口腔口咽腫瘤切除術(shù)后較大缺損修復的研究

1、口腔口咽腫瘤切除術(shù)后較大缺損修復的研究                 【摘要】 目的 總結(jié)口腔口咽腫瘤切除后較大缺損的修復方法，討論影響組織瓣相關(guān)并發(fā)癥的因素。方法 回顧性分析2004年12月2006年4月我院頭頸外科收治的部分口腔口咽腫瘤患者64例，腫瘤切除后出現(xiàn)較大缺損，使用組織瓣66塊進行修復，其中帶蒂組織瓣39塊，游離組織瓣27塊。結(jié)果 27例游離組織瓣中，2例前臂皮瓣壞死，成功率92.6%；39例帶蒂組織瓣中，4例胸大肌肌皮

2、瓣出現(xiàn)部分壞死。成功率90%。64例患者中，除1例死亡外，全部恢復經(jīng)口進食。帶蒂或游離組織瓣的選擇及術(shù)前放療與否不影響組織瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 對口腔口咽部腫瘤切除后的較大缺損，應(yīng)視缺損的范圍、大小及患者的一般情況、術(shù)前放療、頸部手術(shù)史等綜合考慮，選擇最合適的組織瓣進行修復。如果出現(xiàn)皮瓣相關(guān)并發(fā)癥，尤其對術(shù)前放療者應(yīng)積極處理?！娟P(guān)鍵詞】 口腔；口咽；腫瘤；修復；皮瓣；并發(fā)癥Reconstruction for large defect after ablation of tumor in oral cavity or oral pharynx【Abstract】 Objective To

3、review the reconstruction for large defect after ablation of tumor in oral cavity or oral pharynx，and analyse the factors which effect the flaprelated complications.Methods From December 2004 to April 2006，64 patients with cancers in oral cavity or oral pharynx were treated in our surgery department

4、.After ablation of tumors，66 flaps were used to reconstruct the defect，which included 39 pedicled and 27 free flaps.Results 2 free radial forearm flaps occurred failure，and success rate in free flaps was 92.6%.4 pectoralis major pedicled flaps occurred partial failure，and success rate in pedicled fl

5、aps was 90%.Of the 64 patients，one died from carotid artery bleeding after flap failure，which got radiotherapy before surgery，and all the others recovered oral diet.Statistic analysis suggested that the choice of pedicled or free flaps and preoperative radiotherapy had no certain relations with the

6、occurrence of flaprelated complications.Conclusion For large defects after ablation of tumors in oral cavity or oral pharynx，reconstruction with suitable flaps should be used.The choice of pedicled or free flap depended on the size and the extension of defect，history of surgery in neck or preoperati

7、ve radiotherapy，and general status of the patient.After indications of flap failure occurred，emergent management should be done to salvage the flap，especially for those who got preoperative radiotherapy.【Key words】 oral cavity；oral pharynx；tumor；reconstruction；flap；complications口腔及口咽部腫瘤尤其惡性腫瘤切除術(shù)后，常出

8、現(xiàn)包括黏膜、皮膚、骨及軟組織的缺損。對這些缺損的修復，根據(jù)腫瘤切除的范圍及病人的狀況，包括術(shù)前的其他治療，如放療、術(shù)后復發(fā)等，可以選用不同的方法。對于較大的缺損，往往需用皮瓣、肌皮瓣或骨皮瓣等進行修復。現(xiàn)將我科以各種不同的方法修復口腔口咽腫瘤切除后較大缺損的病例總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2004年12月2006年4月我院頭頸外科收治的部分口腔口咽腫瘤患者64例，術(shù)中切除原發(fā)灶腫瘤后均使用帶蒂或游離組織瓣修復。男45例，女19例，2978歲，平均56.8歲，病程576個月（平均24.5個月）。腫瘤原發(fā)灶分布情況及病理結(jié)果見表1。64例中首診未接受過治療19例，放療后13例，放療劑

9、量4070Gy，外院或我院手術(shù)后復發(fā)或殘留16例，術(shù)后放療后16例。放療劑量3585Gy。1.2 治療方法 對所有患者除切除原發(fā)灶腫瘤外，根據(jù)腫瘤的不同病理及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對頸部淋巴結(jié)行不同的處理，如果病理為肉瘤或軟組織腫瘤，頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可不清掃淋巴結(jié)；對鱗癌患者，如已行規(guī)范頸清掃且無頸部復發(fā)征象，可不行清掃，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或上次手術(shù)清掃范圍不夠，則補行頸清掃。本組40例行一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，24例未行頸清掃。原發(fā)灶腫瘤切除原則：沿腫瘤外2cm左右切除，保持足夠的安全界，如不能保持足夠的安全界，則盡量術(shù)中行腫瘤切緣組織的快速冰凍病理，以保證切緣無腫瘤殘留。如下頜骨或上頜骨受侵或可

10、疑受侵，可切除一側(cè)或區(qū)段/部分下頜骨或上頜骨（共35例）。缺損的范圍包括：口腔/口咽黏膜缺損（56例），骨組織缺損（35例），皮膚（面部或頸部）缺損（4例）。根據(jù)缺損及病人的不同情況選擇不同的組織瓣進行修復。共66塊組織瓣，包括27塊游離組織瓣和39塊帶蒂組織瓣。具體方法見表2。1.3 統(tǒng)計學方法 觀察各種方法修復后的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥情況及患者的進食情況等。應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，取P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。使用2檢驗，分析術(shù)前放療及組織瓣的選擇（游離或帶蒂組織瓣）對術(shù)后出現(xiàn)皮瓣并發(fā)癥的影響。2 結(jié)果2.1 組織瓣修復成功率及皮瓣相關(guān)并發(fā)癥 本組共使用66塊組織瓣修復口

11、腔口咽腫瘤切除術(shù)后缺損，帶蒂組織瓣（39塊），包括頦下島狀瓣11例，胸大肌肌皮瓣26塊，帶蒂背闊肌瓣2塊；游離組織瓣（27塊）包括游離前臂皮瓣7塊，游離股前外側(cè)皮瓣1塊，游離腓骨皮瓣18塊，游離腹壁下動脈穿支皮瓣1塊。術(shù)后2例游離前臂皮瓣壞死，游離組織瓣成功率92.6%，其中1例未放療患者經(jīng)過1個月?lián)Q藥，傷口完全愈合出院，另1例術(shù)前放療60Gy患者皮瓣壞死后頸總動脈暴露壞死，2個月后大出血死亡。4塊胸大肌肌皮瓣出現(xiàn)遠端部分壞死，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)出院。此4例患者均接受過術(shù)前放療（見表35）。注：與游離組織瓣比較，2=0.157，*P=0.525，差異無顯著性注：與未前未放療比較，2=4.158，*P

12、=0.054，差異無顯著性表4、表5的2檢驗結(jié)果表明，組織瓣的類型（帶蒂或游離組織瓣）及是否術(shù)前放療對術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)差異均無顯著性。但術(shù)前放療接近顯著性影響。2.2 治療結(jié)果 所有患者除1例術(shù)后2個月死亡外，均恢復經(jīng)口進食，如患者腫瘤切除及修復僅限于口腔，術(shù)后1014天能較快恢復進食，無明顯誤咽及嗆咳；如患者腫瘤切除范圍包括較多的口咽部組織，術(shù)后剛開始進食時誤咽及嗆咳較明顯，但經(jīng)過1周2個月的鍛煉后，均能克服上述癥狀。3 討論口腔口咽部腫瘤切除原發(fā)灶后都會出現(xiàn)不同范圍的缺損，包括黏膜組織的缺損、皮膚缺損等；有些腫瘤因為臨近或侵及上下頜骨，需同時切除部分上下頜骨，因此出現(xiàn)不等范圍的骨缺

13、損。根據(jù)缺損的組織類型、范圍需要選擇合適的組織瓣修復，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，重建骨的連續(xù)性，充填手術(shù)空腔，以盡量恢復患者 除對極表淺小區(qū)域的黏膜缺損外，最好不采用游離皮片移植術(shù)。對于單純的頰黏膜缺損也可應(yīng)用頰脂體修復且無須植皮，23周后即可上皮化，一般5cm以下的缺損可使用頰脂體修復1。近20年來，用血管吻合游離皮瓣移植法整復頰黏膜缺損者亦日漸增多，其中以前臂皮瓣應(yīng)用最廣，因其質(zhì)地、厚度均比較接近口腔黏膜；且無面部繼發(fā)畸形之弊2。亦有用游離股前外側(cè)皮瓣3、游離結(jié)腸修復黏膜缺損的報道4。近10年來，頦下島狀瓣得到了比較多的應(yīng)用5。如果手術(shù)指證選擇得當，可以就近取    &#

14、160; 材，操作方便，且對面頸部的外形影響不大。而對頰部全層洞穿性缺損的，整復時要考慮雙層同時整復(黏膜及皮膚)?？蓱?yīng)用吻合血管的血管化皮瓣，如游離前臂皮瓣或帶蒂組織瓣，如胸大肌肌皮瓣瓦合修復6。也可使用股前外側(cè)雙葉皮瓣等進行修復。對于大面積缺損，特別是皮下組織或甚至伴有骨組織的缺損時，也可以選擇復合組織瓣移植，或各種組織瓣同時瓦合應(yīng)用。如用兩個游離組織瓣同時移植(前臂皮瓣加胸大肌皮瓣，或背闊肌皮瓣復合肩胛皮瓣)，可獲成功7，8。對于合并下頜骨缺損，可用帶肋骨的胸大肌肌皮瓣、游離髂骨肌皮瓣及游離腓骨肌皮瓣9修復。能夠恢復下頜骨的連續(xù)性和較好的外形，后期可用種植修復體修復牙列缺損，有利于提高患

15、者的生活質(zhì)量10。對修復組織瓣的選擇，應(yīng)綜合多方面的因素，慎重進行。在可能的情況下，多選擇游離組織瓣修復，如游離前臂皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、游離腓骨皮瓣等。如果頦下、頜下淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象，可以有選擇地使用頦下島狀瓣，在制取皮瓣時應(yīng)將頜下淋巴結(jié)及部分頜下腺摘除，以減少皮瓣周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。對已接受過手術(shù)，尤其是根治性頸清掃者，受區(qū)血管情況很差，甚至難以找到可供吻合的血管者，游離組織瓣的選擇需要慎重。因為受區(qū)血管情況不好，可能造成吻合口的問題，如血管危象等，降低了成功率。對這些患者，有時只能選擇帶蒂組織瓣，如胸大肌、背闊肌、下斜方肌肌皮瓣等。文獻報道，術(shù)前放療影響游離組織瓣的成功率。放療劑

16、量越高，放療結(jié)束和手術(shù)的間隔時間越短，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越高，皮瓣的成功率越低11。本組病例術(shù)前放療對術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥已接近明顯影響。因此術(shù)前放療后尤其對接受高劑量放療的患者選擇游離瓣修復時要慎重，要結(jié)合病人的一般情況及腫瘤情況權(quán)衡利弊后決定。即使使用游離瓣修復，也應(yīng)當盡量延長手術(shù)與放療結(jié)束的時間間隔。對出現(xiàn)組織瓣相關(guān)并發(fā)癥后的處理很重要，應(yīng)盡早積極處理，必要時手術(shù)探查，搶救血管危象，尤其對術(shù)前放療的患者12。因為術(shù)前放療的患者再生愈合抗感染能力明顯下降，如出現(xiàn)游離組織瓣的壞死，往往是全部瓣壞死，任其發(fā)展，可能要累及頸部大血管，使頸總動脈、頸內(nèi)動脈等壞死后大出血，嚴重者導致死亡。本組1例游離前臂皮瓣壞死后引起患者頸總動脈大出血死亡。對術(shù)前放療患者，如出現(xiàn)皮瓣并發(fā)癥，應(yīng)積極搶救，如皮瓣仍不能存活，應(yīng)果斷將其切除，使用別的組織瓣再次修復。注意對頸部大血管的保護。而對未接受放療的患者，必要時可以觀察，將壞死或部分壞死的組織瓣清除，輔以換藥。如果患者一般情況較好，可以在較快的時間內(nèi)（12個月）傷口愈合。當然積極處理能加快愈合過程 ( 口腔口咽腫瘤切除術(shù)后較大缺損修復的研究(4