《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)（2021）要點(diǎn) 急性胰腺炎（AP）是臨床常見消化系統(tǒng)急癥，可累及全身器官、系統(tǒng)并進(jìn)展為病情兇險(xiǎn)、病死率高的重癥急性胰腺炎（SAP）。近年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，高脂血癥已超過酒精成為AP的第二大病因，而因高脂血癥所致AP與血清甘油三酯（TG）水平顯著升高密切相關(guān)，因此其又被稱為高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）。鑒于近年來(lái)HTG-AP發(fā)病率逐年升高及其對(duì)患者、家庭、社會(huì)所造成的近期與遠(yuǎn)期危害，如何更早地預(yù)防和有效阻斷 HTG-AP 及其診斷與治療已得到重視，但“誘因隱匿、粉酶水平升高不明顯”等特點(diǎn)導(dǎo)致 HTG-AP 早期極易被誤診，加之HTG-AP

2、“發(fā)病年輕化、合并癥多”以及病情進(jìn)展快、“重癥化”傾向、臨床治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等，給臨床救治工作帶來(lái)一定困難。1 本共識(shí)的制定方法2 HTG-AP的病因、發(fā)病機(jī)制與臨床特征？2.1 病因2.1.1 原發(fā)性脂蛋白代謝異常型血脂異常：型血脂異常：型血脂異常：2.1.2 繼發(fā)性脂蛋白代謝異常2.2 發(fā)病機(jī)制2.2.1 Havel理論2.2.2 胰腺微循環(huán)障礙2.2.3 蛋白激酶 C（PKC）活化2.2.4 炎性反應(yīng)2.2.5 遺傳學(xué)因素2.3 臨床特征除具有AP患者的一般臨床表現(xiàn)外，HTG-AP患者還具有如下特征。2.3.1 TG水平顯著升高2.3.2 淀粉酶升高不明顯2.3.3 假性低鈉血癥2.3.

3、4 合并癥多見2.3.5 “重癥化”傾向2.3.6 復(fù)發(fā)率高2.3.7 誘因隱匿、發(fā)病年輕化3 如何診斷 HTG-AP ？推薦意見1 首先符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次血清TG水平達(dá)到11.3mmol/L，或血清TG水平為5.6511.3 mmol/L且血清呈乳糜狀；并且排除AP的其他病因。4 如何進(jìn)行HTG-AP的嚴(yán)重程度分級(jí)？推薦意見2 建議依據(jù)2012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)進(jìn)行HTG-AP嚴(yán)重程度分級(jí)。推薦意見3 建議采用改良 Marshall評(píng)分進(jìn)行HTG-AP患者器官功能評(píng)分。5 如何進(jìn)行HTG-AP的病情嚴(yán)重程度評(píng)估？推薦意見4 建議采用改良 CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（MCTS

4、I）評(píng)估HTG-AP的嚴(yán)重程度。6 HTG-AP 的治療策略？推薦意見5 重癥 HTG-AP患者的診療應(yīng)建立在多學(xué)科診療（MDT）理念基礎(chǔ)之上。推薦意見6 對(duì)于重癥型HTG-AP及有可能發(fā)展為重癥型HTG-AP或病情進(jìn)展迅速的HTG-AP患者，建議收住ICU。HTG-AP 患者收住ICU的指征：重癥型患者；有以下情況者易發(fā)展至重癥型 HTG-AP，可考慮轉(zhuǎn)入ICU，如 APACHE 評(píng)分8分； Balthazar CT 分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)為E級(jí)；全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)時(shí)間48h；血細(xì)胞比容44%、尿素氮 11.1mmol/L或肌酐225mol/L；年齡60歲；存在心、肺基礎(chǔ)疾病或肥胖

5、癥。7 HTG-AP 的臨床治療方案包括哪些？推薦意見7 針對(duì)HTG-AP的臨床治療措施應(yīng)包括病因治療、常規(guī)治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療、心理及康復(fù)治療、基因治療等，且應(yīng)以病因治療、常規(guī)治療為核心。8 HTG-AP病因治療的關(guān)鍵是什么？推薦意見8 將血清TG水平快速降低至5.65mmol/L以下是治療HTG-AP的關(guān)鍵。9 HTG-AP的常規(guī)降脂藥物治療時(shí)機(jī)及藥物選擇推薦意見9 輕型HTG-AP患者胃腸功能可耐受時(shí)應(yīng)盡早口服降脂藥物，首選貝特類降脂藥物。10 HTG-AP的低分子肝素治療方案？推薦意見10 低分子肝素可促進(jìn)HTG-AP患者TG水解，但由于單獨(dú)、長(zhǎng)期使用低分子肝素可能導(dǎo)致

6、TG水平再次升高，因此應(yīng)與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。推薦意見11 應(yīng)用低分子肝素治療HTG-AP時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能。低分子肝素與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性給藥方案：對(duì)于無(wú)出血傾向的HTG-AP患者，建議在入院時(shí)給予低分子肝素100U/kg（單次劑量不超過5 000U），間隔時(shí)間12h，持續(xù)治療1014d； （2）給藥方式首選皮下注射； （3）HTG-AP患者采用低分子肝素治療過程中需監(jiān)測(cè)凝血功能。11 胰島素治療HTG-AP的應(yīng)用方案？推薦意見12 盡早應(yīng)用胰島素控制HTG-AP可促進(jìn)CM降解、降低血清TG水平，但需監(jiān)測(cè)血清TG水平并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。推薦意見13 HTG-AP患者應(yīng)用胰島素治療的控制

7、目標(biāo)為血清TG水平5.65mmol/L，且血糖控制范圍為 6.18.3mmol/L。11.1 控制目標(biāo)血糖控制在11.1mmol/L以下，最好維持在6.18.3mmol/L以使血清 TG 水平快速降低至5.65mmol/L以下。11.2 胰島素應(yīng)用方案11.2.1 無(wú)血糖異常時(shí)僅以控制血清TG水平為目的。推薦意見14 胰島素聯(lián)合低分子肝素治療HTG-AP安全且有效。12 HTG-AP 的血液凈化治療時(shí)機(jī)及模式推薦意見15 僅采用無(wú)創(chuàng)治療措施的HTG-AP患者若入院2448h后血清TG水平仍11.3mmol/L或降幅未達(dá)到50%，建議實(shí)施血液凈化治療。推薦意見16 血漿置換是降低HTG-AP患者

8、血清TG水平的有效方法之一。推薦意見17 可為重癥型HTG-AP患者實(shí)施組合式血液凈化。12.1 血液凈化的治療時(shí)機(jī)建議入院后僅采用無(wú)創(chuàng)治療措施但2448h后血清TG水平仍11.3mmol/L或降幅未達(dá)到50%的HTG-AP患者采用血液凈化治療。12.2 血液凈化的治療模式目前國(guó)內(nèi)外用以降低血清TG水平的血液凈化治療模式主要為血液濾過、血液灌流和血漿置換。13 HTG-AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法及脂肪乳應(yīng)用方案推薦意見18 HTG-AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），建議采用標(biāo)準(zhǔn)化配方，從“滋養(yǎng)型喂養(yǎng)”過渡至營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量。推薦意見19 若對(duì)EN耐受性差或?qū)嵤?EN支持1周后仍不能達(dá)到營(yíng)

9、養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%，則應(yīng)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。13.1 EN支持時(shí)機(jī) 建議于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的24h 內(nèi)放置腸道營(yíng)養(yǎng)管以啟動(dòng)EN。13.2 EN支持方案13.3 EN支持途徑13.4 EN耐受性評(píng)估推薦意見20 發(fā)病72h后腹痛已緩解且血清TG水平5.65mmol/L的HTG-AP患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用短、中鏈脂肪乳，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清TG水平。14 HTG-AP的抗感染治療策略？推薦意見21 不推薦對(duì)HTG-AP患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。推薦意見22 檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原有助于判斷HTG-AP患者胰腺或胰周組織感染并指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物。推薦意見23 對(duì)于高度可疑或證實(shí)為HTG-

10、AP合并感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋需氧菌、厭氧菌以及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療。推薦意見24 使用抗菌藥物前應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療。HTG-AP 的抗感染策略： 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋需氧菌、厭氧菌及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌； 推薦抗菌藥物：碳青霉烯類、青霉素類+內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類。15 如何進(jìn)行HTG-AP患者的疼痛管理？推薦意見25 HTG-AP患者入院24h內(nèi)應(yīng)接受合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但禁用丙泊酚。推薦意見26 HTG-AP患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理過程中應(yīng)進(jìn)行疼痛及精神評(píng)估。16 如何進(jìn)行HTG-AP患者的血糖

11、管理？推薦意見27 建議應(yīng)用胰島素控制HTG-AP患者的血糖。推薦意見28 對(duì)于HTG-AP患者，總體血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下，控制目標(biāo)為6.18.3mmol/L。17 HTG-AP 治療中還需注意哪些事項(xiàng)？推薦意見29 對(duì)于HTG-AP患者的治療，除以上幾個(gè)方面外還應(yīng)注重液體復(fù)蘇、減少胰液分泌、改善胰腺微循環(huán)等其他常規(guī)治療措施，同時(shí)重視并發(fā)癥的治療以及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，并可結(jié)合中醫(yī)治療。17.1 常規(guī)治療應(yīng)盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向策略，綜合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、超聲評(píng)估情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，于發(fā)病72h 內(nèi)應(yīng)用等滲晶體液（如乳酸林格氏液等）復(fù)蘇。采取禁食、胃腸減壓等措施及使用

12、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、生長(zhǎng)抑素及其類似物等以減少胰液分泌。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低胰腺外分泌水平，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合 PPI 保護(hù)腸黏膜、降低腹內(nèi)壓，應(yīng)用烏司他丁等蛋白酶抑制劑抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等釋放及其活性以穩(wěn)定溶酶體膜并改善炎性反應(yīng)失衡情況，從而改善胰腺微循環(huán)。17.2 并發(fā)癥的治療針對(duì)急性胃腸損傷（AGI）、腹腔內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隔室綜合征（ACS）、急性呼吸窘迫綜合征（acute ARDS）、急性腎損傷、積液和壞死、消化道瘺、術(shù)后腹腔大出血、靜脈血栓栓塞癥（VTE）并發(fā)癥，可參考AP以及相應(yīng)疾病的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。17.3 中醫(yī)治療17.4 手術(shù)治療分為微創(chuàng)與開腹手術(shù)兩大類，其中開腹手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和患者病死率較高。HTG-AP患者出現(xiàn)ACS、胰腺壞死