硫酸鎂能拮抗CaCa2+2+進入平滑肌細胞進入平滑肌細胞, ,影響前列腺影響前列腺素的代謝素的代謝, ,抑制兒茶酚胺的釋放抑制兒茶酚胺的釋放, ,降低平滑肌對縮血降低平滑肌對縮血管藥物的反應。其負荷量管藥物的反應。其負荷量200 mg/kg, 20 mi

17、n200 mg/kg, 20 min靜脈靜脈滴注滴注, ,維持量維持量20 20 150 mg/kg 150 mg/kgh h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注, ,可連可連用用1 1 3 d, 3 d,但需監(jiān)測血鈣和血壓。但需監(jiān)測血鈣和血壓。酚妥拉明（立其丁）、妥拉蘇林酚妥拉明（立其?。?、妥拉蘇林前列腺素和前列環(huán)素前列腺素和前列環(huán)素(PGI(PGI2 2) ) 如前列腺素如前列腺素E E1 1、PGIPGI2 2。PPHNPPHN是因在前毛細是因在前毛細血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏而引起的血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏而引起的; PGI; PGI2 2能增能增加牽張引起的肺表面活性物質加牽張引起的肺表面活性

18、物質(PS)(PS)的分泌，在低氧的分泌，在低氧時時, PGI, PGI2 2對降低肺血管阻力尤其重要。對降低肺血管阻力尤其重要。 近年來證實氣管內(nèi)應用近年來證實氣管內(nèi)應用PGIPGI2 2能選擇性降低肺血能選擇性降低肺血管阻力管阻力, ,與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用。與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用。臨床應用初始劑量臨床應用初始劑量0.02g/kg0.02g/kgmin,min,在在4 412 h12 h漸增漸增至至0.06g/kg0.06g/kgmin,min,并維持并維持3 3 4 d 4 d。磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 NO NO引起的肺血管擴張在很大程度上取決引起的

19、肺血管擴張在很大程度上取決于可溶性于可溶性cGMPcGMP的增加。的增加。cGMPcGMP通過特異性磷酸通過特異性磷酸二酯酶滅活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大二酯酶滅活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大NONO作用的效果作用的效果, ,這類藥物有雙嘧達莫、扎普司這類藥物有雙嘧達莫、扎普司特、西地那非、米力農(nóng)等。特、西地那非、米力農(nóng)等。 西地那非西地那非( Sildenafil) ( Sildenafil) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶V V型抑制型抑制劑，劑，兒科尤其是新生兒臨床相關資料不足。不良反兒科尤其是新生兒臨床相關資料不足。不良反應主要包括低血壓、鼻塞、消化不良、腹瀉、頭痛應主要包括低血壓、鼻塞、消化

20、不良、腹瀉、頭痛及面部潮紅等。霧化吸入西地那非可選擇性作用于及面部潮紅等。霧化吸入西地那非可選擇性作用于肺血管，新生動物實驗結果顯示可緩解肺動脈高壓。肺血管，新生動物實驗結果顯示可緩解肺動脈高壓。 米力農(nóng)米力農(nóng)( Milrinone) ( Milrinone) 是磷酸二酯酶是磷酸二酯酶型抑制型抑制劑，靜脈應用米力農(nóng)主要的不良反應是低血壓。霧劑，靜脈應用米力農(nóng)主要的不良反應是低血壓。霧化吸入米力農(nóng)與靜脈應用相比，同樣可降低肺動脈化吸入米力農(nóng)與靜脈應用相比，同樣可降低肺動脈壓力，并且不會導致低血壓，近來受到學者們的關壓力，并且不會導致低血壓，近來受到學者們的關注。注。 硝酸甘油霧化吸入療法研究發(fā)現(xiàn)

21、硝酸甘油霧化吸入療法研究發(fā)現(xiàn), ,硝酸硝酸甘油等擴血管藥物的吸入治療在降低肺動脈甘油等擴血管藥物的吸入治療在降低肺動脈壓力方面能夠與靜脈給藥達到同等療效壓力方面能夠與靜脈給藥達到同等療效, ,方法方法簡單簡單, ,較為安全。硝酸甘油進入體內(nèi)后可通過較為安全。硝酸甘油進入體內(nèi)后可通過與內(nèi)皮細胞上的受體結合生成亞硝酸與內(nèi)皮細胞上的受體結合生成亞硝酸, ,后者與后者與氧結合生成氧結合生成NO,NO,發(fā)揮其選擇性擴張肺小動脈的發(fā)揮其選擇性擴張肺小動脈的作用。作用。 內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦肺表面活性物質（肺表面活性物質（PSPS） 呼吸機應用時保持肺的最佳擴張狀態(tài)及呼吸機應用時保持

22、肺的最佳擴張狀態(tài)及合適的通氣合適的通氣/ /血流比例是血流比例是PPHNPPHN治療的重要條件治療的重要條件, ,低肺容量可引起間質的牽力下降低肺容量可引起間質的牽力下降, ,繼而繼而肺泡萎肺泡萎陷陷, ,相應的血管反射性收縮相應的血管反射性收縮, ,肺動脈壓力增高肺動脈壓力增高; ;而而肺泡過度擴張肺泡過度擴張則會引起肺泡血管受壓。則會引起肺泡血管受壓。PSPS應用能使應用能使肺泡均一擴張肺泡均一擴張, ,肺血管阻力下降。此肺血管阻力下降。此外外, ,胎糞吸入性肺炎等可產(chǎn)生繼發(fā)性胎糞吸入性肺炎等可產(chǎn)生繼發(fā)性PSPS缺乏缺乏, ,使使PPHNPPHN加重加重, ,這也是這也是PSPS應用的依據(jù)

23、。應用的依據(jù)。呼吸機治療呼吸機治療 (1)(1)采用高通氣策略采用高通氣策略, ,將將PaOPaO2 2維持在維持在80mmHg80mmHg左右左右, , PaCOPaCO2 2303035 mmHg,35 mmHg,當患兒經(jīng)當患兒經(jīng)12 12 48 h 48 h趨于穩(wěn)定后趨于穩(wěn)定后, ,可將氧飽和度維持在可將氧飽和度維持在90%,90%,為盡量減少肺氣壓傷為盡量減少肺氣壓傷, , 可可允許允許PaCOPaCO2 2稍升高。稍升高。 (2) (2)如患兒無明顯肺實質性疾病如患兒無明顯肺實質性疾病, ,呼吸頻率可設置于呼吸頻率可設置于60 60 8080次次/min,PIP25cmH/min,P

24、IP25cmH2 2O,PEEP2 O,PEEP2 4cmH 4cmH2 2O,O,吸氣時間吸氣時間0.2 0.2 0.4s, 0.4s,呼吸機流量呼吸機流量20 20 30L/min 30L/min。當有肺實質性疾病時。當有肺實質性疾病時, ,可用較低的可用較低的呼吸頻率呼吸頻率, ,較長的吸氣時間較長的吸氣時間,PEEP,PEEP可設置為可設置為4 4 6 cmH 6 cmH2 2O O。 如氧合改善不理想如氧合改善不理想, ,可試用高頻通氣治療。可試用高頻通氣治療。高頻通氣高頻通氣 (HFOV)(HFOV) HFOV HFOV能使肺泡充分均一擴張能使肺泡充分均一擴張, ,具有常頻機具有常頻機械通氣械通氣 （CMV CMV ）不可替代的優(yōu)越性。）不可替代的優(yōu)越性。 吸氣和呼氣的動力都是由機械提供的。吸氣和呼氣