抗心律失常之選胺碘酮臨床實(shí)際應(yīng)用

1、抗心律失常之選胺碘酮臨床實(shí)際應(yīng)用暈厥后心電圖：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，頻率250次/分診斷與治療診斷與治療心源性暈厥心源性暈厥 室性心動(dòng)過(guò)速（室顫？）室性心動(dòng)過(guò)速（室顫？）治療治療 藥物：藥物：ACEI(貝那普利貝那普利2.5mg,QD) 美托洛爾美托洛爾23.75mg,QD) ICD： ICD（）（）電擊后隨訪電擊后隨訪（）（） 8個(gè)個(gè)ATP放電放電隨訪調(diào)藥隨訪調(diào)藥ACEI 貝那普利貝那普利10mg QD美托洛爾美托洛爾 47.5mg, QD（周五）（周五） FVT(ATP治療成功治療成功) VF(HR300)：放電放電建議 回家，加量服藥下午上班 要求住院2012.12.6-7(周五住院周五

2、住院)CD 30JVT 發(fā)生頻繁發(fā)生頻繁調(diào)整方案調(diào)整方案既往用藥既往用藥 ACEI 10mg,QD 美托洛爾美托洛爾 （減量）（減量） 23.73 mg, QD可達(dá)龍可達(dá)龍150mg+5%GS iV ,10 mins可達(dá)龍可達(dá)龍300mg+5%GS300mL, ivgtt 泵入泵入 前前6h 1mg/min 后后 靜脈維持靜脈維持72h次日上午重疊口服可達(dá)龍次日上午重疊口服可達(dá)龍 200mg ,Tid 10d體會(huì)體會(huì)VT不能不用的治療不能不用的治療-可達(dá)龍可達(dá)龍病情平穩(wěn)病情平穩(wěn) 無(wú)電擊發(fā)生無(wú)電擊發(fā)生Case 2女性，女性，48歲歲心悸氣短，心率快心悸氣短，心率快既往史既往史 PDA術(shù)后術(shù)后 先

3、天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形伴中先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形伴中-重度狹窄，中重度狹窄，中度關(guān)閉不全度關(guān)閉不全 升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張既往檢查既往檢查既往檢查既往檢查UCG入院心電圖入院心電圖AF2：1 HR15011:00心衰指標(biāo)快速判斷心衰指標(biāo)快速判斷BNP430方案方案診斷：器質(zhì)性心臟病，診斷：器質(zhì)性心臟病，AF, CHF低分子肝素低分子肝素0.6ml Ih st可達(dá)龍可達(dá)龍 5mg/kg,1h (300mg+300ml 5%GS) Ivgtt 50mg/h 持續(xù)泵入持續(xù)泵入,共共24h減慢室率減慢室率 - 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律15:2017:25體會(huì)體會(huì)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)胺

4、碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF效果好效果好胺碘酮，不能不知的事胺碘酮，不能不知的事由由Charlier發(fā)現(xiàn)，并于發(fā)現(xiàn)，并于1962年在比利時(shí)的年在比利時(shí)的Ladas實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室合成室合成1968年做為一個(gè)血管擴(kuò)張劑在法國(guó)上市，用于心年做為一個(gè)血管擴(kuò)張劑在法國(guó)上市，用于心絞痛治療絞痛治療70年代阿根廷羅森鮑姆（年代阿根廷羅森鮑姆（Rosenbaum）教授在臨）教授在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其有顯著的抗心律失常作用床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其有顯著的抗心律失常作用在南非，歐美國(guó)家在南非，歐美國(guó)家1985年美國(guó)食品與藥品管理局（年美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)胺碘酮）批準(zhǔn)胺碘酮用于危及生命、反復(fù)發(fā)作的室性心律失常用于危及生命、反復(fù)發(fā)作的室

5、性心律失常胺碘酮指南，你知多少？胺碘酮指南，你知多少？美國(guó)美國(guó) 1999年頒布胺碘酮臨床應(yīng)用指南年頒布胺碘酮臨床應(yīng)用指南 2007年指南進(jìn)行更新年指南進(jìn)行更新中國(guó)中國(guó) 2004年頒布年頒布胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 2008年指南進(jìn)行更新年指南進(jìn)行更新 2013心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)“共識(shí)共識(shí)”除了在列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在除了在列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正確應(yīng)用的方法正文中也多次提到其正確應(yīng)用的方法抗心律失常，電生理作用？抗心律失常，電生理作用？AF-律率治療律率治療 復(fù)律治療復(fù)律治療 室率控制室率控

6、制 維持竇律維持竇律室性心律失常室性心律失常 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫，治療有對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫，治療有效率高達(dá)效率高達(dá)78%。胺碘酮胺碘酮 一藥三用一藥三用 胺碘酮胺碘酮-多重離子通道作用多重離子通道作用對(duì)鉀通道對(duì)鉀通道 鈉通道、鈣通道及對(duì)鈉通道、鈣通道及對(duì)受體作用相對(duì)較弱受體作用相對(duì)較弱梅開(kāi)二度，主導(dǎo)機(jī)制新認(rèn)識(shí)梅開(kāi)二度，主導(dǎo)機(jī)制新認(rèn)識(shí)產(chǎn)生復(fù)極后不應(yīng)期同時(shí)不顯著減慢傳導(dǎo)產(chǎn)生復(fù)極后不應(yīng)期同時(shí)不顯著減慢傳導(dǎo)傳統(tǒng)概念認(rèn)為心肌組織的復(fù)極與不應(yīng)期同步結(jié)束胺碘酮使復(fù)極結(jié)束時(shí)鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織仍處在不應(yīng)期內(nèi)形成復(fù)極結(jié)束后的不應(yīng)期胺碘酮胺碘酮能產(chǎn)生明顯的復(fù)極后不應(yīng)期能產(chǎn)生明

7、顯的復(fù)極后不應(yīng)期藥動(dòng)學(xué)特征藥動(dòng)學(xué)特征l脂溶性，幾乎不溶于水脂溶性，幾乎不溶于水靜脈負(fù)荷時(shí)：會(huì)出現(xiàn)血壓下降，負(fù)性肌力靜脈負(fù)荷時(shí)：會(huì)出現(xiàn)血壓下降，負(fù)性肌力胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似(200mg/碘碘75mg)競(jìng)爭(zhēng)甲狀腺素受體（抗甲狀腺素作用競(jìng)爭(zhēng)甲狀腺素受體（抗甲狀腺素作用):對(duì)心臟的影響有類(lèi)甲減樣作用對(duì)心臟的影響有類(lèi)甲減樣作用抑制抑制T3、T4進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ; 抑制抑制T4轉(zhuǎn)成轉(zhuǎn)成T3; 抑制抑制T3與核受體結(jié)合與核受體結(jié)合肝臟代謝肝毒性！腎功能不全者可用甲狀腺毒性第一年甲減（6%）甲亢（0.9%）劑型不同，作用機(jī)制有別劑型不同，作用機(jī)制有別靜脈靜脈機(jī)制短

8、期、類(lèi)抗心律失常藥物的作用配伍 5%GS原液；不要向輸液中加入任何其他制劑；大靜脈達(dá)峰 1030min負(fù)荷量 l0g用法（每日不超過(guò)2000mg）150mg/10min， 1mgmin靜滴維持6h，后以min 18h維持?？沙掷m(xù)34d （室性）5 mgkg，1h；繼之 50mg/h 靜脈泵入。一般靜脈用藥 24-48 小時(shí)。（Af）口服（長(zhǎng)期）口服（長(zhǎng)期）機(jī)制 類(lèi)藥物的作用，即鉀通道阻滯作用200mg/片，胃腸道吸收緩慢且不完全；與食物同可增加利用達(dá)峰：47h負(fù)荷量 10g服用（非急性期的長(zhǎng)期用藥）600mg，服用710天400mg，服用710天200mg 維持胺碘酮頓服胺碘酮頓服?臨床應(yīng)用較

9、少，相關(guān)資料與經(jīng)驗(yàn)也少臨床應(yīng)用較少，相關(guān)資料與經(jīng)驗(yàn)也少用于陣發(fā)性房顫患者用于陣發(fā)性房顫患者患者需住院，監(jiān)護(hù)下完成患者需住院，監(jiān)護(hù)下完成30mgkg（體重（體重60kg時(shí)頓服胺碘酮?jiǎng)┝繒r(shí)頓服胺碘酮?jiǎng)┝?800mg，9片）片）靜脈過(guò)度到口服靜脈過(guò)度到口服靜脈靜脈 720mg/d 1周min) 720mg/d 1周 720mg/d 2周口服口服 600mg/d 二周,后200mg/d 400mg/d 二周,后200mg/d 200mg/d口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢，兩者交替時(shí)，最好重疊數(shù)天口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢，兩者交替時(shí)，最好重疊數(shù)天藥藥物物作用作用特點(diǎn)特點(diǎn) 適應(yīng)證適應(yīng)證 用藥方法及劑量用藥方法及

10、劑量注意注意事項(xiàng)事項(xiàng)不良不良反應(yīng)反應(yīng)胺碘酮多離子通道阻滯劑(鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競(jìng)爭(zhēng)性a和B阻滯作用) 1室性心律失常(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速，不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速) 2心房顫動(dòng)房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速3心肺復(fù)蘇 負(fù)荷量150 mg，稀釋后10 min靜注，繼之以 I mgmin 靜脈維持輸注，若需要，間隔1015 min可重復(fù)負(fù)荷量150 mg，稀釋后緩慢靜注，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況，酌情調(diào)整，24 h最大靜脈用量不超過(guò)2.2g亦可如下用法：負(fù)荷量5 mgkg，0.5一1 h靜脈輸注，繼之50 mgh靜脈輸注 300 mg或5mgkg稀釋后快速靜注。靜注

11、胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150 mg或2.5mgkg稀釋后快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈輸注胺碘酮。如果循環(huán)恢復(fù)，為預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，可以按照上述治療室性心律失常的方法給予1 不能用于QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室件心動(dòng)過(guò)速 2 血鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)易出現(xiàn)促心律失常作用1 低血壓2 心動(dòng)過(guò)緩3 靜脈炎4 肝功能損害室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦首選首選腺苷腺苷 地爾硫卓地爾硫卓在上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭在上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟

12、病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物。物。心房顫動(dòng)和撲動(dòng)心房顫動(dòng)和撲動(dòng)心室率控制心室率控制對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給胺碘酮對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給胺碘酮合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征，控制心室率首選靜脈胺碘酮或合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征，控制心室率首選靜脈胺碘酮或B受體阻滯受體阻滯劑劑電復(fù)律電復(fù)律推薦復(fù)律前給予胺碘酮推薦復(fù)律前給予胺碘酮藥物復(fù)律藥物復(fù)律有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可口服胺碘酮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可口服胺碘酮(

13、200 mg，每日，每日3次次)，直至累積劑量已達(dá)，直至累積劑量已達(dá)10 g預(yù)激合并心房顫動(dòng)預(yù)激合并心房顫動(dòng)可用胺碘酮或普羅帕酮，藥物效果不好時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律可用胺碘酮或普羅帕酮，藥物效果不好時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律禁用洋地黃、禁用洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(BCD)室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速。 血不穩(wěn)定者立即同步直流電復(fù)律。血不穩(wěn)定者立即同步直流電復(fù)律。 抗心律失常藥物：首選胺碘酮抗心律失常藥物：首選胺碘酮心室顫動(dòng)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 在在CPR和電復(fù)律和電復(fù)律

14、建立靜脈通道，考慮藥物治療。建立靜脈通道，考慮藥物治療。CPR、電復(fù)律和、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律。次電復(fù)律。 在無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。在無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。靜注胺碘酮適應(yīng)癥靜注胺碘酮適應(yīng)癥?室顫和無(wú)脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于室顫和無(wú)脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于改善電擊除顫的效果；改善電擊除顫的效果；不伴有不伴有QT間期延長(zhǎng)的寬間期延長(zhǎng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速(包括單形性室速和多包括單形性室速和多形性室速形性室速)；適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功

15、適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常；能不全的心律失常；可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制 在房顫治療中，房顫指南對(duì)靜脈用胺碘酮做了明確定位在房顫治療中，房顫指南對(duì)靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對(duì)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮及建議：對(duì)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律靜脈用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律口服胺碘酮適應(yīng)癥口服胺碘酮適應(yīng)癥房顫復(fù)律及維持竇性心律，但不能作為室率控制的首選。房顫復(fù)律及維持竇性心律，但不能作為室率控制的首選。對(duì)于長(zhǎng)期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺對(duì)于長(zhǎng)期維持竇性心律的藥物選擇：心

16、衰患者首選口服胺碘酮長(zhǎng)期維持竇性心律；碘酮長(zhǎng)期維持竇性心律；對(duì)于伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊撸湫穆墒С；?qū)τ诎槠髻|(zhì)性心臟病的室性心律失常患者，其心律失?；蚧A(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度還不足以置入基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度還不足以置入ICD，為了控制心律失，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮；常，可以考慮使用口服胺碘酮；惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防優(yōu)選惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防優(yōu)選ICD，無(wú)法使用，無(wú)法使用ICD的患者，的患者，考慮口服胺碘酮；考慮口服胺碘酮；對(duì)于植入了對(duì)于植入了ICD、應(yīng)用了、應(yīng)用了受體阻滯劑，但心律失常仍反復(fù)受體阻滯劑，但心律失常仍反復(fù)發(fā)作的患者，由于發(fā)作的患者，由于ICD對(duì)心律失常沒(méi)有預(yù)防

17、作用，為了減對(duì)心律失常沒(méi)有預(yù)防作用，為了減少少I(mǎi)CD的放電，考慮使用口服胺碘酮。的放電，考慮使用口服胺碘酮。特殊時(shí)期，用藥謹(jǐn)慎特殊時(shí)期，用藥謹(jǐn)慎兒童患者兒童患者 胺碘酮在兒童患者中用藥的安全性有效性尚未建立，因胺碘酮在兒童患者中用藥的安全性有效性尚未建立，因此不推薦兒童用藥。（藥監(jiān)局：含苯甲醇注射液禁用于此不推薦兒童用藥。（藥監(jiān)局：含苯甲醇注射液禁用于兒童肌肉注射）兒童肌肉注射）妊娠患者妊娠患者 可有限性通過(guò)胎盤(pán)屏障可有限性通過(guò)胎盤(pán)屏障-相對(duì)禁忌相對(duì)禁忌哺乳期患者哺乳期患者 胺碘酮可通過(guò)乳汁排泌胺碘酮可通過(guò)乳汁排泌-相對(duì)禁忌相對(duì)禁忌急性期不良反應(yīng)急性期不良反應(yīng)肝損害肝損害靜脈炎靜脈炎 （濃度（

18、濃度2mgml，臨床通常，臨床通常 1mgml ）低血壓低血壓緩慢性心律失常緩慢性心律失常慢性期不良反應(yīng)慢性期不良反應(yīng)甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常在在3個(gè)月之內(nèi)，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能個(gè)月之內(nèi)，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能服藥前檢查，服藥三個(gè)月后再次檢查服藥前檢查，服藥三個(gè)月后再次檢查肝損害肝損害當(dāng)肝臟酶學(xué)高出當(dāng)肝臟酶學(xué)高出2倍以上時(shí)，應(yīng)考慮，立即停藥倍以上時(shí)，應(yīng)考慮，立即停藥肺毒性肺毒性表現(xiàn)表現(xiàn) 咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等機(jī)制機(jī)制 胺碘酮引起磷脂沉著或免疫介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸胺碘酮引起磷脂沉著或免疫介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸潤(rùn)和肺纖維化潤(rùn)和肺纖維化CO彌散度可用于肺功能的監(jiān)測(cè)，彌散度可用于肺功能的監(jiān)測(cè)，CO降低降低15提示肺間質(zhì)病變提示肺間質(zhì)病變心臟心臟胺碘